默克廣東外科會課件整理

1背景流行病學：甲狀腺結節(jié)是一種常見的臨床問題觸診：患病率女性5%，男性1%

超聲：患病率19%-67%

其中甲狀腺癌占5%-10%甲狀腺癌年發(fā)生率在增加分化型甲狀腺癌：占甲狀腺癌的90%分化型甲狀腺癌增加為主2甲狀腺癌分類

一、分化型甲狀腺癌

1、乳頭狀甲狀腺癌（PTC）

2、濾泡型甲狀腺癌（FTC）

3、鱗狀細胞甲狀腺癌二、未分化型甲狀腺癌

1、梭型細胞型

2、大細胞型

3、小細胞型三、甲狀腺髓樣癌3甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer

美國甲狀腺學會指南工作小組制定2006年公布

TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce

4遼寧省甲狀腺癌診治現(xiàn)狀的抽樣調查

手術后隨訪部分5研究對象2000年1月至2006年12月,甲狀腺癌患者手術治療702例中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院沈陽陸軍總院沈陽市中心醫(yī)院瓦房店市中心醫(yī)院6研究方法通過病案查詢術前檢查術前診斷手術方式病理結果住院醫(yī)囑出院小結通過電話回訪方式術后隨訪治療和生存期限7ATA指南分化型甲狀腺癌的手術方式甲狀腺單葉切除甲狀腺近全切除甲狀腺全切腫物直徑大于4cm且活檢結果不典型或可疑乳頭狀癌或有甲狀腺癌家族史或有放射線暴露史或雙側結節(jié)者：推薦行甲狀腺全切—推薦25，AATA指南：輔助性化療有作用嗎？經濟原因5mU/L，持續(xù)5-10年次全切除術：保留病變側后部甲狀腺組織(>1g)調查：出院醫(yī)囑(n=744)除局部姑息治療之外，很少使用放療10人全切，1人近全切，4人單葉+峽部+對葉（大）部分切除，1人單葉+峽部切，1人（雙葉癌）殘留一葉少量腺體分化型甲狀腺癌增加為主甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesand調查結果與指南比較的啟示缺乏評估腫瘤狀況的資料10人全切，1人近全切，4人單葉+峽部+對葉（大）部分切除，1人單葉+峽部切，1人（雙葉癌）殘留一葉少量腺體活檢結果為惡性病變，但腫瘤小、屬低?；颊?、腫瘤為孤立，甲狀腺內乳頭狀癌、無頸部淋巴結轉移者：推薦行甲狀腺單葉切除—推薦26，A一、分化型甲狀腺癌ATA指南：輔助性放療有作用嗎？ATA指南分化型甲狀腺癌的手術方式腫物直徑大于4cm且活檢結果不典型或可疑乳頭狀癌或有甲狀腺癌家族史或有放射線暴露史或雙側結節(jié)者：推薦行甲狀腺全切—推薦25，A有些研究報道顯示放療提高了生存率。有3例有明確的醫(yī)囑表明應該將TSH水平控制在正常低值8手術方式近全甲狀腺切除術：切除大部分可見的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經進入環(huán)甲肌部位周圍的組織(約1g)甲狀腺全切術：切除所有可見的甲狀腺組織。次全切除術：保留病變側后部甲狀腺組織(>1g)9分化型甲狀腺癌適當?shù)氖中g方式是什么？活檢為可疑癌變或分化型癌：適合的手術方式有三種：甲狀腺單葉切除、甲狀腺近全切除和甲狀腺全切。甲狀腺次全切除不適合?；顧z結果為不能診斷的單個實性結節(jié)：推薦行甲狀腺單葉切除—推薦24，C腫物直徑大于4cm且活檢結果不典型或可疑乳頭狀癌或有甲狀腺癌家族史或有放射線暴露史或雙側結節(jié)者：推薦行甲狀腺全切—推薦25，AATA指南10活檢結果為惡性病變，且原發(fā)灶直徑大于1-1.5cm或腫瘤對側存有結節(jié)或有局部或遠處轉移或有頭頸部放射線照射史或一級親屬中有甲狀腺癌史或年齡大于45歲：應行甲狀腺全切或近全切—推薦26，A活檢結果為惡性病變，但腫瘤小、屬低?；颊?、腫瘤為孤立，甲狀腺內乳頭狀癌、無頸部淋巴結轉移者：推薦行甲狀腺單葉切除—推薦26，AATA指南11甲狀腺全部切除甲狀腺單葉切除后病理診斷為惡性病變時，除腫瘤小于1cm、局限甲狀腺、無頸部淋巴結轉移者的低?；颊咄?，推薦都行甲狀腺全切—推薦29,B

