高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略課件

高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂。高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂。高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物治療高尿酸血癥（HUA）診斷標(biāo)準(zhǔn)正常血尿酸濃度（1mg/dl=59.45μmol/L）男性150-350umol／L(2.5-5.83mg/dl)女性100-300umol／L（1.66-5.0mg/dl)高尿酸血癥（正常嘌呤飲食，非同日兩次空腹）男性血尿酸濃度>420umol／L(7.0mg/dl)女性血尿酸濃度>357umol／L(6.0mg/dl)這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。長期以來，我國教學(xué)注重課堂教學(xué)質(zhì)量，而忽視課外作業(yè)的規(guī)范和質(zhì)量。在布置課外作業(yè)時，往往是以量為準(zhǔn)，形式單一，內(nèi)容枯燥無趣，要求高等。學(xué)生對此很不情愿，總是忙于應(yīng)付作業(yè)，因此存在作業(yè)質(zhì)量不高或者學(xué)生之間互相抄襲等問題。所以加強(qiáng)對初中英語課外作業(yè)的設(shè)計是十分必要的。一、作業(yè)內(nèi)容形式多樣，在趣味中學(xué)習(xí)1.作業(yè)內(nèi)容合理有趣教師在布置作業(yè)時，要科學(xué)合理，作業(yè)量要適度且內(nèi)容要有趣。興趣是最好的老師，興趣使學(xué)生產(chǎn)生學(xué)習(xí)的欲望。教師在布置作業(yè)時，要充分調(diào)動學(xué)生的興趣。教師在布置作業(yè)時，不能一味地讓學(xué)生做練習(xí)題，可以讓學(xué)生看電影練口語，聽聽力寫單詞、教父母說英語等。特別是在農(nóng)村地區(qū)，比如教師在講春天時，可以帶學(xué)生出去寫生，通過繪畫把學(xué)生眼中的春天畫下來，并讓學(xué)生用英語描述這幅畫。在發(fā)揮學(xué)生特長的同時，在興趣中學(xué)習(xí)英語，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散思維的能力。2.個人學(xué)習(xí)和合作學(xué)習(xí)結(jié)合教師在布置作業(yè)時，既要培養(yǎng)學(xué)生個人自主學(xué)習(xí)能力，又要加強(qiáng)團(tuán)隊合作。教師要積極地和學(xué)生探討作業(yè)內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，并讓學(xué)生在課外作業(yè)學(xué)習(xí)中有所進(jìn)步，讓學(xué)生學(xué)習(xí)從被動向主動轉(zhuǎn)變。同時，要加強(qiáng)學(xué)生間的合作練習(xí)，讓學(xué)生分成幾個學(xué)習(xí)小組，互補(bǔ)互助，共同進(jìn)步。二、作業(yè)設(shè)計層次化，因人施教每個人的學(xué)習(xí)能力和認(rèn)知能力是不同的，教師要根據(jù)每個學(xué)生的特點進(jìn)行差異化布置。在農(nóng)村地區(qū)，由于教學(xué)資源有限，學(xué)生家庭情況不同，學(xué)生接觸英語的程度不同，教師在布置作業(yè)時要充分考慮這些因素。教師作業(yè)布置可以將難度分為高、中、低三種，對英語學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的學(xué)生布置難度大一點的作業(yè)，主要是拓展知識面，加強(qiáng)對綜合知識的練習(xí)。對學(xué)習(xí)中等的學(xué)生布置中等難度的作業(yè)，在進(jìn)行一定的基礎(chǔ)練習(xí)后進(jìn)行綜合練習(xí)。對學(xué)習(xí)差的學(xué)生來說，主要是加強(qiáng)基礎(chǔ)練習(xí)，先打好基礎(chǔ)，然后慢慢拓展學(xué)習(xí)。總之，讓每個學(xué)生學(xué)有所獲，也從中得到自信，提高學(xué)生學(xué)習(xí)英語的積極性。當(dāng)然，課外作業(yè)布置也要統(tǒng)籌兼顧，在培養(yǎng)學(xué)生個性化學(xué)習(xí)的同時，促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。三、注重實踐，在生活中學(xué)習(xí)英語實踐是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，要把理論與實踐相結(jié)合，讓學(xué)生在生活中學(xué)習(xí)英語。生活是一面鏡子，英語在生活中都有相應(yīng)的運用。首先，讓學(xué)生自發(fā)收集英語單詞。讓學(xué)生觀察生活，把單詞分類，比如說水果類、運動類、餐具類、電器類等，有利于鍛煉學(xué)生的歸納整理能力，同時讓學(xué)生加深對單詞的記憶。其次，適當(dāng)?shù)夭贾谩凹彝ァ弊鳂I(yè)。讓學(xué)生和家長互動，學(xué)生充當(dāng)小老師，教自己父母學(xué)英語，在教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生敢說的能力。最后，可以讓學(xué)生在家看英語電影練習(xí)口語，在課堂上復(fù)習(xí)電影里的臺詞。英語最終是用來說的，要注重實踐，提高學(xué)生的英語綜合素養(yǎng)?？傊?，課外作業(yè)布置要科學(xué)、合理、適度。教師要根據(jù)課堂教學(xué)內(nèi)容，布置適量的作業(yè)，注重質(zhì)大于量，并且作業(yè)內(nèi)容要有難有易，達(dá)到鞏固課堂知識、提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率的目的。由于農(nóng)村教學(xué)相對落后，在英語課堂教學(xué)中有一定的局限性。課外作業(yè)是英語教學(xué)中不可缺少的一個環(huán)節(jié)，對促進(jìn)學(xué)生英語水平的提高、思維的拓展及自主學(xué)習(xí)等有十分重要的作用。因此，要加強(qiáng)對農(nóng)村初中英語課外作業(yè)的設(shè)計，鍛煉學(xué)生英語的讀、寫、聽、說能力，促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。一、前言目前，我國的教育事業(yè)蒸蒸日上，培養(yǎng)出了大量的人才，得到了家長和國家的一致好評，尤其是英語方面的學(xué)習(xí)，但是，在我國一些農(nóng)村的師資條件比較落后，使得初中的學(xué)生對英語的學(xué)習(xí)不是特別感興趣，從而他們的成績就有目共睹了。