機(jī)械通氣人機(jī)對(duì)抗的原因與對(duì)策

（優(yōu)選）機(jī)械通氣人機(jī)對(duì)抗的原因與對(duì)策當(dāng)前第1頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)人機(jī)對(duì)抗指呼吸機(jī)的呼吸周期與患者不協(xié)調(diào)呼吸機(jī)呼吸周期四階段吸氣觸發(fā)吸氣過(guò)程吸呼切換呼氣過(guò)程當(dāng)前第2頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)人機(jī)對(duì)抗的原因當(dāng)前第3頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)患者因素為最常見(jiàn)因素見(jiàn)于發(fā)生呼吸衰竭的所有原因

氣胸

肺栓塞頻繁咳嗽、疼痛、煩躁當(dāng)前第4頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)與機(jī)械通氣相關(guān)的原因人工氣道因素人工氣道阻力增加痰液堵塞導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo)管末端貼壁氣囊堵塞導(dǎo)管末端插管過(guò)深氣囊漏氣意外脫管當(dāng)前第5頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)與機(jī)械通氣相關(guān)的原因呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)故障氣源、氧源故障呼吸機(jī)管路故障當(dāng)前第6頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)人機(jī)對(duì)抗的不良影響

大量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用呼吸功增加肌肉損傷通氣血流比失調(diào)動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣延誤撤機(jī)延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)前第7頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)人機(jī)對(duì)抗的識(shí)別和處理

分析呼吸機(jī)波形壓力時(shí)間曲線流速時(shí)間曲線當(dāng)前第8頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)人機(jī)對(duì)抗—吸氣觸發(fā)階段

無(wú)效觸發(fā)（ineffectivetrigger）雙觸發(fā)（doubletrigger）誤觸發(fā)（auto-trigger）當(dāng)前第9頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)無(wú)效觸發(fā)當(dāng)前第10頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)無(wú)效觸發(fā)的原因

觸發(fā)靈敏度的設(shè)置觸發(fā)類型壓力觸發(fā)流量觸發(fā)觸發(fā)值大小當(dāng)前第11頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)無(wú)效觸發(fā)原因

呼吸機(jī)輔助水平的增大當(dāng)前第12頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)呼吸機(jī)輔助水平與呼吸中樞驅(qū)動(dòng)當(dāng)前第13頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)無(wú)效觸發(fā)的原因

內(nèi)源性PEEP的形成當(dāng)前第14頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)雙觸發(fā)

吸氣峰流速過(guò)低吸氣潮氣量過(guò)小呼氣切換過(guò)早當(dāng)前第15頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)誤觸發(fā)

觸發(fā)過(guò)于靈敏氣道內(nèi)形成痰液管路中積水管路漏氣心臟震動(dòng)當(dāng)前第16頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)吸氣觸發(fā)階段人機(jī)對(duì)抗的對(duì)策

改善人機(jī)協(xié)調(diào)性盡量應(yīng)用流量觸發(fā)盡量降低壓力支持水平外源性PEEP的應(yīng)用當(dāng)前第17頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)人機(jī)對(duì)抗—吸氣階段吸氣流速設(shè)置壓力上升時(shí)間設(shè)置當(dāng)前第18頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)人機(jī)對(duì)抗—吸氣流速問(wèn)題

見(jiàn)于容控通氣模式吸氣流速的大小流速波形遞減波優(yōu)于方波當(dāng)前第19頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣流速小scooped-out當(dāng)前第20頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣流速過(guò)大當(dāng)前第21頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)人機(jī)協(xié)調(diào)性—吸氣流速的設(shè)置峰流速的設(shè)置偏小壓力時(shí)間曲線出現(xiàn)scooped-out現(xiàn)象偏大峰壓報(bào)警峰流速的設(shè)置根據(jù)正常的壓力時(shí)間曲線流速盡量選用遞減波形當(dāng)前第22頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)人機(jī)對(duì)抗—壓力上升時(shí)間問(wèn)題