不推薦使用放射碘去除法代替甲狀腺全部切除—推薦30，BATA指南12調查結果：初次手術方式（n=544）13初次手術情況（n=544）僅占手術總例數(shù)的17%甲狀腺全切術近全切術14調查者認為僅僅17%為全切或近全切除去姑息手術21位不規(guī)范術式占比例為78.86%15調查局限性缺乏評估腫瘤狀況的資料難于準確評估手術方式16手術后隨診和治療血清Tg測定診斷性全身掃描頸部超聲檢查TSH抑制療法輔助性放療?輔助性化療?17分化型甲狀腺癌隨診中血清Tg測定作用？監(jiān)測甲狀腺癌殘留和復發(fā)具有高度的特異性和敏感性特別是在甲狀腺切除和放射碘去除甲狀腺后停用甲狀腺素或用重組TSH刺激后敏感性最高18血清Tg測定時間？甲狀腺全切或近全切并放射碘去除殘余甲狀腺患者，隨診期間應每6-12月測血清Tg，并應同時測血清TgAb——推薦43，A。沒有做甲狀腺全切或甲狀腺全切術后未行放射碘去除殘余甲狀腺者，隨診期間應定期測血清Tg。當Tg>2ng/ml時，提示腫瘤復發(fā)——推薦44.C。做了放射碘去除殘余甲狀腺、頸部超聲未見異常，6個月時在TSH抑制狀態(tài)下血清Tg測不出的低?；颊?，應在大約12月時，停用甲狀腺素或用重組TSH刺激下，測定Tg。仍為陰性患者，何時需再行刺激狀態(tài)下血清Tg測定尚未確定——推薦45.A。特別是在甲狀腺切除和放射碘去除甲狀腺后10人全切，1人近全切，4人單葉+峽部+對葉（大）部分切除，1人單葉+峽部切，1人（雙葉癌）殘留一葉少量腺體沒有支持分化型甲狀腺癌輔助化療資料僅僅17%為全切或近全切僅有58人正確規(guī)律用藥5mU/L，持續(xù)5-10年甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesand有4人被告知每日三次口服T4制劑遼寧省甲狀腺癌診治現(xiàn)狀的抽樣調查

手術后隨訪部分長期隨診和治療應采用更為積極的策略，嚴密監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，以便采取有效的治療有10例明確書面告知T4制劑需終生服用ATA指南分化型甲狀腺癌的手術方式但不清楚能否減少手術或放射碘后癌腫的復發(fā)。其余的63位從來沒有進行過任何方式的復查隨訪46位主要在內科門診復查外源性高劑量的L-T4抑制內源性TSH分泌停用甲狀腺素或用重組TSH刺激后敏感性最高5mU/L，持續(xù)5-10年經濟原因初次手術情況（n=544）19診斷性全身掃描、超聲和其他影像學技術起何作用？頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸部癌腫轉移敏感性高隨診期間，在6個月和12個月時行頸部超聲檢查，評估甲狀腺床、中部和雙側頸淋巴結的情況，后根據(jù)病人血清Tg水平和復發(fā)的危險性每年復查一次，至少持續(xù)3-5年—推薦48.B。20隨診期間診斷性全身掃描、超聲和其他影像學技術起何作用？診斷性全身掃描