因此，學(xué)校應(yīng)該為學(xué)生們負(fù)責(zé)，通過學(xué)生和教師的共同努力，將英語的學(xué)習(xí)成績得到一定程度的提高是非常重要的。學(xué)習(xí)好初中階段的英語課程，可以養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，為以后的學(xué)習(xí)生活奠定基礎(chǔ)，同時學(xué)好英語這門課程，可以鍛煉學(xué)生對于新語言的認(rèn)識和興趣?，F(xiàn)在農(nóng)村初中學(xué)生英語成績不理想的原因有很多，為了更好地培養(yǎng)社會上的新型人才，所有人應(yīng)該予以重視并提出有效地解決措施是非常重要的。二、農(nóng)村初中學(xué)生英語成績差的成因分析1.學(xué)生自身的原因。（1）學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度問題。對每一個學(xué)生而言，學(xué)習(xí)態(tài)度的好壞對我們的學(xué)習(xí)是非常重要的，對學(xué)習(xí)成績起著決定性作用。不好的學(xué)習(xí)態(tài)度就會導(dǎo)致失去對英語學(xué)習(xí)的積極性以及不會學(xué)習(xí)英語這門學(xué)科。一開始初中的學(xué)生剛開始學(xué)習(xí)英語是因為英語的學(xué)習(xí)是新的一門課，大部分學(xué)生都比較新鮮，但是隨著學(xué)習(xí)時間的延長，英語的內(nèi)容就越來越多、越來越難，以至于學(xué)生非常的疲憊，對英語的學(xué)習(xí)就沒有了勁頭。同時，英語后進(jìn)生大多數(shù)是有偏科的問題的，他們覺得適合自己有興趣的特點學(xué)習(xí)的，在小學(xué)時候的英語學(xué)習(xí)就不好也沒有認(rèn)識到學(xué)習(xí)英語的重要意義，從而他們就會在課堂上不認(rèn)真學(xué)習(xí)，沒有精神去學(xué)習(xí)英語。（2）沒有有效地學(xué)習(xí)英語方法和習(xí)慣。在英語學(xué)習(xí)中，一些學(xué)生出現(xiàn)無論多么努力的學(xué)習(xí)但是就是考不出好的成績的問題，這樣的問題一直困擾著他們，之所以出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象是因為在他們的學(xué)習(xí)中沒有有效地學(xué)習(xí)方法，只是一味的聽教師講課，自己根本就沒有學(xué)習(xí)方法。例如：英語單詞的記憶問題，英語后進(jìn)生只是拿著課本不停的死記硬背沒有找到竅門，而且他們遇到問題不會主動去問老師或查閱資料，就不懂裝懂敷衍了事了。在英語課堂上的時候，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)就不是很好，不能專心的聽老師講解。應(yīng)該加強(qiáng)這些問題的重視。2.學(xué)習(xí)環(huán)境的影響。（1）學(xué)校的教育目標(biāo)及師資力量不夠。學(xué)生對于英語的學(xué)習(xí)還是來源于學(xué)校教師的教學(xué)和指導(dǎo)。一方面，學(xué)校教師對英語的教學(xué)是比較乏味枯燥的，不能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，而且由于學(xué)生很多，教師不能對每一個學(xué)生都關(guān)注到，這還是需要學(xué)生能夠養(yǎng)成自主的學(xué)習(xí)習(xí)慣，與此同時，教師的獎懲制度很重要，有些教師因為學(xué)生成績不好等多方面的壓力總是批評學(xué)生，從而使得學(xué)生就沒有了自信心。（2）農(nóng)村的落后和家長方面的問題。目前我國農(nóng)村學(xué)校的發(fā)展很達(dá)不到目標(biāo)的，學(xué)校的教師的資質(zhì)不高教學(xué)技術(shù)差的問題很大。而且學(xué)生受到農(nóng)村生活的影響，個性比較懶惰散漫，沒有上進(jìn)心。同時，家長的管教問題也是非常不利于學(xué)習(xí)英語的，農(nóng)村里的學(xué)生家長的知識水平很差，根本就沒有接觸過英語，也不會教導(dǎo)孩子學(xué)習(xí)好英語，對孩子的學(xué)習(xí)提供不到幫助。三、英語后進(jìn)生的轉(zhuǎn)化對策1.與后進(jìn)生的家長進(jìn)行疏導(dǎo)，構(gòu)建良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。家庭環(huán)境的好壞對初中英語教學(xué)有著非常重要的作用，家長對學(xué)生的指導(dǎo)和影響是非常大的，初中的學(xué)生年級比較小更需要教師和家長的關(guān)心和細(xì)心疏導(dǎo)。學(xué)校應(yīng)該對學(xué)生進(jìn)行家庭訪問，在學(xué)生的家中了解學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)和環(huán)境，應(yīng)該告訴家長英語學(xué)習(xí)的重要性，讓家長能夠重視孩子的學(xué)習(xí)，能夠讓學(xué)生在家里很好的完成家庭作業(yè)，為學(xué)生創(chuàng)造很好的學(xué)習(xí)環(huán)境。對一些家庭不好的學(xué)生給予肯定。2.養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)方法和習(xí)慣，增強(qiáng)學(xué)生的自信心。在英語學(xué)習(xí)中，后進(jìn)生一方面可以向英語學(xué)習(xí)優(yōu)秀的學(xué)生學(xué)習(xí)好的方法，可以提前進(jìn)行預(yù)習(xí)要學(xué)的課程找出不懂的問題，然后在課堂上認(rèn)真的和教師學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識以及向老師求教，課下在對學(xué)過的知識進(jìn)行充分的復(fù)習(xí)。同時，通過長期的學(xué)習(xí)找到學(xué)習(xí)英語的竅門，提高學(xué)習(xí)效率?？傊趯W(xué)校的英語教學(xué)中，應(yīng)該做好英語教學(xué)工作，使教學(xué)質(zhì)量得以提高，同時幫助學(xué)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，讓學(xué)生能夠擁有有效地學(xué)習(xí)方法，進(jìn)而能夠自主學(xué)習(xí)英語；教師應(yīng)該幫助學(xué)生端正學(xué)習(xí)態(tài)度，專心認(rèn)真的學(xué)習(xí)好英語這門學(xué)科，為社會培養(yǎng)出高素質(zhì)的人才。痛風(fēng)定義

