演示文稿化工生產(chǎn)典型事故案例

演示文稿化工生產(chǎn)典型事故案例當(dāng)前第1頁\共有77頁\編于星期日\6點（優(yōu)選）化工生產(chǎn)典型事故案例當(dāng)前第2頁\共有77頁\編于星期日\6點山西省安澤縣永鑫煤焦化有限責(zé)任公司4.26煤氣爆炸事故當(dāng)前第3頁\共有77頁\編于星期日\6點4事故概況?2014年4月18日，該公司由人力企管部牽頭組織生產(chǎn)調(diào)度部、機(jī)動設(shè)備部、技術(shù)質(zhì)量部、倉儲部、安環(huán)部、焦化一廠等單位相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場辦公，確定了焦化一廠煉焦車間停車檢修項目（一是清洗1#、2#焦?fàn)t的加減旋塞，二是檢查和更換兩臺煤氣預(yù)熱器后的煤氣管道閥門，三是清理1#、2#焦?fàn)t回爐煤氣主管內(nèi)的焦油等沉積物，檢修時間計劃為4小時）?焦化一廠煉焦車間主任李志俊4月22日編制了《回爐煤氣系統(tǒng)檢修作業(yè)文件》（檢修文件編號：JH1JX-2014-04），并由焦化一廠廠長李長明、生產(chǎn)部部長王雪峰、機(jī)動部部長劉明權(quán)、安環(huán)部部長史國平進(jìn)行審批，由生產(chǎn)副總牛如平終審。當(dāng)前第4頁\共有77頁\編于星期日\6點4月26日，根據(jù)公司和焦化一廠早會工作安排。8時38分，經(jīng)請示焦化一廠廠長李長明，公司總調(diào)度王玉宏同意后，按照預(yù)定的檢修方案開始檢修作業(yè)。首先通知乙班班長郭計紅停止出爐、加熱組組長高海燕停止出爐，并將大放散水封放空、調(diào)火工關(guān)閉回爐煤氣總管閥門、并通入蒸汽對回爐煤氣管道進(jìn)行置換。煤氣主管末端放散冒出蒸汽后，在末端放散和2#焦?fàn)t預(yù)熱器上分別取樣進(jìn)行了爆發(fā)實驗，試驗合格后，9:30分左右煉焦車間主任李志俊報告李長明廠長煤氣管道置換合格。當(dāng)前第5頁\共有77頁\編于星期日\6點10:00左右維修車間在回爐煤氣總管后進(jìn)行了盲板封堵，接著李長明廠長安排煉焦車間主任李志俊分別在煤氣退液管、2#焦?fàn)t煤氣預(yù)熱器處、1#和2#焦?fàn)t回爐煤氣管道末端取樣，進(jìn)行爆發(fā)實驗，李長明廠長同時參加了試驗過程，10:30分左右，爆發(fā)實驗合格后，李長明廠長發(fā)布了檢修命令。當(dāng)前第6頁\共有77頁\編于星期日\6點檢修過程：煉焦車間主任帶領(lǐng)乙班人員在地下室清洗加減旋塞；焦化一廠生產(chǎn)副廠長張先保在焦?fàn)t中部機(jī)側(cè)通廊組織拆卸了1#焦?fàn)t回爐煤氣短接（直徑400mm）后，帶領(lǐng)職工李棟等人用耙子清理管道中的焦油沉積物，清了一會后感覺身體發(fā)軟、頭痛，就在推焦道旁休息了一會，第二次又去清理，清理了一會感覺頭痛的更加厲害，又去推焦道旁休息。當(dāng)前第7頁\共有77頁\編于星期日\6點安全環(huán)保部安全員張敏拿便攜式可燃?xì)怏w檢測儀對檢修場所檢測，檢測儀頻繁報警，張敏馬上向調(diào)度請示，從甲醇車間調(diào)來一臺防爆軸流風(fēng)機(jī)，派爐門工李根年和杜海清去拉，同時向安環(huán)部部長史國平匯報了現(xiàn)場情況，史國平到現(xiàn)場后，安排加熱組的人員離開加熱值班室，到推焦道心值班；焦?fàn)t間臺二層值班電工在推焦道心幫助制作法蘭墊片，接近12:09分時，加熱組組長高海燕帶領(lǐng)3名加熱工到交換機(jī)室進(jìn)行空廢氣交換作業(yè)，當(dāng)換向進(jìn)行到一半時突然一股熱浪襲來，并伴有一聲巨響，爆炸發(fā)生了。當(dāng)前第8頁\共有77頁\編于星期日\6點氣體來源：

