CNASSF0012法醫(yī)臨床學(xué)傷殘程度鑒定能力驗證計劃作業(yè)指引

法醫(yī)臨床學(xué)傷殘程度鑒定

能力驗證計劃作業(yè)指南(CNASSF0012)司法鑒定科學(xué)研究院

CNAS能力驗證計戈IICNASSF0012聲明本作業(yè)指南及相關(guān)材料內(nèi)容僅供本次能力驗證活動之用，未經(jīng)實施方同意或授權(quán)，任何組織或個人不得復(fù)制、傳播或作為其它用途。編號：SJR-Q07-2017-PT實施日期：2018-1-2編號：SJR-Q07-2017-PT實施日期：2018-1-2第1頁共10頁CNAS能力驗證計戈［CNASSF0012法醫(yī)臨床傷殘程度鑒定能力驗證計劃

材料目錄參加編號：詳見光盤封面本作業(yè)指南為能力驗證所需材料。請按照下列《材料目錄》仔細(xì)核對，在“狀態(tài)確認(rèn)”欄采用打“/方式進(jìn)行確認(rèn)。文件如有缺失或破壞，請立即與能力驗證實施方聯(lián)系，并將此表以最快的方式返回，由實施方確定補救措施。材料目錄序號發(fā)放材料的名稱、數(shù)量和標(biāo)識狀態(tài)確認(rèn)1作業(yè)要求有□缺損□2［鑒定材料01］鑒定委托書有□缺損□3［鑒定材料02］病史資料有□缺損□4［鑒定材料03］法醫(yī)臨床檢驗記錄有□缺損□5結(jié)果反饋表有□缺損□6意見反饋表有□缺損□7附件：醫(yī)學(xué)影像資料掃描圖片有□缺損□電話劉紅紅、劉宇辰）傳真號：SJR-Q07-2017-PT實施日期：2018-1-2編號：SJR-Q07-2017-PT實施日期：2018-1-2第2頁共10頁CNAS能力驗證計戈IICNASSF0012法醫(yī)臨床傷殘程度鑒定能力驗證計劃

作業(yè)要求.按照“材料目錄”（本“作業(yè)指南”第2頁）的要求對所接收的材料進(jìn)行查驗，如有缺失、破損等情況，立即與能力驗證實施方聯(lián)系。.根據(jù)“鑒定委托書”（本“作業(yè)指南”第5頁）、“病史資料”（本“作業(yè)指南”第6頁）、“法醫(yī)臨床檢驗記錄”（本“作業(yè)指南”第7-8頁）以及附件中的“醫(yī)學(xué)影像資料掃描圖片（影像資料均為東海市人民醫(yī)院所攝，請忽略原有醫(yī)院名稱等信息，片號可用XXX代替）”（光盤附件）等4項鑒定材料進(jìn)行傷殘等級的鑒定。.請參加機構(gòu)/實驗室根據(jù)本“作業(yè)要求”提交《反饋結(jié)果報告》。其他任何材料（包括本次能力驗證計劃作業(yè)指南的相關(guān)材料、影像資料圖片附件、參加機構(gòu)/實驗室的資質(zhì)證明等）均不要作為反饋結(jié)果的一部分。提交反饋結(jié)果包括：閱片所見，閱肌電圖報告，分析說明，鑒定意見?！斗答伣Y(jié)果報告》的制作要求具體如下：請在提交的《反饋結(jié)果報告》首頁右上角標(biāo)注參加編號（詳見光盤封面）；提交的《反饋結(jié)果報告》中應(yīng)避免出現(xiàn)有關(guān)參加機構(gòu)/實驗室及其鑒定人員的信息；根據(jù)所提供的案情材料、病史材料及法醫(yī)臨床檢驗記錄、影像資料，《反饋結(jié)果報告》應(yīng)包括如下內(nèi)容：1）閱片所見：影像片的客觀信息，影像學(xué)所見的描述與影像學(xué)診斷；2）閱肌電圖報告：做出周圍神經(jīng)損傷的定位及定性診斷；3）分析說明：應(yīng)明確原發(fā)性損傷的診斷，以及與原發(fā)性損傷有關(guān)的后遺癥。分析外傷與后遺癥的因果關(guān)系（包括原因力大小的分析評定）；詳細(xì)說明肢體關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)功能障礙的計算過程及具體結(jié)果；正確適用標(biāo)準(zhǔn)條款；明確傷殘等級。對鑒定意見的得出進(jìn)行必要的論證，論述條理清晰，層次分明，理由充分，有邏輯性。4）鑒定意見：結(jié)論凝煉、嚴(yán)謹(jǐn)、完整、準(zhǔn)確。要求能力驗證計劃參加機構(gòu)/實驗室依照兩院三部發(fā)布并自2017年1月1日起實施的《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)評定傷殘等級?！督Y(jié)果反饋報告》的形式請參閱本作業(yè)指南的第9頁的形式。請勿反饋完整的《鑒定意見書》?！兑庖姺答伇怼罚ū尽白鳂I(yè)指南”第10頁）右上角應(yīng)標(biāo)注參加機構(gòu)/實驗室的唯一編號：SJR-Q07-2017-PT實施日期：2018-1-2編號：SJR-Q07-2017-PT實施日期：2018-1-2第3頁共10頁CNAS能力驗證計戈IICNASSF0012性代碼（詳見光盤封面），不要出現(xiàn)有關(guān)參加機構(gòu)/實驗室的任何信息，如機構(gòu)/實驗室名稱、地址、電話以及鑒定人和復(fù)核人（授權(quán)簽字人）姓名等。《反饋結(jié)果報告》與《意見反饋表》應(yīng)以掛號形式（或快遞形式）寄送至本次能力驗證計劃的實施方，郵寄信封上請注明參加機構(gòu)的名稱和地址，截止日期為2019年7月5日（以郵戳為準(zhǔn)）。寄送地址： 上海市光復(fù)西路1347號郵編：200063司法鑒定科學(xué)研究院質(zhì)量管理處