持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征。HUA和痛風(fēng)的關(guān)系HUA是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因。SUA水平增高，痛風(fēng)的患病率逐漸升高。但是大多數(shù)HUA并不發(fā)展為痛風(fēng)，只有尿酸鹽結(jié)晶在機(jī)體組織中沉積造成損害才出現(xiàn)痛風(fēng)（約5%～12%的高尿酸血癥患者）。少部分急性期患者，SUA水平也可在正常范圍，因此，HUA不能等同于痛風(fēng)。僅依據(jù)SUA水平既不能確定痛風(fēng)的診斷，也不能排除診斷。HUA的危害*MultifariousArticlesHUA是多種心血管危險因素及相關(guān)疾?。ùx綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨立危險因素。對于無癥狀的HUA，也應(yīng)予以積極地分層治療。痛風(fēng)和高尿酸血癥診治指南2007年英國風(fēng)濕學(xué)會(BSR)痛風(fēng)指南2010年中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會《無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識》2010年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會《中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》2011年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)痛風(fēng)和高尿酸血癥診治指南2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)痛風(fēng)治療指南2012年痛風(fēng)和高尿酸血癥的日本診療指南2013年痛風(fēng)診斷與治療的10項多國建議2013年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識》強(qiáng)調(diào)急性期的治療，同時開始關(guān)注緩解期的降尿酸治療強(qiáng)調(diào)急性期的治療重視急性期的治療，同時強(qiáng)調(diào)緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達(dá)標(biāo)和達(dá)標(biāo)的長期性早期指南中期指南近期指南從指南更新看GOUT治療發(fā)展痛風(fēng)治療目的迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作癥狀(急先治其標(biāo))預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)(緩再治其本)；預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能；長期、有效糾正高尿酸血癥，促使已沉積的晶體溶解，并防止新的晶體形成，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)；治療痛風(fēng)伴發(fā)的相關(guān)疾病HUA的治療一般治療積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素痛風(fēng)的治療路徑一般治療1.生活方式指導(dǎo)生活方式改變包括：健康飲食、限制煙酒、堅持運動和控制體重等。改變生活方式同時也有利于對伴發(fā)癥的管理。積極開展患者醫(yī)學(xué)教育，提高患者防病治病的意識，提高治療依從性。薈萃分析顯示飲食治療大約可以降低10%～18%的SUA或使SUA降低70～90μmol/L。1健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝性和心血管危險因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主，建議見表1。2多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。3堅持運動，控制體重：每日中等強(qiáng)度運動30min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。一般治療2.適當(dāng)堿化尿液當(dāng)尿pH6.0以下時，需堿化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。堿化尿液過程中要檢測尿pH。常用藥物：碳酸氫鈉1g，每日三次或枸櫞酸氫鉀鈉。積極治療與SUA升高相關(guān)的危險因素積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。痛風(fēng)/HUA的藥物治療171960年抑制尿酸合成藥物別嘌醇2008年歐洲EMEA批準(zhǔn)：非布司他片上市1967年促尿酸排泄藥物：苯溴馬隆1950年促尿排泄藥物：丙磺舒13世紀(jì)秋水仙堿2009年FDA批準(zhǔn)：非布司他片上市優(yōu)立通上市2013年6月痛風(fēng)的防治靶點示意圖嘌呤核苷酸代謝尿酸黃嘌呤胃腸道排泄過度循環(huán)腎臟排泄尿素尿促尿酸排泄劑：丙磺舒、苯溴馬隆黃嘌呤氧化酶抑制劑：非布司他別嘌呤醇痛風(fēng)結(jié)節(jié)尿酸鹽沉淀炎癥體激活急性痛風(fēng)發(fā)作尿囊素促尿酸分解:尿酸酶抑制刺激炎癥抑制劑：非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、激素、IL-1抑制劑痛風(fēng)的治療路徑急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作必須采取藥物治療，且最好在發(fā)病之初的24h內(nèi)開始急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥（不加）已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥（不減）ACR指南推薦非甾類抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物,3種藥同等推薦，醫(yī)師根據(jù)患者偏好、以前治療反應(yīng)、合并癥綜合考慮急性痛風(fēng)的處理應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度和受累關(guān)節(jié)數(shù)目選用治療方案。對于輕中度發(fā)作，特別是累及1個或幾個小關(guān)節(jié)，或1～2個大關(guān)節(jié)的病例，推薦單藥治療。對重度、多關(guān)節(jié)受累或l～2個大關(guān)節(jié)受累的病例推薦聯(lián)合治療。推薦的聯(lián)合方案有NSAIDs和秋水仙堿，口服糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可以和NSAIDs、秋水仙堿、口服糖皮質(zhì)激素中的任一種藥物相聯(lián)合。考慮到不良反應(yīng)，全身用糖皮質(zhì)激素不與NSAIDs相聯(lián)合。急性痛風(fēng)的處理早期服用足量、足療程：開始使用足量，癥狀緩解后減量，須堅持使用直至急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作完全緩解在傳統(tǒng)NSAID不耐受或有禁忌時，可使用環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑。同時患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應(yīng)酌情減量。NSAID的使用吲哚美辛（消炎痛）：有指南建議一般可用吲哚美辛，開始50mg立即口服，接著每6h服用25～50mg持續(xù)24h，癥狀減輕后逐漸減量至每次25mg，每日2～3次。

