局部晚期NSCLC放化療綜合治理進(jìn)展陳明聰

內(nèi)容III期NSCLC的分類各類III期NSCLC的治療模式局部晚期NSCLC同步化放療治療標(biāo)準(zhǔn)局部晚期NSCLC治療進(jìn)展當(dāng)前第1頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)III期NSCLC分類IIIa-0：T3N1或T4N0-1IIIa-1:切除標(biāo)本中最后病理證實(shí)N2轉(zhuǎn)移IIIa-2：術(shù)中確認(rèn)單個(gè)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa-3：術(shù)前分期檢查（縱隔鏡、穿刺或PET）診斷為單個(gè)或多個(gè)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa-4：術(shù)前分期檢查大塊或固定N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑>2cm，伴有淋巴結(jié)胞膜外侵犯，有多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或組內(nèi)多個(gè)小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶）IIIb：N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T分期晚，N分期早的病人，仍然以手術(shù)治療為主。IIIa-1，IIIa-2需要做輔助治療，回顧性研究需要做術(shù)后輔助放療。IIIa-4，IIIb是以同步放化療為主）當(dāng)前第2頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)III期NSCLC分類IIIa-0：手術(shù)或新輔助化療（和/或放療）+手術(shù)IIIa-1:手術(shù)+術(shù)后放療+-放療IIIa-2：手術(shù)+術(shù)后放療+-放療IIIa-3：新輔助化療（和/或放療）+手術(shù)（新輔助治療有效而且不以全肺切除為代價(jià)）同步化放療（誘導(dǎo)化療價(jià)值不明確，鞏固化療有一定價(jià)值）IIIa-4：同步化放療（誘導(dǎo)化療價(jià)值不明確，鞏固化療有一定價(jià)值）IIIb：同步化放療（誘導(dǎo)化療價(jià)值不明確，鞏固化療有一定價(jià)值）當(dāng)前第3頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)局部晚期NSCLC治療認(rèn)識(shí)我們所知道的：化放療同步治療為標(biāo)準(zhǔn)治療化療藥物為鉑類為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合高劑量/大體積放療=高副作用累計(jì)野放療療效-廣泛野放療療效PCI能降低腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率不能提高生存率 我們所不知道的：放療計(jì)量〉60Gy，放療療效是否一定提高？與放療同步的最佳放療藥物？高強(qiáng)度和高投入的新放療技術(shù)是否能為患者獲益？誘導(dǎo)和輔助化療的價(jià)值？第三代藥物及分子靶向藥物與放療的療效老年和臨界KPS患者治療？當(dāng)前第4頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)JClinOncol201028:2181-2190.同步比序貫有好處，但是用了同步放化療2年生存率也是30-40%，好處有限。當(dāng)前第5頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)局部晚期NSCLC

局部控制↑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移↓最佳綜合治療策略的探討個(gè)體化治療手術(shù)參與指證手術(shù)技術(shù)改進(jìn)放療技術(shù)改進(jìn)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)間劑量分割探索靶區(qū)精確確定縮小PTV邊界新的化療藥物應(yīng)用靶向藥物治療應(yīng)用當(dāng)前第7頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)

疾病進(jìn)展

106/107局部局部+遠(yuǎn)處單純遠(yuǎn)處數(shù)據(jù)缺失

18/2047/4639/382/3

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

86/84單純腦M腦/其他遠(yuǎn)轉(zhuǎn)無(wú)腦M16/1518/1252/57CALGB39801臨床研究治療失敗表型當(dāng)前第9頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)從IV期病人所獲得信息看：低毒藥物維持治療能提高療效PARAMOUNT（PARAMOUNT研究既往對(duì)PFS的報(bào)道顯示接受培美曲塞治療的患者的生存質(zhì)量與安慰劑組相似，并不需要特別觀察照料。成本效益比不詳。使用培美曲塞持續(xù)治療能延長(zhǎng)總體生存率?？蓜h除。）SATURNSATURN（證實(shí)了特羅凱在晚期NSCLC維持治療中的價(jià)值，今年的美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)也報(bào)告了這一結(jié)果。在SATURN試驗(yàn)中經(jīng)初期化療之后腫瘤未進(jìn)展的患者接受特羅凱的維持治療。數(shù)據(jù)顯示，和安慰劑組相比特羅凱治療組患者無(wú)疾病進(jìn)展的生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)41%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且鱗狀細(xì)胞和非鱗狀細(xì)胞的肺癌患者均得到改善?？蓜h除。）INFORM疫苗使用病人選擇性當(dāng)前第10頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)局部晚期NSCLC放療SWOG設(shè)計(jì)了S0023的III期臨床研究PE/RT→D→吉非替尼（安慰劑），目的是探討吉非替尼的維持治療療效，結(jié)果因?yàn)槭窃诿绹?guó)而失敗。（其原因是美國(guó)人的腺癌EGFR突變率低僅10%）?，F(xiàn)在大量臨床數(shù)據(jù)顯示吉非替尼對(duì)EGFR突變型有良好療效。故PE/RT→D→吉非替尼對(duì)EGFR突變的患者亦也許是一種選擇。當(dāng)前第11頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)-當(dāng)前第12頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)同步化放療推薦（NCCN201）1、順鉑50mg/M2d1,8,28,36VP1650mg/M2d-1-5，29-33同步放療劑量61Gy（常規(guī)分割）2、順鉑100mg/M2d1,29