李錦明收

電話/傳真意：.參加機構(gòu)應(yīng)按要求一次性反饋結(jié)果，不允許以各種理由進(jìn)行替換、補充等。.逾期反饋結(jié)果的，將不予評價，并通報行政管理部門和CNAS認(rèn)可組織。.發(fā)現(xiàn)存在結(jié)果串通的，按“不予評價”結(jié)果處理，并通報行政管理部CfltNAS認(rèn)可組織。編號：SJR-Q07-2017-PT實施日期：2018-1-2編號：SJR-Q07-2017-PT實施日期：2018-1-2第4頁共10頁CNAS能力驗證計戈IICNASSF0012[鑒定材料01]東海市人民法院鑒定委托書XX司法鑒定所（中心）：被鑒定人概況：陳紀(jì)韻，女性，1963年7月21日出生。2018年1月5日，陳紀(jì)韻駕駛電動自行車途中與機動車發(fā)生交通事故受傷，后被急送至醫(yī)院救治?，F(xiàn)陳紀(jì)韻醫(yī)療終結(jié)，特委托貴司法鑒定所（中心）依照《人體損傷致殘程度分級》（2017年1月1日施行）對其傷殘程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。送鑒影像資料清單：1、陳紀(jì)韻2018年1月5日X線片1張（號310107010923967）-12、陳紀(jì)韻2018年1月5日X線片1張（號310107010923967）-23、陳紀(jì)韻2018年1月10日CT片1張（號310107010923967）4、陳紀(jì)韻2018年1月16日X線片1張（號310107010923967）5、陳紀(jì)韻2018年7月10日X線片1張（號310107010923967）影像資料請忽略原有醫(yī)院名稱等信息，以上述信息為準(zhǔn)。東海市人民法院委托日期：2019年5月20日編號：SJR-Q07-2017-PT實施日期：2018-1-2編號：SJR-Q07-2017-PT實施日期：2018-1-2第5頁共10頁CNAS能力驗證計戈UCNASSF0012[鑒定材料02]病史資料.2018年1月5日至1月25日東海市人民醫(yī)院出院小結(jié)入院時情況：因“車禍傷致左膝、左足疼痛伴活動受限2小時”入院。查體：左膝腫脹及壓痛，左膝活動受限，左小腿外側(cè)麻木感；左足第1趾自甲根至近側(cè)足背可見一大小約2.5cmX6cm缺損創(chuàng)面，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，有大量黑色泥沙樣物質(zhì)殘留，創(chuàng)緣周圍組織挫傷嚴(yán)重，可見白色腱性組織殘端及骨質(zhì)缺損外露，創(chuàng)面活動性出血，觸痛陽性，第1趾趾甲體劈裂，甲床挫傷嚴(yán)重，左足第1趾遠(yuǎn)端皮膚張力、皮溫低。左足第2趾自甲根至趾根可見一大小約1.5cmX3cm缺損創(chuàng)面，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，有大量黑色泥沙樣物質(zhì)殘留，創(chuàng)緣周圍組織挫傷嚴(yán)重，可見白色腱性組織殘端及骨質(zhì)缺損外露，創(chuàng)面活動性出血，觸痛陽性。左膝X線片及CT片示：左腓骨小頭骨折。左足X線片示：左足第1趾近、遠(yuǎn)節(jié)趾骨骨折。診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，急診行左足開放性傷口擴(kuò)創(chuàng)、骨折固定+血管神經(jīng)肌腱修復(fù)+護(hù)創(chuàng)器覆蓋創(chuàng)面術(shù)，術(shù)中探查見左足第1趾趾間關(guān)節(jié)囊缺失，趾間關(guān)節(jié)外露，趾短伸肌自止點處嚴(yán)重缺失，關(guān)節(jié)兩端骨質(zhì)缺損外露，左足第2趾趾間關(guān)節(jié)囊缺失，趾間關(guān)節(jié)外露，趾短伸肌自止點處嚴(yán)重缺失，關(guān)節(jié)兩端骨質(zhì)缺損外露，用兩枚克氏針分別貫穿固定左足第1、2趾。