【禁忌】活動性潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎及病史者，癲癇，帕金森病及精神病患者，肝腎功能不全者，對本品或?qū)Π⑺酒チ只蚱渌晴摅w抗炎藥過敏者，血管神經(jīng)性水腫或支氣管哮喘者禁用。孕婦、哺乳期婦女禁用。NSAID藥物雙氯芬酸（英太青、扶他林）首次50mg，以后25～50mg，每6～8小時1次?！窘伞繉Ρ酒坊蚱渌晴摅w抗炎藥可引起過敏者禁用。孕婦及哺乳期婦女禁用。有肝、腎功能損害或潰瘍病史者慎用。用藥期間應(yīng)常規(guī)隨訪檢查肝腎功能。布洛芬(芬必得)每日劑量為1.2--3.2mg，分3--4次服用?！窘伞繉Ρ酒坊蚱渌晴摅w抗炎藥過敏者禁用。孕婦及哺乳期婦女禁用。嚴(yán)重肝腎功能不全者或嚴(yán)重心力衰竭者禁用。NSAID藥物塞來昔布膠囊100mg至200mg，每日兩次【禁忌】對本產(chǎn)品中任何成份過敏者。已知對磺胺過敏者。依托考昔片(安康信)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-推薦劑量為120毫克，每日1次。本品120毫克只適用于癥狀急性發(fā)作期，最長使用8天。選擇性COX-2抑制劑的心血管危險性會隨劑量升高和用藥時間延長而增加，所以應(yīng)盡可能減短用藥時間和使用每日最低有效劑量?！窘伞繉ζ淙魏我环N成份過敏；充血性心衰（紐約心臟病學(xué)會[NYHA]心功能分級Ⅱ-Ⅳ）；確診的缺血性心臟病和/或腦血管病（包括近期進(jìn)行過冠狀動脈搭橋術(shù)或血管成形術(shù)的患者）。NSAID藥物發(fā)作后36小時內(nèi)服用。鑒于其不良反應(yīng)明顯，目前更傾向于小劑量治療秋水仙堿劑量開始負(fù)荷劑量1.2mg（1mg）1hr后0.6mg（0.5mg）12小時后0.6mgqd-bid（0.5mgtid）直至癥狀完全緩解。（療程7-10天）秋水仙堿的使用禁忌對骨髓增生低下，腎和肝功能不全者禁用。孕婦及哺乳期婦女禁用。用藥期間應(yīng)定期檢查血象及肝、腎功能秋水仙堿的使用中國指南建議糖皮質(zhì)激素用于不能耐受NSAIDs和秋水仙堿或腎功能不全者。口服潑尼松開始0.5mg/kg用藥5－10天，停藥/用藥2－5天，7－10天內(nèi)逐漸減量，停藥。關(guān)節(jié)內(nèi)注射對累及l(fā)～2個大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素也是一個安全有效的治療方法。注射劑量根據(jù)受累關(guān)節(jié)大小而定。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素也可和NSAIDs、口服糖皮質(zhì)激素或秋水仙堿聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用潑尼松禁忌對本品及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物有過敏史患者禁用。高血壓、血栓癥、胃與十二指腸潰瘍、精神病、電解質(zhì)代謝異常、心肌梗塞、內(nèi)臟手術(shù)、青光眼等患者一般不宜使用，特殊情況下權(quán)衡利弊，注意病情惡化的可能。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用治療糖皮質(zhì)激素秋水仙堿NSAIDs急性發(fā)作的治療選擇NSAIDs無需考慮哪一種更有效-FDA批準(zhǔn)的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他NSAIDs都有效關(guān)鍵是盡快治療，足量藥物和適當(dāng)療程（7-10d）-如大劑量塞來昔布（開始800mg，第1天再加400mg，接下來400mg，每日2次，持續(xù)1周）依托考昔有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)初始一次劑量1.2mg或1.0mg1小時后單次附加0.6mg或0.5mg12小時后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日3次）強(qiáng)調(diào)服藥12小時后，因此時血漿秋水仙堿藥物濃度已顯著下降療程7-10天可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射方法1：口服潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥方法2：開始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內(nèi)逐漸減量并停藥若開始進(jìn)行ULT，須進(jìn)行適當(dāng)抗炎治療，以預(yù)防SUA下降過程中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎再次發(fā)作。預(yù)防發(fā)作首選口服秋水仙堿（0.5mg或0.6mgbid或qd，腎功能損害者酌情減量）或口服小劑量NSAID。對上述藥物存在禁忌或不耐受時，可考慮使用小劑量潑尼松或潑尼松龍（≤10mg/d）。預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作若患者存在痛風(fēng)石、最近有過急性痛風(fēng)發(fā)作、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或無法達(dá)到目標(biāo)SUA濃度時，均應(yīng)予藥物治療，具體用藥時限未達(dá)成一致。無痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后預(yù)防治療3個月有痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后預(yù)防治療6個月其他觀點：不用預(yù)防急性發(fā)作的藥物，讓患者持藥備用，如遇發(fā)作盡早使用。預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作非藥物治療適用于所有患者經(jīng)非藥物治療血尿酸（SUA）仍＞7mg/dl患者，應(yīng)予藥物。血尿酸的目標(biāo)值：對所有的患者，SUA應(yīng)＜6mg/dl；對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀長期不緩解或有痛風(fēng)石的患者，SUA應(yīng)＜5mg/dl。降尿酸治療痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作（≥2次/年）有痛風(fēng)石尿酸性腎石痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有痛風(fēng)的放射性改變無癥狀高尿酸血癥（無并發(fā)癥，＞9；有并發(fā)癥，＞8）（中國日本指南）（治療前移）降尿酸治療的指征原則：小劑量開始，逐漸加量減少誘發(fā)急性痛風(fēng)的可能性，減少毒副反應(yīng)，劑量個體化，強(qiáng)調(diào)SUA達(dá)標(biāo)的重要性時機(jī)：急性發(fā)作平熄至少2周ACR：只要有有效的抗炎治療，可在急性期降尿酸傳統(tǒng)觀點：降尿酸藥物無消炎止痛作用，反而有可能誘發(fā)或加重痛風(fēng)，一般不宜急性期開始，除非嚴(yán)重慢性痛風(fēng)，無緩解期降尿酸治療療程：長期甚至終身使用持續(xù)降尿酸治療比間斷服用者更能有效控制痛風(fēng)發(fā)作，建議在SUA達(dá)標(biāo)后應(yīng)持續(xù)使用，定期監(jiān)測。在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1個月監(jiān)測不良反應(yīng)降尿酸治療降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布索坦促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶降尿酸藥物降尿酸藥物的選擇根據(jù)患者的病情及HUA分型，藥物的適應(yīng)證、禁忌證及其注意事項等進(jìn)行藥物的選擇和應(yīng)用。目前臨床常見藥物包含抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物，其代表藥物分別為別嘌呤醇、非布索坦和苯溴馬隆。2012ACR首選抑制尿酸合成藥物2012ACR指南推薦首選降尿酸藥物—別嘌呤醇、非布司他（A）丙磺舒是至少對一種黃嘌呤氧化酶抑制劑禁忌或不能耐受，才作為一線的促尿酸排泄藥（苯溴馬隆，ACR指南未推薦(美國沒上市)）別嘌呤醇別嘌醇（Allopurinol）具有嘌呤的結(jié)構(gòu)，是黃嘌呤氧化酶（xanthine