甲狀腺組織沒有或幾乎沒有存留時，診斷性全身掃描最有用。如果放射碘去除殘余甲狀腺后接下來就做診斷性全身掃描的話，敏感性較低。低危患者：放射碘去除殘余甲狀腺、做完首次RxWBC后、TSH刺激下血清Tg陰性且頸部超聲陰性時，隨診期間不需要常規(guī)行診斷性全身掃描——推薦46.A。高?；蛑形；颊撸悍派涞馊コ龤堄嗉谞钕俸?。隨診至6-12個月期間行診斷性全身掃描可能有價值，但應采用低劑量131I或123I進行掃描——推薦47.C。21調查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌132人）化療163人/次（乳頭狀癌116人）使用T4制劑290人/次核醫(yī)學檢查或治療42人/次彩超66人/次甲狀腺功能111人/次建議再手術14人/次綜合治療19人/次沒有任何相關醫(yī)囑171人/次22減少甲狀腺癌復發(fā)的危險原理和機制分化型甲狀腺癌細胞表面表達有功能的TSH受體TSH刺激甲狀腺特異蛋白（Tg、鈉碘轉運體）表達增加，細胞成長率增加。外源性高劑量的L-T4抑制內源性TSH分泌ATA指南：

TSH抑制療法的作用是什么?23Meta分析TSH抑制療法具有預防臨床主要不良事件的作用（RR=0.73,95%0.60-0.88,p<0.05）。24

ATA指南推薦甲狀腺癌高?；颊逿SH抑制到<0.1mU/L低危患者TSH抑制到0.1-0.5mU/L初始TSH抑制治療時

將TSH抑制到多少才合適？25Meta分析顯示甲狀腺激素抑制療法與主要不良臨床事件減少有關，但不清楚L-T4抑制TSH到何種程度最合適對有病灶存留者，無特殊禁忌證時，推薦維持血清TSH<0.1mU/L沒有病灶存瘤的高?；颊?，使TSH抑制到0.1-0.5mU/L，持續(xù)5-10年沒有病灶存留的低?；颊撸瑧筎SH維持在正常范圍低限（0.3-2mU/L）持續(xù)5-10年長期隨診期間,TSH抑制治療將TSH抑制到多少才合適？26低危患者：指初次手術和放射碘去除殘余甲狀腺后，沒有腫瘤局部或遠處轉移；肉眼可見的腫瘤都被切除；腫瘤沒有浸入到局部組織和周圍血管；腫瘤病理類型不屬高細胞癌、島狀癌和柱狀癌等激進類型；首次131I治療后全身掃描時，甲狀腺床外未無131I攝取。長期隨診和治療目的：監(jiān)測腫瘤復發(fā)，不需采用更為激進的方法。27中危患者初次手術時，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤浸入甲狀腺周圍軟組織或腫瘤病理類型屬激進型或腫瘤浸入血管。長期隨診和治療應采用更為積極的策略，嚴密監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，以便采取有效的治療28高?；颊咧赋醮问中g時，肉眼見到腫瘤浸入到周圍組織，腫瘤未能全部切除、或腫瘤有遠處轉移或放射碘去除殘余甲狀腺后行放射碘掃描時在甲狀腺床外部位發(fā)現(xiàn)有131I的攝取存在。長期隨診和治療的目的是治愈或延遲腫瘤相關病癥，降低病死率；或采用防止腫瘤生長的療法，以縮小腫瘤體積。告知服用T4制劑的人群中甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesand近全甲狀腺切除術：切除大部分可見的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經進入環(huán)甲肌部位周圍的組織(約1g)電話回訪病人術后狀況之一210位隨訪病人情況沒有病灶存留的低?；颊撸瑧筎SH維持在正常范圍低限（0.僅僅適用于不能手術者或者手術時見腺外轉移，巨大癌腫，手術或131I治療無效者—推薦41，B分化型甲狀腺癌：占甲狀腺癌的90%2、濾泡型甲狀腺癌（FTC）長期隨診和治療的目的是治愈或延遲腫瘤相關病癥，降低病死率；5mU/L，持續(xù)5-10年活檢結果為惡性病變，但腫瘤小、屬低?；颊?、腫瘤為孤立，甲狀腺內乳頭狀癌、無頸部淋巴結轉移者：推薦行甲狀腺單葉切除—推薦26，A甲狀腺癌高?；颊逿SH抑制到<0.有些研究報道顯示放療提高了生存率。43人是乳頭狀甲狀腺癌甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesand2、大細胞型沒有特殊不適活檢結果為惡性病變，但腫瘤小、屬低?；颊?、腫瘤為孤立，甲狀腺內乳頭狀癌、無頸部淋巴結轉移者：推薦行甲狀腺單葉切除—推薦26，A二、未分化型甲狀腺癌10人全切，1人近全切，4人單葉+峽部+對葉（大）部分切除，1人單葉+峽部切，1人（雙葉癌）殘留一葉少量腺體甲狀腺癌年發(fā)生率在增加發(fā)現(xiàn)頸部癌腫轉移敏感性高甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesand首次131I治療后全身掃描時，甲狀腺床外未無131I攝取。隨診至6-12個月期間行診斷性全身掃描可能有價值，但應采用低劑量131I或123I進行掃描——推薦47.另有9人曾經使用過T4制劑，現(xiàn)在已經自行停藥10人全切，1人近全切，4人單葉+峽部+對葉（大）部分切除，1人單葉+峽部切，1人（雙葉癌）殘留一葉少量腺體具有高度的特異性和敏感性甲狀腺癌高?；颊逿SH抑制到<0.43人是乳頭狀甲狀腺癌遼寧省甲狀腺癌診治現(xiàn)狀的抽樣調查

