門靜脈高壓癥診斷與治療課件

復(fù)習(xí)1

個(gè)數(shù)值：正常門靜脈壓力:（13～24cmH2O）,平均1.76kPa（18cmH2O）2大病因：血吸蟲、肝炎3個(gè)病理改變：3大表現(xiàn)

診斷(diagnosis)★病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查

診斷(diagnosis)★★★病史（History）兩點(diǎn)提示

中年男性肝炎病史

診斷(diagnosis)★臨床表現(xiàn)(Clinicpresentation)

脾腫大側(cè)枝循環(huán)開放（Splenomegaly）

（Collateralcirculation）

診斷(diagnosis)★★★臨床表現(xiàn)（Clinicpresentation)腹水（Ascites）

診斷(diagnosis)★

體格檢查（Examination）

陽(yáng)性體征視Inspection腹部膨隆、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張聽

Auscultation靜脈性的血管雜音觸

Palpation脾大叩

Percussion移動(dòng)性濁音、液波振顫

診斷(diagnosis)★實(shí)驗(yàn)室檢查

Bloodtest(血細(xì)胞分析）

Liverfunction（肝功能）觸Palpation脾大[2]腹部外科學(xué)第一版黃潔夫主編2001年6月第1版2001年6月第1版第1次印刷人民衛(wèi)生出版社大量而頑固性腹水診斷(diagnosis)★脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)（4）外科手術(shù)后復(fù)發(fā)出血者1．肝功良好ChildA,B陽(yáng)性體征1．肝功良好ChildA,B脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)37(10):8527脾腫大側(cè)枝循環(huán)開放肝炎后(viralhepatitis)→竇后阻塞→脾腫大聽Auscultation靜脈性的血管雜音530-35＜3076kPa（18cmH2O）影像學(xué)檢查(Radiography)：中年男性最徹底治療門靜脈高壓癥的手Child肝功能分級(jí)

診斷(diagnosis)★★★影像學(xué)檢查(Radiography)：B超(B-ultrasonography)劍突下斜向掃描顯示擴(kuò)張的胃左靜脈縱切面及門靜脈橫切面超聲波檢查脾臟厚度及上下徑明顯增大超聲波檢查腹水：腹腔內(nèi)大量無回聲區(qū)，腸管浮于其中重開的臍靜脈

診斷(diagnosis)★影像學(xué)檢查(Radiography)：食管吞鋇X線檢查

bariummealexaminationofupperalimentarytract正常上消化道鋇餐食管邊緣影像呈蟲蝕狀上消化道鋇餐檢查

診斷(diagnosis)★★★影像學(xué)檢查(Radiography)：纖維胃鏡（fiberopticgastroscope）內(nèi)窺鏡檢查食道靜脈曲張胃底靜脈曲張PHG

診斷(diagnosis)★影像學(xué)檢查(Radiogrophy)：

CT、MRI、血管造影肝右葉下腔靜脈門靜脈腹主動(dòng)脈膈腳脾胃脾門靜脈曲張胃底賁門旁靜脈曲張CT檢查37(10):8527治療(Treatment)出血的治療診斷(diagnosis)★將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)。診斷(diagnosis)★腸管浮于其中國(guó)外5年生存率可達(dá)70%適應(yīng)證：（1）曲張靜脈破裂出血冷希圣、黃筵庭：中華外科雜志1999.第二、外科治療的目的是對(duì)癥處理經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)1、如何診斷門靜脈高壓癥？2、門靜脈高壓癥的外科治療原則是什么？血吸蟲性(schistosomiasis)→竇前阻塞→脾腫大，脾功能亢進(jìn)為主，肝功良好→脾切除即獲得良效。脾腫大側(cè)枝循環(huán)開放基本治療—內(nèi)科治療1．肝功良好ChildA,B斷流術(shù)(門奇斷流術(shù)):治療(Treatment)體格檢查（Examination）

治療(Treatment)

我國(guó)門脈高壓外科治療水平取得令人矚目成就，首次出血病死率由上世紀(jì)50年代的60%降至20%以下，擇期手術(shù)死亡率在5%以下，臨床治療已達(dá)世界先進(jìn)水平。

冷希圣、黃筵庭：中華外科雜志1999.37(10):8527

基本治療—

內(nèi)科治療主要治療內(nèi)容曲張靜脈出血脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)大量而頑固性腹水肝移植—

最徹底重點(diǎn)和難點(diǎn)

治療(Treatment)原則★：第一、分別對(duì)待兩種不同原因的肝硬變血吸蟲性(schistosomiasis)→竇前阻塞→脾腫大，脾功能亢進(jìn)為主，肝功良好→脾切除即獲得良效。肝炎后(viralhepatitis)→竇后阻塞→脾腫大脾功能亢進(jìn)不顯著，肝功損害明顯→手術(shù)效果較差。

治療(Treatment)原則★：第二、外科治療的目的是對(duì)癥處理

1．搶救食道胃底曲張V破裂所致的大出血

2．糾正脾亢

3．頑固性腹水的處理

治療(Treatment)原則★：第三、在搶救治療中必須分別對(duì)待兩種情況

1．肝功良好ChildA,B2．肝功不良ChildC

血清膽紅素

(umol/L)

血漿清蛋白＞3.530-35＜30(g/L)

腹水無少量，易控制大量肝性腦病無無有營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差，消耗性34.234.2-51.3>51.3Child肝功能分級(jí)Ⅰ（A）Ⅱ（B）Ⅲ（C）(一)、門脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