oxidase）抑制劑于1966年獲得美國FDA批準(zhǔn)，是過去40多年中最為廣泛使用的降尿酸藥物價格低廉，歷史長，從“源頭”控制尿酸，可用于腎結(jié)石、腎功能不全的患者，在西方長期作為首選藥物用法及用量：小劑量起始．逐漸加量。初始劑量每次50mg，每日2～3次。小劑量起始可以減少早期治療開始時的燒灼感，也可以規(guī)避嚴(yán)重的別嘌呤醇相關(guān)的超敏反應(yīng)。2～3周后增至每日200～400mg，分2-3次服用；嚴(yán)重痛風(fēng)者每日可用至600mg。維持量成人每次100～200mg，每日2～3次。腎功能下降時，如Ccr<60ml／min，應(yīng)減量，推薦劑量為50-100mg／d，Ccr<15ml／min禁用。別嘌呤醇不良反應(yīng)：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測。大約5％患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”。禁忌證：對別嘌呤醇過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。別嘌呤醇別嘌呤醇應(yīng)用中注意事項1.HLA-B*5801是引起Allopurinol過敏反應(yīng)的高風(fēng)險基因(OR=3.94)，漢族人攜帶該基因型頻率高，在使用前最好檢測該基因。2.Ccr<15ml/min時禁用。3.盡量不與氨芐西林,阿莫西林,噻嗪類利尿劑或ACEI合用，以降低過敏風(fēng)險。4.腎功不全者，參照GFR選擇劑量。5.合用硫唑嘌呤者,應(yīng)將硫唑嘌呤減至正常量的1/4,防骨髓抑制。腎小球濾過率（GFRml/min）