長(zhǎng)春瑞濱5mg/M2每周*53、紫杉醇45-50mg/M2每周卡鉑AUC=2同步放療劑量63Gy/7周/34次（2B）當(dāng)前第13頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)同步化放療推薦（國(guó)內(nèi)）VP1650mg/M2d1-5，DDP50mg/M2d1，8q28DOC65mg/M2d1,22，DDP65mg/M2d1DOC20mg/M2qw*6w，DDP20mg/M2qw*6wPaclitax45mg/M2qwCBPAUC=2qw當(dāng)前第14頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)OSArmA21MArmB25MJClinOncol201129:3120-3125.當(dāng)前第17頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)培美曲塞與卡鉑或順鉑聯(lián)合同步放療后以培美曲塞鞏固治療預(yù)后良好的不可手術(shù)IIIA/B期NSCLC患者的II期研究ChoyH,etal.2012ASCOAbstract7002.當(dāng)前第18頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)研究設(shè)計(jì)ChoyH,etal.2012ASCOAbstract7002.IIIA/B期NSCLC所有組織學(xué)類型N-=98培美曲塞500mg/m2+順鉑75mg/m2;q3w×3+放療64-68Gy(2Gy/d,5d/wd1-45)R培美曲塞500mg/m2+卡鉑AUC5;q3w×3+放療64-68Gy(2Gy/d,5d/wd1-45)鞏固治療培美曲塞500mg/m2q21d×3放化療結(jié)束3周后主要終點(diǎn)：2年OS率次要終點(diǎn)：OSTTPORR毒性當(dāng)前第19頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)研究結(jié)果：劑量與療效卡鉑組(n=46)順鉑組(n=52)平均給藥依從性培美曲塞(%)95.789.7鉑類(%)97.189.1放化療平均給藥依從性(%)95.788.1放化療劑量中斷發(fā)生率(%)32.640.42年OS(%)(主要終點(diǎn))45.257.6*中位OS(月)18.727.0中位TTP(月)8.813.1**ORR(%)52.246.2

CR(%)6.53.8

PR(%)45.742.3ChoyH,etal.2012ASCOAbstract7002.*P=0.270;**P=0.057當(dāng)前第20頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)研究結(jié)果：4級(jí)毒性卡鉑組(n=46)順鉑組(n=52)貧血(%)01.9中性粒細(xì)胞減少(%)6.53.8血小板減少(%)4.31.9食管炎(%)01.9ChoyH,etal.2012ASCOAbstract7002.沒(méi)有發(fā)生藥物相關(guān)死亡研究結(jié)論：雖然受到樣本量的限制，本研究提示培美曲塞聯(lián)合順鉑的OS與TTP有優(yōu)勢(shì)，兩種同步放化療方案的耐受性都較好當(dāng)前第21頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)與易瑞沙同步應(yīng)用的放療耐受劑量的劑量遞增試驗(yàn)研究者：樊旼,傅小龍,蔣國(guó)梁當(dāng)前第22頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)治療方案組放療吉非替尼*輔助性吉非替尼治療154Gy/27Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg，連服60天256Gy/28Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg，連服60天358Gy/29Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg，連服60天460Gy/30Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg，連服60天*吉非替尼：放療開始第一天開始同期服用。當(dāng)前第23頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)不良反應(yīng)G1G2G3G4G5皮疹14(35%)10(25%)---脫皮5(13%)----口輕潰瘍-4(10%)---肺炎12(33%)17(42%)--1(3%)食管炎/吞咽困難7(18%)6(15%)3(8%)--惡性/嘔吐3(8%)3(8%)---腹瀉1(3%)1(3%)---白細(xì)胞減少3(8%)----血紅蛋白減少3(8%)----胸腔放療聯(lián)合易瑞沙治療