來源1:1#、2#回爐煤氣總管盲板制作及安裝不規(guī)范。一是回爐煤氣總管直徑500mm.法蘭密封面直徑為582mm，實際盲板直徑550mm。盲板中心與法蘭中心安裝時未對正，錯位，最大間隙約10mm。二是法蘭螺栓不全或不牢，20條螺栓，6條沒上，3條不牢固。造成大量煤氣從拆卸的短接處泄漏到機(jī)側(cè)間臺通廊，并通過門、窗擴(kuò)散到交換機(jī)室，加熱控制室等空間。當(dāng)前第9頁\共有77頁\編于星期日\6點來源2：煤氣從安裝盲板法蘭處泄漏到機(jī)側(cè)間臺二層操作平臺，少部分煤氣從平臺伸縮縫處泄漏到機(jī)側(cè)間臺走廊。

煤氣長時間泄漏（10:30-12:09），并且拆開1#焦?fàn)t煤氣主管短接后，泄漏量劇增，導(dǎo)致機(jī)側(cè)間臺走廊，換向室、加熱室大量煤氣聚集，與空氣混合形成爆炸性氣體。當(dāng)前第10頁\共有77頁\編于星期日\6點

進(jìn)一步的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)：當(dāng)時2#交換機(jī)進(jìn)行空廢氣交換時，因2#機(jī)缺電，他們采用手動操作，在搖動手柄時，鐵質(zhì)銷子反復(fù)轉(zhuǎn)動可能產(chǎn)生火花，并且換向時間和爆炸時間充分吻合，所以，爆炸事故的根源很可能是換向時鐵質(zhì)銷子反復(fù)轉(zhuǎn)動摩擦產(chǎn)生的火花