維持劑量0100mg/3d10100mg/2d20100mg/天40150mg/天60200mg/天80250mg/天100300mg/天120350mg/天140400mg/天別嘌呤醇不良反應(yīng)信息通報2013年10月21號國家食品藥品管理局發(fā)布了第57期≤藥品不良反應(yīng)信息通報≥，提出了別嘌呤醇引起重癥藥疹的安全問題。2012年1月1日至12月31日，國家藥品不良反應(yīng)檢測中心共收到別嘌呤醇不良反應(yīng)/事件病例報告485例，嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件病例報告140例，累及系統(tǒng)排名前三位的依次為：皮膚及其附件損害、胃腸道損害、全身性損害，三者合計占總例次的81.11%。其中嚴(yán)重皮膚及其附件損害主要表現(xiàn)為重癥藥疹，如：剝脫性皮炎（24例次）、重癥多形紅斑型藥疹（6例次）、中毒性表皮壞死松解癥（1例次）。密切監(jiān)測別嘌呤醇的超敏反應(yīng)

1.主要發(fā)生在最初使用

的幾個月內(nèi)。2.包括:(1)重癥多形紅斑(2)大皰性表皮壞死松解(3)剝脫性皮炎等，最常見的是剝脫性皮炎.(4)在美國發(fā)生率是1：1000.(5)死亡率達(dá)20%~25%已有研究證明別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重超敏反應(yīng)與白細(xì)胞抗原(HLA)-B5801密切相關(guān)白人(僅為2％)朝鮮族CKD3期患者(HLA-B5801等位基因頻率為12％)或者是中國漢族、泰國人(6％～8％)，發(fā)生超敏反應(yīng)的風(fēng)險更大。密切監(jiān)測別嘌呤醇的超敏反應(yīng)密切監(jiān)測別嘌呤醇的超敏反應(yīng)2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）建議：1.亞裔人群在使用別嘌呤醇前，應(yīng)該進(jìn)行HLA-B*5801快速PCR檢測，對于結(jié)果陽性的患者禁止使用。2.建議有條件時在用藥前先進(jìn)行基因檢測3.2008年我國臺灣地區(qū)已經(jīng)對于準(zhǔn)備使用別嘌呤醇的患者實施了該基因的檢測。