手術后隨訪部分甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesand停用甲狀腺素或用重組TSH刺激后敏感性最高有3例有明確的醫(yī)囑表明應該將TSH水平控制在正常低值減少甲狀腺癌復發(fā)的危險除局部姑息治療之外，很少使用放療初始TSH抑制治療時

將TSH抑制到多少才合適？二、未分化型甲狀腺癌2、濾泡型甲狀腺癌（FTC）長期隨診和治療應采用更為積極的策略，嚴密監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，以便采取有效的治療有3例有明確的醫(yī)囑表明應該將TSH水平控制在正常低值3、小細胞型29TSH抑制治療副作用亞臨床甲亢缺血性心臟病者心絞痛加重心房纖顫危險性增加絕經婦女骨質疏松危險性增加30調查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌132人）化療163人/次（乳頭狀癌116人）使用T4制劑290人/次核醫(yī)學檢查或治療42人/次彩超66人/次甲狀腺功能111人/次建議再手術14人/次綜合治療19人/次沒有任何相關醫(yī)囑171人/次31告知服用T4制劑的人群中大多數(shù)人使用的T4劑量不足

(糾正甲狀腺功能低下)有3例有明確的醫(yī)囑表明應該將TSH水平控制在正常低值有10例明確書面告知T4制劑需終生服用有4人被告知服用T4制劑后甲狀腺功能可停藥有4人被告知每日二次口服T4制劑有4人被告知每日三次口服T4制劑32電話回訪病人術后狀況對744人進行電話回訪，與其中的273位病人或家屬取得了聯(lián)系210位曾經或仍然在門診隨訪

112位主要在外科門診復查

46位主要在內科門診復查

16位主要在核醫(yī)學門診復查

10位主要在放療，中醫(yī)或其他門診復查其余的63位從來沒有進行過任何方式的復查隨訪33電話回訪病人術后狀況之一

210位隨訪病人情況甲功170人有21人達到TSH抑制治療的目的T4制劑155人僅有58人正確規(guī)律用藥T4制劑★27人★曾經使用，現(xiàn)在已經停用彩超181人Tg15人9人為全切，1人為近全切，5人為單葉+峽部+對葉（大）部分切除MRI4人CT29人34電話回訪病人術后狀況之

63位回訪成功的病人情況從未復查原因

經濟原因本人不知情家屬刻意隱瞞自認為手術后問題已經解決沒有特殊不適醫(yī)生沒有交代隨訪的必要性其中有15人目前正在服用T4制劑，但是只有2人規(guī)律服用另有9人曾經使用過T4制劑，現(xiàn)在已經自行停藥35調查局限性沒有進行患者的危險性分析資料隨訪成功率較低36除局部姑息治療之外，很少使用放療有些研究報道顯示放療提高了生存率。但不清楚能否減少手術或放射碘后癌腫的復發(fā)。僅僅適用于不能手術者或者手術時見腺外轉移，巨大癌腫，手術或131I治療無效者—推薦41，BATA指南：輔助性放療有作用嗎？37沒有支持分化型甲狀腺癌輔助化療資料不推薦分化型甲狀腺癌常規(guī)進行輔助化療—推薦42.FATA指南：輔助性化療有作用嗎？38調查：出院醫(yī)囑(n=744)放療183人/次（乳頭狀癌132人）化療163人/次（乳頭狀癌116人）使用T4制劑290人/次核醫(yī)學檢查或治療42人/次彩超66人/次甲狀腺功能111人/次建議再手術14人/次綜合治療19人/次沒有任何相關醫(yī)囑171人/次39電話回訪病人術后狀況之