的毒性反應(yīng)（40例）當(dāng)前第24頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)RTOG0617:ConventionalvsHighDoseRT(3dConformal)±C225RANDOMIZERT:60GyPaclitaxelCarboplatinCetuximabRT:74GyPaclitaxelCarboplatin

CetuximabPaclitaxelCarboplatinX2當(dāng)前第25頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)RTOG0617:ConventionalvsHighDoseRT(3dConformal)±C225RANDOMIZERT:60GyPaclitaxelCarboplatinCetuximabRT:74GyPaclitaxelCarboplatin

CetuximabPaclitaxelCarboplatinX2當(dāng)前第26頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)ASTRO2011當(dāng)前第27頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)結(jié)論74Gy的高劑量組因?yàn)槲达@示生存上獲益而關(guān)閉了。研究仍然保留著60Gy劑量組觀察C225療效。兩組治療副反應(yīng)相似提示有較高生存的臨床因素包括：60Gy劑量組，非鱗癌和小GTV目前尚無(wú)明顯原因來(lái)解釋74Gy組的此臨床表現(xiàn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)依據(jù)正常組織耐受量的個(gè)體化治療結(jié)論：依據(jù)正常肺和脊髓放療劑量限制值，從劑量學(xué)分析，TCP在各個(gè)體化治療組均有提高。其中以BID(MTD)組為最高。Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys2008711103-1110當(dāng)前第30頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)依據(jù)正常組織耐受量的個(gè)體化治療JClinOncol201028:1380-1386166例不能耐受手術(shù)或局部晚期NSCLC（I48例;II16例;IIIa35例;IIIb64例;IV3例）材料和方法：給予腫瘤最大劑量所依賴的正常組織器官劑量限制值：正常肺19Gy

脊髓54Gy

誘導(dǎo)化療92例(55%)，未用化療74例(45%)結(jié)果：腫瘤所接受的平均劑量：64.8Gy±11.4Gy/25+-5.8

中位隨訪時(shí)間：31.6個(gè)月，急性反應(yīng)：III級(jí)21.1%，IV級(jí)2.4%

后期損傷：III級(jí)4.2%，IV級(jí)1.8%

中位生存時(shí)間21個(gè)月，1年生存率為68.7%，2年生存率：45%結(jié)論：根據(jù)正常組織器官劑量限制條件來(lái)個(gè)體化給予腫瘤最大劑量放療并序貫應(yīng)用化療療效與同步化放療療效相近。正常組織急性和后期副反應(yīng)可以接受。需要前瞻性研究來(lái)確定此個(gè)體化治療的價(jià)值。當(dāng)前第31頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)放療：時(shí)間劑量分割改變理由：以往化放療同步治療經(jīng)驗(yàn)I期NSCLC的

SABR經(jīng)驗(yàn)JClinOncol201028:2181-2190.當(dāng)前第32頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)三維適形大分割放療聯(lián)合序貫化療治療局部晚期NSCLC的Ⅱ期床試驗(yàn)?zāi)康模河^察大分割放療毒副反應(yīng)和治療效果材料和方法：2006年4月到2008年4月，34例III（IIIa16，IIIb18）中位年齡65（36-74）歲，男28，女6

鱗癌17腺癌6其他11.RadiotherapyOncology201198304-8當(dāng)前第33頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)放療3DCRT技術(shù)不進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)照射劑量/分割：每周5次放療，開始先采用2.5Gy/Fx，總量50Gy/20次；后改為3Gy/Fx（靶區(qū)不改變）。其中19例患者接受65Gy，15例患者接受68Gy化療化療方案為NP：NVB25mg/m2D1、8；DDP40mg/m2D1-3所有患者均接受2程誘導(dǎo)化療鞏固化療：19例2程；12例1程；3例未進(jìn)行當(dāng)前第34頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期日\(chéng)22點(diǎn)隨訪情況末次隨訪到2010年4月無(wú)失訪所有患者的中位隨訪時(shí)間為20（4-48）個(gè)月目前仍有11例患者存活，存活患者的中位隨訪時(shí)間為36（33-48）個(gè)月20例死亡病例中，20例死于肺癌，1例死于腦梗，1例死于其他腫瘤（胃