同時左膝予以石膏托外固定，后于1月13日行左足外傷術(shù)后創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)、趾伸功能重建及游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面取皮植皮術(shù)。出院診斷：左腓骨小頭骨折；左足開放傷伴血管神經(jīng)肌腱損傷，左足趾多發(fā)骨折，左足甲床損傷。.東海市人民醫(yī)院門診病歷2018年2月5日，主訴：左膝及左足車禍外傷4周余，訴左小腿及左足麻木、無力，活動受限。查體：左膝石膏外固定中，暴露之左足趾背皮膚感覺減退。左足植皮瘢痕愈合可，皮瓣血運好。左足趾活動受限。處理：拆左膝石膏托，對癥治療。2018年3月12日，主訴：左膝及左足車禍外傷2月余，訴仍左小腿及左足麻木、無力，活動受限。處理：拔左足克氏針，肌電圖檢查提示左下肢神經(jīng)損傷，康復(fù)治療。2018年5月5日，病史同前。肌電圖檢查示左下肢神經(jīng)損傷。處理：繼續(xù)康復(fù)治療。編號：SJR-Q07-2017-PT實施日期：2018-1-2編號：SJR-Q07-2017-PT實施日期：2018-1-2第6頁共10頁CNAS能力驗證計戈UCNASSF0012[鑒定材料03]法醫(yī)臨床檢驗記錄.檢驗方法按照《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/ZJD0103003-2011）對被鑒定人進(jìn)行檢驗。.體格檢查神清，跛行步入檢查室，對答切題，查體合作。左大腿內(nèi)側(cè)見5cmX6cm取皮瘢痕，左足背可見3cmX5cm植皮后皮膚瘢痕。左膝部外觀無明顯畸形，局部壓痛（-）。左膝內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗（-）,抽屜試驗（-）。左膝關(guān)節(jié)被動運動活動度：屈曲120度，伸0度。右膝關(guān)節(jié)被動運動活動度：屈曲140度，伸0度。左踝關(guān)節(jié)被動運動活動度無明顯受限，主動活動受限（背屈10°,跖屈20°）。左踝關(guān)節(jié)背屈肌力減退（肌力4級），左踝關(guān)節(jié)跖屈肌力略減退（肌力5-級），左足內(nèi)、外翻肌力5級。右踝關(guān)節(jié)主、被動運動活動度均無明顯受限（背屈25°,跖屈45°）。左小腿外側(cè)及左足背皮膚針刺覺減退。雙足第1、2趾關(guān)節(jié)被動運動活動度見下表，余跖趾、趾間關(guān)節(jié)被動活動正常。表雙足第1、2趾關(guān)節(jié)被動運動活動度測量左（°）右（°）趾間關(guān)節(jié)伸直00趾間關(guān)節(jié)屈曲020第1趾 跖趾關(guān)節(jié)跖屈1030跖趾關(guān)節(jié)背伸1540遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)伸直00遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)屈曲520近側(cè)趾間關(guān)節(jié)伸直00第2趾 近側(cè)趾間關(guān)節(jié)屈曲1020跖趾關(guān)節(jié)跖屈1530跖趾關(guān)節(jié)背伸2540.肌電圖檢查2019年1月10日肌電圖報告單：￡乂6：左腓總神經(jīng)支配?。勄凹　㈦韫情L肌、伸拇長肌、趾短伸?。┤钥梢娮园l(fā)編號：SJR-Q07-2017-PT實施日期：2018-1-2編號：SJR-Q07-2017-PT實施日期：2018-1-2第7頁共10頁CNAS能力驗證計戈UCNASSF0012電位，輕收縮時左腓總神經(jīng)支配肌MUP時限寬大，主動募集反應(yīng)減弱。NCV：左腓骨頭下腓總神經(jīng)MNCV減慢，其遠(yuǎn)端肌CMAP波幅降低，腓淺神經(jīng)感覺電位波幅較對側(cè)下降。檢驗人： 主檢法醫(yī)師 程某（簽名）副主任法醫(yī)師張某（簽名）檢驗日期：2019年5月30日編號：SJR-Q07-2017-PT實施日期：2018-1-2第8頁共10頁CNAS能力驗證計戈UCNASSF0012法醫(yī)臨床學(xué)傷殘程度鑒定能力驗證計劃結(jié)果反饋表要求按照司法鑒定文書規(guī)范提供如下反饋報告一份