2013年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會建議：有條件時，在使用別嘌呤醇前先進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測，對于結(jié)果陽性的患者禁止使用別嘌呤醇。1.ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64:1447-14612.ClinPharmacolTher,2013,93:153-158.SFDA要求別嘌醇新版說明書改版以上是新版說明書在上方最醒目的位置用黑框框出的警示非布司他（非布索坦，febuxostat）對黃嘌呤氧化酶(XO)高度選擇性抑制→不影響其它嘌呤、嘧啶合成和代謝→不良反應(yīng)↓同時抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有強(qiáng)力降低尿酸的作用；小劑量即可發(fā)揮較高活性，相對安全?！鷮p中度腎功能不全者安全有效，無需調(diào)整劑量，且耐受性良好→對于不適合于別嘌呤醇治療的患者療效確切，且安全，耐受性良好非布司他新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑，2009年FDA批準(zhǔn)上市非布司他RCT研究：40mg的降尿酸作用與別嘌醇相同或略優(yōu)，80mg優(yōu)于別嘌醇FACT試驗：非布司他能夠更快地使血尿酸鹽濃度降到357μmol/L以下CONFIRMS試驗：非布司他80mg/d組比別嘌呤醇組能更快地使血尿酸鹽濃度降到357μmol/L以下，包括腎功能不全的患者ChristopherMBurns,RobertLWortmannGouttherapeutics:newdrugsforanolddisease.Lancet2011;377:165–77用法及用量：口服推薦劑量為40mg或80mg，每日1次。推薦非布司他片的起始劑量為40mg．每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg／dl，建議劑量增至80mg，每日1次。輕、中度腎功能不全(Clcr30～89ml／min)的患者無需調(diào)整劑量。不良反應(yīng)：常見藥物不良反應(yīng)(>1／100，<1／10)主要有肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹。禁忌證：禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者非布司他增加尿酸排泄的藥物作用機(jī)制：抑制尿酸鹽在腎小管的主動再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度，可緩解或防止尿酸鹽結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)的損傷，亦可促進(jìn)已形成的尿酸鹽結(jié)晶的溶解。由于90%以上的HUA為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。代表藥物為苯溴馬隆、丙磺舒。

1.是目前國內(nèi)最常用的降尿酸藥物。2.起效時間快。3.達(dá)標(biāo)率高、副作用少。4.偶有胃腸道反應(yīng)，皮疹等，罕見肝功能損害。苯溴馬隆降尿酸治療立加利仙?降尿酸達(dá)標(biāo)率高ClinRheumatol.2007;26:1459-6590例HUA患者進(jìn)行的臨床試驗顯示，血尿酸控制目標(biāo)為300μmol/L時，苯溴馬隆

達(dá)標(biāo)率為91%，別嘌醇僅為25%；

血尿酸控制目標(biāo)為360μmol/L時，苯溴馬隆

達(dá)標(biāo)率為97%，別嘌醇為53%020406080100P＜0.001P＜0.00191%25%97%53%SUA≤5mg/dLSUA≤6mg/dL達(dá)標(biāo)率（%）苯溴馬隆別嘌醇一項針對苯溴馬隆與別嘌醇治療HUA安全性比較的Meta分析表明，苯溴馬隆的不良反應(yīng)發(fā)生率少于別嘌醇，別嘌醇組有3例因嚴(yán)重蕁麻疹和嚴(yán)重嘔吐停藥，2例出現(xiàn)肝酶異常；苯溴馬隆組不良反應(yīng)主要為食欲不振。立加利仙?副作用少，安全性更高ChinJEvid-basedMed2012,12(6):722-726苯溴馬隆可用于輕中度腎功能不全患者入選1061例使用苯溴馬隆的痛風(fēng)及高尿酸血癥患者，觀察苯溴馬隆對腎功能不全患者的降尿酸效果，發(fā)現(xiàn)對eGFR≥30ml/min/1.73m2的患者，苯溴馬隆能很好的控制尿酸達(dá)標(biāo)，并且降尿酸效果與腎功能正常者相同。痛風(fēng)と核酸代謝.2011;35(1):19-30.不同腎功能患者使用苯溴馬隆前后尿酸值的改變苯溴馬隆適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長期使用對腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。對于Ccr>60ml/min的成人無需減量，每日50～100mg。作用：通常情況下服用苯溴馬隆6～8天SUA明顯下降，降SUA強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇，堅持服用可維持體內(nèi)SUA水平達(dá)到目標(biāo)值。長期治療年以上（平均13.5個月）可有效溶解痛風(fēng)石苯溴馬隆用法及用量：成人開始劑量為每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50～100mg。注意事項：治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1500～2000ml），以促進(jìn)尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉，使患者尿液的pH調(diào)節(jié)在6.2～6.9之間。定期測量尿液的酸堿度。苯溴馬隆不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見。罕見肝功能損害，國外報道發(fā)生率為1/17000。禁忌證：對本品中任何成分過敏者。嚴(yán)重腎功能損害者（腎小球濾過率低于20ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。1.治療前2周應(yīng)大量飲水（每日飲水量>1.5升）及堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄，預(yù)防尿路結(jié)石；2.