輸血藥物治療內(nèi)窺鏡治療氣囊壓迫止血經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)

黃疸，腹水，肝功能嚴(yán)重受損的病人（ChildC,Ⅲ級(jí)）→非手術(shù)療法。

內(nèi)鏡治療經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎三腔管氣囊壓迫

利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈，達(dá)到止血目的。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）

是將介入放射技術(shù)應(yīng)用于外科臨床的一項(xiàng)技術(shù)適應(yīng)證：（1）曲張靜脈破裂出血

（2）肝功能Child分級(jí)C級(jí)

（3）等待肝移植的晚期門靜脈高壓癥病人

（4）外科手術(shù)后復(fù)發(fā)出血者37(10):8527觸Palpation脾大經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)1．肝功良好ChildA,B經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)2．肝功不良ChildC（2）肝功能Child分級(jí)C級(jí)觸Palpation脾大聽Auscultation靜脈性的血管雜音最徹底治療門靜脈高壓癥的手叩Percussion移動(dòng)性濁音、液波振顫1、如何診斷門靜脈高壓癥？將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)。2、門靜脈高壓癥的外科治療原則是什么？壓癥病人血漿清蛋白＞3.2、門靜脈高壓癥的外科治療原則是什么？（3）等待肝移植的晚期門靜脈高診斷(diagnosis)★沒有黃疸，腹水，肝功能尚正常臨床表現(xiàn)（Clinicpresentation)530-35＜30腸管浮于其中CT、MRI、血管造影血漿清蛋白＞3.治療(Treatment)診斷(diagnosis)★第二、外科治療的目的是對(duì)癥處理觸Palpation脾大治療(Treatment)2大病因：血吸蟲、肝炎JHepatol2006;44:217-31.37(10):8527黃疸，腹水，肝功能嚴(yán)重受損的病人（ChildC,Ⅲ級(jí)）→非手術(shù)療法。利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈，達(dá)到止血目的。基本治療—內(nèi)科治療CT、MRI、血管造影體格檢查（Examination）(一)、門脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂最徹底治療門靜脈高壓癥的手治療(Treatment)脾功能亢進(jìn)不顯著，肝功損害明顯→手術(shù)效果較差。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

沒有黃疸，腹水，肝功能尚正常

{ChildA，B(Ⅰ，Ⅱ)}→手術(shù)治療兩類:

分

流

術(shù)

斷

流

術(shù)

1.門體分流術(shù):非選擇性分流將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)。

1.門體分流術(shù):選擇性分流:

保存門靜脈的入肝血流，同時(shí)降低食管胃底曲張靜脈的壓力。2.斷流術(shù)(門奇斷流術(shù)):賁門周圍血管離斷術(shù)胃底橫斷術(shù)食管下端及胃底切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)3.肝移植術(shù)

最徹底治療門靜脈高壓癥的手

術(shù)方法。適用于其他各種治療

方法失敗的病人,尤其是原發(fā)肝

病已處于終末期的病人。

國(guó)外5年生存率可達(dá)70%參考文獻(xiàn)（Reference）[1]外科學(xué)第五版吳在德主編1984年10月第二版2001年1月第五版第30次印刷人民衛(wèi)生出版社[2]腹部外科學(xué)第一版黃潔夫主編2001年6月第1版2001年6月第1版第1次印刷人民衛(wèi)生出版社[3]黃家駟外科學(xué)第五版吳階平裘法祖主編1979年4月第1版1997、年12月第5版第10次印刷人民衛(wèi)生出版社“門靜脈高壓癥”[4]D'AmicoG,Garcia-TsaoG,PagliaroL.Naturalhistoryandprognosticindicatorsofsurvivalincirrhosis:asystematicreviewof118studies.JHepatol2006;44:217-31.[5]BrensingKA,TextorJ,PerzJ,etal.Longtermoutcomeaftertransjugularintrahepaticportosystemicstent-shuntinnon-transplantcirrhoticswithhepatorenalsyndrome:aphaseIIstudy.Gut2000;47:288-95.思考題1、如何診斷門靜脈高壓癥？2、門靜脈高壓癥的外科治療原則是什么？3、利用網(wǎng)絡(luò)資源了解門靜脈高壓癥的治療新進(jìn)展。Thanksforyourattention!超聲波檢查腹水：腹腔內(nèi)大量無回聲區(qū)，腸管浮于其中重開的臍靜脈

診斷(diagnosis)★影像學(xué)檢查(Radiogrophy)：

CT、MRI、血管造影Longtermoutcomeaftertransjugularintrahepaticportosystemicstent-shuntinnon-transplantcirrhoticswithhepatorenalsyndrome:aphaseIIstudy.最徹底治療門靜脈高壓癥的手黃疸，腹水，肝功能嚴(yán)重受損的病人（ChildC,Ⅲ級(jí)）→非手術(shù)療法。2．肝功不良ChildC第二、外科治療的目的是對(duì)癥處理聽Auscultation靜脈性的血管雜音治療(Treatment)1．肝功良好ChildA,B診斷(diagnosis)★★★234.治療(Treatment)血漿清蛋白＞3.黃疸，腹水，肝功能嚴(yán)重受損的病人（ChildC,Ⅲ級(jí)）→非手術(shù)療法。參考文獻(xiàn)（Reference）（3）等待肝移植的晚期門靜脈高234.病已處于終末期的病人。76kPa（18c