見(jiàn)于壓力目標(biāo)型通氣模式反映壓力上升快慢間接調(diào)節(jié)吸氣峰流速大小改善呼吸功當(dāng)前第23頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)壓力上升時(shí)間對(duì)呼吸功的影響當(dāng)前第24頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)—壓力上升時(shí)間設(shè)置偏大當(dāng)前第25頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)設(shè)置偏小壓力過(guò)沖（overshoot）過(guò)早切換當(dāng)前第26頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)壓力上升時(shí)間的設(shè)置當(dāng)前第27頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)人機(jī)對(duì)抗—吸呼切換（cycle）階段切換偏早切換偏晚當(dāng)前第28頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)偏晚當(dāng)前第29頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)晚當(dāng)前第30頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)晚當(dāng)前第31頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)早當(dāng)前第32頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)人機(jī)對(duì)抗—呼氣切換的設(shè)置

切換偏早雙觸發(fā)呼氣時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)呼氣流速波形切換偏晚主動(dòng)呼氣pressurespike正確設(shè)置患者肺部病理改變呼吸機(jī)波形當(dāng)前第33頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)人機(jī)對(duì)抗—呼氣階段

內(nèi)源性PEEP（PEEPi）的出現(xiàn)和產(chǎn)生呼氣時(shí)間的縮短吸氣觸發(fā)、流速、切換等參數(shù)導(dǎo)致的人機(jī)呼氣不同步當(dāng)前第34頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)內(nèi)源性PEEP的識(shí)別和測(cè)量當(dāng)前第35頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)內(nèi)源性PEEP的處理

增加呼氣時(shí)間降低分鐘通氣量降低呼吸頻率應(yīng)用外源性PEEP改善觸發(fā)當(dāng)前第36頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)患者因素的對(duì)策氣道阻塞或分泌物過(guò)多:

為機(jī)械通氣中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。對(duì)氣道阻塞患者首先應(yīng)予暢通氣道,解除阻塞,加強(qiáng)濕化和吸痰等氣道管理。對(duì)高熱或通氣量需求較大的患者,可適當(dāng)加大濕化,防止氣道脫水、分泌物干結(jié)、痰痂形成。對(duì)分泌物過(guò)多者,除加強(qiáng)抗感染和增加吸痰次數(shù)外,還需注意是否存在因?qū)Ч茏冃为M窄或氣囊問(wèn)題造成的分泌物反流。當(dāng)前第37頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)神志清醒的患者,對(duì)機(jī)械通氣表現(xiàn)出恐懼和焦慮,情緒不穩(wěn)定，疼痛以及對(duì)氣管插管不耐受而出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗,此時(shí)向患者多作解釋,使其放松并配合治療,同時(shí)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮治療,促進(jìn)順行性遺忘,對(duì)ICU病房實(shí)施機(jī)械通氣的患者非常必要。在鎮(zhèn)靜方案中,需控制鎮(zhèn)靜深度和使用時(shí)間,維持Ramsay評(píng)分在3～4分。

當(dāng)前第38頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)一般每天中斷或減少持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑（每日喚醒）,可以明顯縮短機(jī)械通氣的時(shí)間和ICU住院時(shí)間,如過(guò)度抑制自主呼吸,痰液引流差,就會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間。當(dāng)前第39頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)支氣管痙攣大多數(shù)發(fā)生在COPD患者,由于感染控制不力、解除氣道痙攣治療不足,使氣道阻力和呼吸做功增加、機(jī)體缺氧,導(dǎo)致呼吸肌疲勞,呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),呼吸淺快,從而發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。應(yīng)及時(shí)給予支氣管擴(kuò)張劑。當(dāng)前第40頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)

從臨床治療效果來(lái)看,局部使用β2-受體激動(dòng)劑起效作用最快,一般5～15min可使氣管痙攣得到明顯緩解。但必須是在充分清除氣道內(nèi)分泌物的前提下進(jìn)行,否則藥效大為降低。嚴(yán)重時(shí)可改用壓力控制型通氣模式,適當(dāng)加大FiO2。當(dāng)前第41頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)氣管導(dǎo)管固定不妥：

可使導(dǎo)管下滑到一側(cè)支氣管,形成單肺通氣,對(duì)側(cè)肺不張；亦可使氣管導(dǎo)管意外脫出。通常發(fā)生在躁動(dòng)、抽搐或老年有牙缺失且經(jīng)口插腔管不易固定的患者。可予適當(dāng)退管或插入導(dǎo)管調(diào)整至正常部位,恢復(fù)雙肺通氣。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的固定,使其保持適當(dāng)位置和深度。當(dāng)前第42頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)持續(xù)高熱、嚴(yán)重感染或代謝性酸中毒:

由于機(jī)體消耗增大,代謝加快,在機(jī)械通氣過(guò)程中未及時(shí)相應(yīng)增加通氣量,造成通氣相對(duì)不足的結(jié)果。應(yīng)需要適當(dāng)提高通氣量，同時(shí)積極處理控制病因。但須注意并發(fā)氣壓傷的危險(xiǎn)。也可采用呼吸氣囊臨時(shí)手控輔助過(guò)度通氣,當(dāng)血O2明顯上升及CO2有所下降時(shí),患者自主呼吸減弱,再接上呼吸機(jī)可減少人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生。

當(dāng)前第43頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)機(jī)械通氣過(guò)程中呼吸機(jī)通氣模式和相關(guān)參數(shù)的調(diào)整是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程,原則是機(jī)械通氣隨時(shí)都能適應(yīng)患者的需要。反復(fù)查驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)庥兄诤粑鼌?shù)的調(diào)整。當(dāng)前第44頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)氣胸為機(jī)械通氣中危急嚴(yán)重的并發(fā)癥。其發(fā)生與潮氣量過(guò)大,氣道壓力過(guò)高,患者的肺順應(yīng)性差及慢性肺部病變（尤其是COPD)有關(guān)。一旦氣胸形成,患側(cè)肺臟受壓,氣道壓力迅速上升,臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗和低O2血癥。當(dāng)前第45頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)

氣胸病情危急時(shí)可直接穿刺排氣,行閉式引流,促使肺復(fù)張。對(duì)COPD、肺順應(yīng)性差（ARDS)、氣道嚴(yán)重阻塞或肺實(shí)質(zhì)廣泛病變的患者,可采用低容限壓控制性通氣的肺保護(hù)策略,以減少氣壓傷的發(fā)生。當(dāng)前第46頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)急性肺水腫:

冠心病心功能不全,心力衰竭可引起高壓性肺水腫；而有機(jī)磷中毒,表現(xiàn)為高滲透性肺水腫。因此,若加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病和誘因治療后,仍未能改善缺氧時(shí),可考慮加用PEEP,以提高呼氣末肺泡壓力,減少肺內(nèi)分流,增加肺泡氣體交換及減輕肺泡和間質(zhì)組織水腫。

當(dāng)前第47頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)機(jī)械通氣中要重視加強(qiáng)對(duì)冠心病心力衰竭的原發(fā)病治療。心功能不全者應(yīng)控制補(bǔ)液總量與滴速，CVP監(jiān)測(cè)，防止醫(yī)源性肺水腫發(fā)生。當(dāng)前第48頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)對(duì)于由原發(fā)病如顱腦損傷、急性中毒等引起的患者抽搐痙攣可短期使用鎮(zhèn)靜肌松劑,以減少人機(jī)對(duì)抗。當(dāng)前第49頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)但須注意的是,危重患者大多數(shù)意識(shí)水平下降,不能有效溝通或表達(dá)他們的主訴,其惟一的方式是通過(guò)與呼吸機(jī)的抗?fàn)?因此,發(fā)生人機(jī)對(duì)抗時(shí)不要簡(jiǎn)單地使患者鎮(zhèn)靜,只有在排除發(fā)生人機(jī)對(duì)抗致命性原因的情況下,如經(jīng)適當(dāng)處置,呼吸仍不同步,才可考慮使用肌肉松弛藥物,消除患者自主呼吸,使用人工機(jī)械控制呼吸,從而提高其通氣效率。當(dāng)前第50頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)鎮(zhèn)靜、肌松治療病人由于處于嗜睡、制動(dòng)狀態(tài),有時(shí)人機(jī)對(duì)抗僅表現(xiàn)為心率增快、血壓升高,血氧飽和度下降,遇此種情況應(yīng)注意識(shí)別并積極尋找原因,針對(duì)病因處理。以上原因及表現(xiàn)如未正確認(rèn)識(shí)并解除,則可能導(dǎo)致治療上的失誤，必須予以重視。當(dāng)前第51頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)如果無(wú)上述原因而發(fā)生通氣不足,要警惕呼吸機(jī)隱性漏氣的可能,最常見(jiàn)的是呼吸機(jī)軟管隱性破損或接頭處半松脫漏氣,一旦證實(shí),應(yīng)立刻更換軟管或封緊接頭。當(dāng)前第52頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期一\2點(diǎn)勿只顧尋找人機(jī)對(duì)抗原因首先一定要保證患者的通氣和氧合床旁一定要備