嚴(yán)重腎結(jié)石患者禁用；3.血肌酐水平>356umol/L或內(nèi)生肌酐清除

率<20ml/min時禁用；4.腎積水、多囊腎、海綿腎等導(dǎo)致尿液排出障礙的疾病禁用；5.嘌呤代謝酶的異常、血液病或體重急劇

下降引起的尿酸大量產(chǎn)生或過度排泄時相對禁忌。苯溴馬隆應(yīng)用中注意事項苯溴馬隆作用部位立加利仙?眾多指南推薦立加利仙用于輕中度腎功能不全患者

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BSR&BHPR臺灣指南2013年內(nèi)分泌中國專家共識2014歐洲多國痛風(fēng)診治指南中國原發(fā)性痛風(fēng)診療指南2004年1月1日至2013年12月31日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)庫中收到苯溴馬隆藥品不良反應(yīng)/事件報告533例，不良反應(yīng)/事件主要為胃腸系統(tǒng)損害、皮膚及其附件損害、全身性損害、肝膽系統(tǒng)損害、泌尿系統(tǒng)損害等。一、嚴(yán)重病例報告情況苯溴馬隆嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件報告23例，占該藥品整體報告的4.31%，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為肝功能異常8例次，肝細(xì)胞損害3例次，腎功能損害3例次等。二、肝損害病例報告情況533例報告中涉及肝損害報告28例（占5.25%），不良反應(yīng)表現(xiàn)主要為肝功能異常14例次、肝細(xì)胞損害9例次，肝酶升高2例次、肝炎2例次、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高2例次、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高1例次、肝區(qū)疼痛1例次。1、用藥人群：28名患者，男性26人，女性2人；平均年齡59.55±14.84歲，45歲以下7例，45-64歲11例，65歲及以上9例，年齡不詳1例。2、用藥情況分析1）用法用量：28例患者均為口服用藥，26例用藥劑量在用藥說明書規(guī)定范圍，50mg/次，1次/日；僅2例為超說明書用藥，分別為100mg/次和150mg/次。2）用藥時間：用藥10天以內(nèi)的14例，11-30天7例，30天以上7例，多數(shù)肝損害病例（75%）報告發(fā)生于用藥1個月之內(nèi)。3）合并用藥：28例肝損害報告中有10例存在合并用藥并用藥物主要涉及秋水仙堿、別嘌醇、洛芬待因、吲哚美辛、潑尼松、甲氨蝶呤、辛伐他汀、阿托伐他汀、來氟米特、甲磺酸倍他司汀、尿毒清顆粒、腎石通顆粒等。在這些并用藥物中，別嘌醇、吲哚美辛、辛伐他汀、阿托伐他汀、來氟米特、尿毒清顆粒、腎石通顆粒亦存在肝損害風(fēng)險。3、肝損害程度根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的肝損害藥品不良反應(yīng)判定評價標(biāo)準(zhǔn)（輕度肝損害：ALT異常伴1×ULN<TB≤5×ULN，病人無癥狀或僅有輕微癥狀；重度肝損害：ALT≥10×ULN，伴5×ULN<TB≤10×ULN，病人出現(xiàn)明顯肝損害癥狀和體征），對28例肝損害病例進(jìn)行了分類，輕度肝損害16例，重度肝損害3例，無法分級的9例，無肝衰竭病例。丙磺舒用法及用量：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物用量，原則上以最小有效量維持。注意事項：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。服用本品時應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分（每日2500ml左右），防止形成腎結(jié)石，必要時同時服用堿化尿液的藥物。定期檢測血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。丙磺舒禁忌證：①對本品及磺胺類藥過敏者。②肝腎功能不全者。③伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者，均不宜使用本品，因可引起急性腎病。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應(yīng)用原來的用量，同時給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。尿酸酶（uricase）尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：①重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉針劑，目前適用于化療引起的高尿酸血癥患者；②聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG-uricase），靜脈注射使用。二者均有快速、強(qiáng)力降低SUA的療效，主要用于重度HUA、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者；③培戈洛酶（Pegloticase），一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，已在美國和歐洲上市，用于降尿酸及減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積，在歐洲獲得治療殘疾的痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者。目前在中國尚未上市。兼有促尿酸排泄的