真菌性鼻鼻竇炎課件

真菌性鼻-鼻竇炎

fungalrhinosinusitis

(FRS)

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（一）引言：

真菌性鼻-鼻竇炎（fungalrhinosinusitis,FRS）是鼻科常見的一種特異性感染性疾病。

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，F(xiàn)RS在機(jī)體長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等情況下易發(fā)生，也可見于一些慢性消耗性疾病如糖尿病、大面積燒傷致機(jī)體免疫力下降時出現(xiàn)。近年發(fā)現(xiàn)，健康個體亦可患FRS，可能是真菌在機(jī)體抵御能力下降時某一局部致病，也與抗生素的廣泛應(yīng)用和環(huán)境因素有關(guān)。

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（二）病因?qū)W：

1、解剖因素：中鼻道狹窄、阻塞：導(dǎo)致黏膜腫脹，竇口阻塞，黏膜傳輸功能下降，竇腔通氣減少，pH降低---有利于真菌生長2、機(jī)體免疫力下降：糖尿病酮癥酸中毒、抗腫瘤藥物、放療、長期應(yīng)用激素、長期應(yīng)用廣譜抗生素、器官移植、HIV病人3、環(huán)境因素：外界環(huán)境：濕熱氣候，長期接觸土壤，花盆，家禽；局部環(huán)境：

鼻腔，鼻竇通氣受阻、竇腔分泌物潴留，局部慢性炎癥、

同側(cè)上列牙有病變、糖尿病酮癥酸中毒3真菌性鼻竇炎的病原菌：常見：曲霉菌其他：

毛霉菌白色念株菌孢子菌4

顯微鏡下觀：5

（三）真菌性鼻竇炎的分型依據(jù)：

根據(jù)組織受侵犯的臨床表現(xiàn)和/或病理學(xué)特征：◎真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面，還是侵入并生長在粘膜內(nèi)、血管內(nèi)或者骨壁破壞◎與其接觸的粘膜組織對真菌的反應(yīng)狀態(tài)等6

（四）臨床類型：

非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎1、真菌球：

鼻腔內(nèi)大體特征為干酪樣或壞死性潴留物，呈褐色或灰黑色團(tuán)塊狀。鼻內(nèi)病變會不斷增大可壓迫竇壁，致骨質(zhì)壓迫變薄。潴留物鏡下特征：大量真菌菌絲、孢子、退變的白細(xì)胞和上皮細(xì)胞。鼻竇粘膜水腫或增生，但無真菌侵犯。72、變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎：

鼻竇內(nèi)病變?yōu)檎吵砣绻u樣物，黃綠色或棕色。發(fā)生于特應(yīng)性體質(zhì)病人，常伴有鼻息肉病、哮喘。鼻竇粘膜水腫或增生，但無真菌侵犯。

鏡下特征：（1）HE染色變現(xiàn)為無定形淡嗜酸性或淡嗜堿性變應(yīng)性黏蛋白；（2）Gomori染色（六胺銀染色）:可見大量真菌絲，單個或呈簇狀。

8侵襲性真菌性鼻竇炎

病理學(xué)特征：真菌感染不僅位于鼻腔和鼻竇內(nèi)，同時還侵犯竇腔粘膜和骨壁，并向鼻竇外發(fā)展，如眼眶、前顱底或者翼鄂窩等部位。鼻腔內(nèi)病變多為干酪樣、壞死性或肉芽樣物，并有大量的粘稠分泌物或血性分泌物。鏡下特征：可見大量真菌，已侵犯血管、骨壁，引起血管炎、骨質(zhì)破壞等91、急性或爆發(fā)性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎：該型病變改變迅速，并向周圍結(jié)構(gòu)和組織發(fā)展，引起血管侵襲和組織壞死。早期可波及鼻腔外側(cè)壁、上頜竇前壁、上壁、后壁，累及眶部、面部和硬腭等；晚期可侵犯篩竇、蝶竇、顱底。還可經(jīng)血液循環(huán)侵犯肺、肝、脾等臟器。

10急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎：死亡率高達(dá)50～100%；早期診斷和治療，生存率80～82%112、慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎:

該型進(jìn)展緩慢，早期真菌侵犯多限制于鼻腔或竇腔粘膜和骨壁，后期侵犯周圍組織和結(jié)構(gòu)。12（五）臨床表現(xiàn)：

◎真菌球：類似于慢性鼻-鼻竇炎，如單側(cè)鼻塞、膿涕、涕中帶血或有惡臭等。發(fā)展較大者，會有面部隆起和疼痛，少量有眼眶受累癥狀，一般無全身癥狀。◎變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎：臨床表現(xiàn)與慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉相似，進(jìn)展緩慢，多累及一側(cè)多竇。臨床表現(xiàn)為眶側(cè)或面部隆起，無痛，固定，質(zhì)硬或不規(guī)則狀，進(jìn)而引起眼球突出，影響視力減退甚至失明?！蚣毙郧忠u性真菌性鼻-鼻竇炎：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞、大量膿性結(jié)痂、面部腫脹疼痛、眼球突出、視力下降甚至失明，或鄂部缺損、劇烈頭痛、顱內(nèi)高壓、癲癇、偏癱、海綿竇血栓性靜脈炎等，如不及時救治，數(shù)天內(nèi)可致死亡?！蚵郧忠u性真菌性鼻-鼻竇炎：早期臨床表現(xiàn)與非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎相似，局限于鼻腔，鼻塞、膿涕、涕中帶血或惡臭、頭痛等；晚期可由其侵犯范圍，而引起相應(yīng)癥狀13篩竇受累蝶竇受累額竇受累14（六）治療：

治療原則：首選手術(shù)治療，侵襲性的真菌性鼻-鼻竇炎需配合抗真菌藥物治療1、手術(shù)治療：非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎可行竇內(nèi)病變清理術(shù)，建立竇腔內(nèi)寬敞的通氣和引流，保留鼻竇黏膜和骨壁；侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎則應(yīng)行鼻竇清創(chuàng)術(shù)，需廣泛切除受累的鼻竇黏膜和骨壁。多經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。2、藥物治療：真菌球術(shù)后不需配合抗真菌藥物治療；變應(yīng)性的真菌性鼻-鼻竇炎要口服糖皮質(zhì)激素治療；侵襲性的真菌性鼻-鼻竇炎術(shù)后必須用抗真菌藥物，較常用的有伊曲康挫和兩性霉素B等。3、其他治療：免疫治療和間歇吸氧等15（七）預(yù)后：

手術(shù)治療真菌球效果明確。變應(yīng)性真菌性鼻-鼻