綜上分析：造成本次煤氣爆炸事故的直接原因為回爐煤氣通過不密封的盲板泄漏到焦?fàn)t間臺機(jī)側(cè)走廊、交換機(jī)室、加熱值班室等空間，與空氣充分混合，達(dá)到爆炸極限，遇火源形成爆炸（盲板制作及安裝不規(guī)范是最直接、最根本的原因）當(dāng)前第11頁\共有77頁\編于星期日\6點間接原因分析：一是檢修現(xiàn)場指揮存在缺陷，主要表現(xiàn)在現(xiàn)場人員已出現(xiàn)煤氣中毒的跡象，并且安全員檢測到可燃?xì)怏w嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，現(xiàn)場指揮未及時將人員撤離，排除事故隱患，這是造成本次事故人員傷害較多的一個因素。二是檢修現(xiàn)場組織管理混亂，主要表現(xiàn)在為搶時間、趕進(jìn)度，在有限空間聚集30多人進(jìn)行交叉作業(yè)，這是造成本次事故人員傷害較多的又一個因素。三是現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，自我保護(hù)能力差，檢修中在身體感到不適的情況下，未及時離開危險場所，仍在冒險作業(yè)。當(dāng)前第12頁\共有77頁\編于星期日\6點事故教訓(xùn)通過上述對此次事故的全面剖析，結(jié)合相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，我們應(yīng)從中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)：1、檢修前的準(zhǔn)備一定要充分此次檢修對特殊作業(yè)（抽堵盲板作業(yè)）風(fēng)險分析不夠全面，技術(shù)要求不夠詳細(xì)（盲板材質(zhì)、尺寸、厚度等），導(dǎo)致盲板尺寸偏小為550mm（法蘭密封面直徑為582mm）此次檢修作業(yè)不規(guī)范，特別是盲板抽堵作業(yè)不規(guī)范，盲板中心與法蘭中心沒對正，形成月牙形空洞，法蘭螺栓不全或不牢，導(dǎo)致煤氣沒有徹底隔絕。此次檢修作業(yè)工藝處理不到位，插完盲板后沒有再次進(jìn)行置換和分析當(dāng)前第13頁\共有77頁\編于星期日\6點2、發(fā)現(xiàn)緊急情況時應(yīng)及時撤離人員，排除隱患本次檢修中采取的安全措施不當(dāng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)大量煤氣泄漏后沒有及時撤離人員，排查泄漏根源，而是用排風(fēng)扇進(jìn)行外排，同時繼續(xù)冒險進(jìn)行作業(yè)。3、每一道檢修工序安全措施的落實必須經(jīng)專人確認(rèn)本次檢修中安全措施的落實缺少確認(rèn)或確認(rèn)不準(zhǔn)確，且缺少確認(rèn)人的簽字，如盲板封堵作業(yè)。當(dāng)前第14頁\共有77頁\編于星期日\6點4、檢修前對參加檢修作業(yè)的人員必須進(jìn)行有針對性的安全培訓(xùn)和教育。?本次檢修中對檢修人員安全培訓(xùn)教育記錄為部分內(nèi)容空白（缺少培訓(xùn)時間、培訓(xùn)組織人、接受培訓(xùn)人員簽字等）5、清理煤氣管道內(nèi)的焦油雜物時，所用的工具（鐵質(zhì)）不符合要求?建議：危險場所（特別是爆炸危險區(qū)域）盡量少設(shè)或不設(shè)值班室或操作室，盡可能的減少人員長時間停留在危險場所。（隨著自動化程度的提高，完全可以實現(xiàn)）當(dāng)前第15頁\共有77頁\編于星期日\6點16煤氣管道裝盲板處當(dāng)前第16頁\共有77頁\編于星期日\6點1、生產(chǎn)車間（分廠）應(yīng)預(yù)先繪制盲板位置圖，對盲板進(jìn)行統(tǒng)一編號，并設(shè)專人統(tǒng)一指揮作業(yè)。2、應(yīng)根據(jù)管道內(nèi)介質(zhì)的性質(zhì)、溫度、壓力和管道法蘭密封面的口徑等選擇相應(yīng)材料、強(qiáng)度、口徑和符合設(shè)計、制造要求的盲板及墊片。高壓盲板使用前應(yīng)經(jīng)超聲波探傷，并符合JB/T450的要求。3、作業(yè)單位應(yīng)按圖進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)，并對每個盲板設(shè)標(biāo)牌進(jìn)行標(biāo)識，標(biāo)牌編號應(yīng)與盲板位置圖上的盲板編號一致。生產(chǎn)車間（分廠）應(yīng)逐一確認(rèn)并做好記錄。4、作業(yè)時，作業(yè)點壓力應(yīng)降為常壓，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。5、在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時，作業(yè)人員應(yīng)按GB/T11651的要求選用防護(hù)用具。盲板抽堵作業(yè)安全十條要求當(dāng)前第17頁\共有77頁\編于星期日\6點6、在易燃易爆場所進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時，作業(yè)人員應(yīng)穿防靜電工作服、工作鞋，并應(yīng)使用防爆燈具和防爆工具；距盲板抽堵作業(yè)地點30m內(nèi)不應(yīng)有動火作業(yè)。7、在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時，作業(yè)人員應(yīng)采取防止酸堿灼傷的措施。8、介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員應(yīng)采取防燙措施。9、不應(yīng)在同一管道上同時進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)。10、盲板抽堵作業(yè)結(jié)束，由作業(yè)單位和生產(chǎn)車間（分廠）專人共同確認(rèn)。盲板抽堵作業(yè)安全十條要求當(dāng)前第18頁\共有77頁\編于星期日\6點化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定