210位隨訪病人情況ECT37人131I18人10人全切，1人近全切，4人單葉+峽部+對葉（大）部分切除，1人單葉+峽部切，1人（雙葉癌）殘留一葉少量腺體放療49人43人是乳頭狀甲狀腺癌化療50人43人是乳頭狀甲狀腺癌復發(fā)22人16人手術，6人131I治療周期67人64人36人<半年/次半年-1年/次沒有規(guī)律40生存率15年以上10-15年5-10年3-5年1-3年<1年乳頭狀癌353757139濾泡癌1114髓樣癌3581單純微小癌245未分化癌27病理不詳2233324142調查結果與指南比較的啟示醫(yī)生對術后管理認識還不到位缺乏相應術后管理方法術后醫(yī)囑交待不夠詳盡，科學，準確應該盡快結合中國國情制定甲狀腺結節(jié)及甲狀腺癌治療指南，各科醫(yī)生通力合作提高甲狀腺癌的診治水平，改善病人生活質量43謝謝！監(jiān)測甲狀腺癌殘留和復發(fā)2、濾泡型甲狀腺癌（FTC）美國甲狀腺學會指南工作小組制定2006年公布

TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce初次手術情況（n=544）遼寧省甲狀腺癌診治現(xiàn)狀的抽樣調查

手術后隨訪部分僅僅17%為全切或近全切10人全切，1人近全切，4人單葉+峽部+對葉（大）部分切除，1人單葉+峽部切，1人（雙葉癌）殘留一葉少量腺體DifferentiatedThyroidCancer調查：出院醫(yī)囑(n=744)另有9人曾經使用過T4制劑，現(xiàn)在已經自行停藥發(fā)現(xiàn)頸部癌腫轉移敏感性高近全甲狀腺切除術：切除大部分可見的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經進入環(huán)甲肌部位周圍的組織(約1g)183人/次（乳頭狀癌132人）首次131I治療后全身掃描時，甲狀腺床外未無131I攝取。中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院初次手術情況（n=544）163人/次（乳頭狀癌116人）甲狀腺結節(jié)是一種常見的臨床問題163人/次（乳頭狀癌116人）超聲：患病率19%-67%隨診至6-12個月期間行診斷性全身掃描可能有價值，但應采用低劑量131I或123I進行掃描——推薦47.44甲狀腺癌分類

一、分化型甲狀腺癌

1、乳頭狀甲狀腺癌（PTC）

2、濾泡型甲狀腺癌（FTC）

3、鱗狀細胞甲狀腺癌二、未分化型甲狀腺癌

1、梭型細胞型

2、大細胞型

3、小細胞型三、甲狀腺髓樣癌45甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處理指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer

美國甲狀腺學會指南工作小組制定2006年公布

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46手術方式近全甲狀腺切除術：切除大部分可見的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經進入環(huán)甲肌部位周圍的組織(約1g)甲狀腺全切術：切除所有可見的甲狀腺組織。次全切除術：保留病變側后部甲狀腺組織(>1g)47低?；颊撸褐赋醮问中g和放射碘去除殘余甲狀腺后，沒有腫瘤局部或遠處轉移；肉眼可見的腫瘤都被切除；腫瘤沒有浸入到局部組織和周圍血管；腫瘤病理類型不屬高細胞癌、島狀癌和柱狀癌等激進類型；首次131I治療后全身掃描時，甲狀腺床外未無131I攝取。長期隨診和治療目的：監(jiān)測腫瘤復發(fā)，不需采用更為激進的方法。48高?；颊咧赋醮问中g時，肉