機(jī)械通氣人機(jī)對抗的原因與對策

（優(yōu)選）機(jī)械通氣人機(jī)對抗的原因與對策當(dāng)前第1頁\共有56頁\編于星期一\2點人機(jī)對抗指呼吸機(jī)的呼吸周期與患者不協(xié)調(diào)呼吸機(jī)呼吸周期四階段吸氣觸發(fā)吸氣過程吸呼切換呼氣過程當(dāng)前第2頁\共有56頁\編于星期一\2點人機(jī)對抗的原因當(dāng)前第3頁\共有56頁\編于星期一\2點患者因素為最常見因素見于發(fā)生呼吸衰竭的所有原因

氣胸

肺栓塞頻繁咳嗽、疼痛、煩躁當(dāng)前第4頁\共有56頁\編于星期一\2點與機(jī)械通氣相關(guān)的原因人工氣道因素人工氣道阻力增加痰液堵塞導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo)管末端貼壁氣囊堵塞導(dǎo)管末端插管過深氣囊漏氣意外脫管當(dāng)前第5頁\共有56頁\編于星期一\2點與機(jī)械通氣相關(guān)的原因呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)故障氣源、氧源故障呼吸機(jī)管路故障當(dāng)前第6頁\共有56頁\編于星期一\2點人機(jī)對抗的不良影響

大量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用呼吸功增加肌肉損傷通氣血流比失調(diào)動態(tài)過度充氣延誤撤機(jī)延長住院時間增加醫(yī)療費用當(dāng)前第7頁\共有56頁\編于星期一\2點人機(jī)對抗的識別和處理

分析呼吸機(jī)波形壓力時間曲線流速時間曲線當(dāng)前第8頁\共有56頁\編于星期一\2點人機(jī)對抗—吸氣觸發(fā)階段

無效觸發(fā)（ineffectivetrigger）雙觸發(fā)（doubletrigger）誤觸發(fā)（auto-trigger）當(dāng)前第9頁\共有56頁\編于星期一\2點無效觸發(fā)當(dāng)前第10頁\共有56頁\編于星期一\2點無效觸發(fā)的原因

觸發(fā)靈敏度的設(shè)置觸發(fā)類型壓力觸發(fā)流量觸發(fā)觸發(fā)值大小當(dāng)前第11頁\共有56頁\編于星期一\2點無效觸發(fā)原因

呼吸機(jī)輔助水平的增大當(dāng)前第12頁\共有56頁\編于星期一\2點呼吸機(jī)輔助水平與呼吸中樞驅(qū)動當(dāng)前第13頁\共有56頁\編于星期一\2點無效觸發(fā)的原因

內(nèi)源性PEEP的形成當(dāng)前第14頁\共有56頁\編于星期一\2點雙觸發(fā)

吸氣峰流速過低吸氣潮氣量過小呼氣切換過早當(dāng)前第15頁\共有56頁\編于星期一\2點誤觸發(fā)

觸發(fā)過于靈敏氣道內(nèi)形成痰液管路中積水管路漏氣心臟震動當(dāng)前第16頁\共有56頁\編于星期一\2點吸氣觸發(fā)階段人機(jī)對抗的對策

改善人機(jī)協(xié)調(diào)性盡量應(yīng)用流量觸發(fā)盡量降低壓力支持水平外源性PEEP的應(yīng)用當(dāng)前第17頁\共有56頁\編于星期一\2點人機(jī)對抗—吸氣階段吸氣流速設(shè)置壓力上升時間設(shè)置當(dāng)前第18頁\共有56頁\編于星期一\2點人機(jī)對抗—吸氣流速問題

見于容控通氣模式吸氣流速的大小流速波形遞減波優(yōu)于方波當(dāng)前第19頁\共有56頁\編于星期一\2點人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣流速小scooped-out當(dāng)前第20頁\共有56頁\編于星期一\2點人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣流速過大當(dāng)前第21頁\共有56頁\編于星期一\2點人機(jī)協(xié)調(diào)性—吸氣流速的設(shè)置峰流速的設(shè)置偏小壓力時間曲線出現(xiàn)scooped-out現(xiàn)象偏大峰壓報警峰流速的設(shè)置根據(jù)正常的壓力時間曲線流速盡量選用遞減波形當(dāng)前第22頁\共有56頁\編于星期一\2點人機(jī)對抗—壓力上升時間問題

見于壓力目標(biāo)型通氣模式反映壓力上升快慢間接調(diào)節(jié)吸氣峰流速大小改善呼吸功當(dāng)前第23頁\共有56頁\編于星期一\2點壓力上升時間對呼吸功的影響當(dāng)前第24頁\共有56頁\編于星期一\2點人機(jī)不協(xié)調(diào)—壓力上升時間設(shè)置偏大當(dāng)前第25頁\共有56頁\編于星期一\2點設(shè)置偏小壓力過沖（overshoot）過早切換當(dāng)前第26頁\共有56頁\編于星期一\2點壓力上升時間的設(shè)置當(dāng)前第27頁\共有56頁\編于星期一\2點人機(jī)對抗—吸呼切換（cycle）階段切換偏早切換偏晚當(dāng)前第28頁\共有56頁\編于星期一\2點偏晚當(dāng)前第29頁\共有56頁\編于星期一\2點晚當(dāng)前第30頁\共有56頁\編于星期一\2點晚當(dāng)前第31頁\共有56頁\編于星期一\2點早當(dāng)前第32頁\共有56頁\編于星期一\2點人機(jī)對抗—呼氣切換的設(shè)置

切換偏早雙觸發(fā)呼氣時出現(xiàn)兩個呼氣流速波形切換偏晚主動呼氣pressurespike正確設(shè)置患者肺部病理改變呼吸機(jī)波形當(dāng)前第33頁\共有56頁\編于星期一\2點人機(jī)對抗—呼氣階段

內(nèi)源性PEEP（PEEPi）的出現(xiàn)和產(chǎn)生呼氣時間的縮短吸氣觸發(fā)、流速、切換等參數(shù)導(dǎo)致的人機(jī)呼氣不同步當(dāng)前第34頁\共有56頁\編于星期一\2點內(nèi)源性PEEP的識別和測量當(dāng)前第35頁\共有56頁\編于星期一\2點內(nèi)源性PEEP的處理

增加呼氣時間降低分鐘通氣量降低呼吸頻率應(yīng)用外源性PEEP改善觸發(fā)當(dāng)前第36頁\共有56頁\編于星期一\2點患者因素的對策氣道阻塞或分泌物過多:

為機(jī)械通氣中最常見的并發(fā)癥。對氣道阻塞患者首先應(yīng)予暢通氣道,解除阻塞,加強(qiáng)濕化和吸痰等氣道管理。對高熱或通氣量需求較大的患者,可適當(dāng)加大濕化,防止氣道脫水、分泌物干結(jié)、痰痂形成。對分泌物過多者,除加強(qiáng)抗感染和增加吸痰次數(shù)外,還需注意是否存在因?qū)Ч茏冃为M窄或氣囊問題造成的分泌物反流。當(dāng)前第37頁\共有56頁\編于星期一\2點神志清醒的患者,對機(jī)械通氣表現(xiàn)出恐懼和焦慮,情緒不穩(wěn)定，疼痛以及對氣管插管不耐受而出現(xiàn)人機(jī)對抗,此時向患者多作解釋,使其放松并配合治療,同時適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮治療,促進(jìn)順行性遺忘,對ICU病房實施機(jī)械通氣的患者非常必要。在鎮(zhèn)靜方案中,需控制鎮(zhèn)靜深度和使用時間,維持Ramsay評分在3～4分。

當(dāng)前第38頁\共有56頁\編于星期一\2點一般每天中斷或減少持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑（每日喚醒）,可以明顯縮短機(jī)械通氣的時間和ICU住院時間,如過度抑制自主呼吸,痰液引流差,就會延長機(jī)械通氣的時間。當(dāng)前第39頁\共有56頁\編于星期一\2點支氣管痙攣大多數(shù)發(fā)生在COPD患者,由于感染控制不力、解除氣道痙攣治療不足,使氣道阻力和呼吸做功增加、機(jī)體缺氧,導(dǎo)致呼吸肌疲勞,呼吸運動不協(xié)調(diào),呼吸淺快,從而發(fā)生人機(jī)對抗。應(yīng)及時給予支氣管擴(kuò)張劑。當(dāng)前第40頁\共有56頁\編于星期一\2點

從臨床治療效果來看,局部使用β2-受體激動劑起效作用最快,一般5～15min可使氣管痙攣得到明顯緩解。但必須是在充分清除氣道內(nèi)分泌物的前提下進(jìn)行,否則藥效大為降低。嚴(yán)重時可改用壓力控制型通氣模式,適當(dāng)加大FiO2。當(dāng)前第41頁\共有56頁\編于星期一\2點氣管導(dǎo)管固定不妥：

可使導(dǎo)管下滑到一側(cè)支氣管,形成單肺通氣,對側(cè)肺不張；亦可使氣管導(dǎo)管意外脫出。通常發(fā)生在躁動、抽搐或老年有牙缺失且經(jīng)口插腔管不易固定的患者?？捎柽m當(dāng)退管或插入導(dǎo)管調(diào)整至正常部位,恢復(fù)雙肺通氣。同時應(yīng)加強(qiáng)對導(dǎo)管的固定,使其保持適當(dāng)位置和深度。當(dāng)前第42頁\共有56頁\編于星期一\2點持續(xù)高熱、嚴(yán)重感染或代謝性酸中毒:

由于機(jī)體消耗增大,代謝加快,在機(jī)械通氣過程中未及時相應(yīng)增加通氣量,造成通氣相對不足的結(jié)果。應(yīng)需要適當(dāng)提高通氣量，同時積極處理控制病因。但須注意并發(fā)氣壓傷的危險。也可采用呼吸氣囊臨時手控輔助過度通氣,當(dāng)血O2明顯上升及CO2有所下降時,患者自主呼吸減弱,再接上呼吸機(jī)可減少人機(jī)對抗的發(fā)生。

當(dāng)前第43頁\共有56頁\編于星期一\2點機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)通氣模式和相關(guān)參數(shù)的調(diào)整是一個動態(tài)過程,原則是機(jī)械通氣隨時都能適應(yīng)患者的需要。反復(fù)查驗動脈血氣有助于呼吸參數(shù)的調(diào)整。當(dāng)前第44頁\共有56頁\編于星期一\2點氣胸為機(jī)械通氣中危急嚴(yán)重的并發(fā)癥。其發(fā)生與潮氣量過大,氣道壓力過高,患者的肺順應(yīng)性差及慢性肺部病變（尤其是COPD)有關(guān)。一旦氣胸形成,患側(cè)肺臟受壓,氣道壓力迅速上升,臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重人機(jī)對抗和低O2血癥。當(dāng)前第45頁\共有56頁\編于星期一\2點

氣胸病情危急時可直接穿刺排氣,行閉式引流,促使肺復(fù)張。對COPD、肺順應(yīng)性差（ARDS)、氣道嚴(yán)重阻塞或肺實質(zhì)廣泛病變的患者,可采用低容限壓控制性通氣的肺保護(hù)策略,以減少氣壓傷的發(fā)生。當(dāng)前第46頁\共有56頁\編于星期一\2點急性肺水腫:

冠心病心功能不全,心力衰竭可引起高壓性肺水腫；而有機(jī)磷中毒,表現(xiàn)為高滲透性肺水腫。因此,若加強(qiáng)對原發(fā)病和誘因治療后,仍未能改善缺氧時,可考慮加用PEEP,以提高呼氣末肺泡壓力,減少肺內(nèi)分流,增加肺泡氣體交換及減輕肺泡和間質(zhì)組織水腫。

當(dāng)前第47頁\共有56頁\編于星期一\2點機(jī)械通氣中要重視加強(qiáng)對冠心病心力衰竭的原發(fā)病治療。心功能不全者應(yīng)控制補(bǔ)液總量與滴速，CVP監(jiān)測，防止醫(yī)源性肺水腫發(fā)生。當(dāng)前第48頁\共有56頁\編于星期一\2點對于由原發(fā)病如顱腦損傷、急性中毒等引起的患者抽搐痙攣可短期使用鎮(zhèn)靜肌松劑,以減少人機(jī)對抗。當(dāng)前第49頁\共有56頁\編于星期一\2點但須注意的是,危重患者大多數(shù)意識水平下降,不能有效溝通或表達(dá)他們的主訴,其惟一的方式是通過與呼吸機(jī)的抗?fàn)?因此,發(fā)生人機(jī)對抗時不要簡單地使患者鎮(zhèn)靜,只有在排除發(fā)生人機(jī)對抗致命性原因的情況下,如經(jīng)適當(dāng)處置,呼吸仍不同步,才可考慮使用肌肉松弛藥物,消除患者自主呼吸,使用人工機(jī)械控制呼吸,從而提高其通氣效率。當(dāng)前第50頁\共有56頁\編于星期一\2點鎮(zhèn)靜、肌松治療病人由于處于嗜睡、制動狀態(tài),有時人機(jī)對抗僅表現(xiàn)為心率增快、血壓升高,血氧飽和度下降,遇此種情況應(yīng)注意識別并積極尋找原因,針對病因處理。以上原因及表現(xiàn)如未正確認(rèn)識并解除,則可能導(dǎo)致治療上的失誤，必須予以重視。當(dāng)前第51頁\共有56頁\編于星期一\2點如果無上述原因而發(fā)生通氣不足,要警惕呼吸機(jī)隱性漏氣的可能,最常見的是呼吸機(jī)軟管隱性破損或接頭處半松脫漏氣,一旦證實,應(yīng)立刻更換軟管或封緊接頭。當(dāng)前第52頁\共有56頁\編于星期一\2點勿只顧尋找人機(jī)對抗原因首先一定要保證患者的通氣和氧合床旁一定要備