(國家安監(jiān)總局令第64號）?一、必須依法設(shè)立、證照齊全有效。?二、必須建立健全并嚴(yán)格落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班值班制度。?三、必須確保從業(yè)人員符合錄用條件并培訓(xùn)合格，依法持證上崗。?四、必須嚴(yán)格管控重大危險源，嚴(yán)格變更管理，遇險科學(xué)施救。?五、必須按照《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實施導(dǎo)則》要求排查治理隱患。?六、嚴(yán)禁設(shè)備設(shè)施帶病運(yùn)行和未經(jīng)審批停用報警聯(lián)鎖系統(tǒng)。?七、嚴(yán)禁可燃和有毒氣體泄漏等報警系統(tǒng)處于非正常狀態(tài)。?八、嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時用電、動土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)。?九、嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險作業(yè)。?十、嚴(yán)禁違章作業(yè)、脫崗和在崗做與工作無關(guān)的事。?當(dāng)前第19頁\共有77頁\編于星期日\6點相關(guān)條款八、嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時用電、動土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè).化工企業(yè)動火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時用電、動土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)均具有很大的風(fēng)險。嚴(yán)格八大作業(yè)的安全管理，就是要審查作業(yè)過程中風(fēng)險是否分析全面，確認(rèn)作業(yè)條件是否具備、安全措施是否足夠并落實，相關(guān)人員是否按要求現(xiàn)場確認(rèn)、簽字。同時，必須加強(qiáng)作業(yè)過程監(jiān)督，作業(yè)過程中必須有監(jiān)護(hù)人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。作業(yè)過程中因?qū)徟贫炔煌晟?、?zhí)行不到位導(dǎo)致的人身傷亡的事故時有發(fā)生。例如，2010年6月29日，遼寧省遼陽市中石油遼陽石化分公司煉油廠原油輸轉(zhuǎn)站1個3萬立方米的原油罐在清罐作業(yè)過程中，發(fā)生可燃?xì)怏w爆燃事故，致使罐內(nèi)作業(yè)人員3人死亡、7人受傷。事故的主要原因之一就是作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人在沒有監(jiān)護(hù)人員在場的情況下，帶領(lǐng)作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)，同時，在“有限空間作業(yè)票”和“進(jìn)入有限空間作業(yè)安全監(jiān)督卡”上的安全措施未落實，用閥門代替盲板，就簽字確認(rèn)，使工人在存在較大事故隱患的環(huán)境里作業(yè)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。當(dāng)前第20頁\共有77頁\編于星期日\6點九、嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險作業(yè)

違章指揮，往往會造成額外的風(fēng)險，給作業(yè)者帶來傷害，違章指揮和強(qiáng)令他人冒險作業(yè)是不顧他人安全的惡劣行為，經(jīng)常成為事故的誘因。例如，2010年7月28日，江蘇省南京市揚(yáng)州鴻運(yùn)建設(shè)配套工程有限公司在江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋街道萬壽村15號的原南京塑料四廠舊址，平整拆遷土地過程中，挖掘機(jī)挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇到明火發(fā)生爆燃事故，造成22人死亡、120人住院治療，事故還造成周邊近兩平方公里范圍內(nèi)的3000多戶居民住房及部分商店玻璃、門窗不同程度受損。事故的主要原因之一就是因為現(xiàn)場施工安全管理缺失，施工隊伍盲目施工，現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人在明知拆除地塊內(nèi)有地下丙烯管道的情況下，不顧危險，違章指揮，野蠻操作，造成管道被挖穿，從而釀成重大事故。相關(guān)條款當(dāng)前第21頁\共有77頁\編于星期日\6點陽城縣瑞興化工有限公司“5?16”泄漏中毒較大事故當(dāng)前第22頁\共有77頁\編于星期日\6點2015年5月16日6:27，山西省晉城市陽城縣瑞興化工有限公司發(fā)生硫化氫泄漏中毒生產(chǎn)安全事故，事故發(fā)生地點位于該公司二車間南爐組的3#冷卻池，張家會、田艮會違章進(jìn)入冷卻池中檢修泄漏的冷凝管時中毒死亡，盲目施救中又造成其他6人死亡，6人受傷，事故直接經(jīng)濟(jì)損失538萬元。當(dāng)前第23頁\共有77頁\編于星期日\6點事故經(jīng)過?2015年5月12日、13日，二車間南爐組的班組長郭老旦在計量槽收產(chǎn)品時發(fā)現(xiàn)5#計量槽水封液位超出正常液位2-3cm，估計冷凝管漏進(jìn)水。?5月14日6:00，5#計量槽中水封液位超出正常液位3-4cm，隨后，郭老旦向張家會進(jìn)行了匯報，張家會安排郭老旦先把3#冷卻池（從北往南第三格）的9#冷凝管的中心冷卻管（從北往南數(shù)第九根冷凝管）斷開觀察情況；判斷不是中心冷卻管漏。當(dāng)前第24頁\共有77頁\編于星期日\6點

5月15日7:00，張家會到現(xiàn)場安排田艮會（二車間南爐組保管）用泵抽3#冷卻池中的水，9:40，郭老旦對部分浸沒在水中的冷凝管進(jìn)行手摸檢查，從水池中間往西側(cè)，對9#冷凝管檢查到1m左右時，發(fā)現(xiàn)在管道底部有一處小拇指大小的孔洞后，找了一木棍塞住了這個孔，但沒有繼續(xù)往前檢查，郭老旦用水不漏（一種高效水泥）堵了該孔洞，隨后用鐵絲把鐵板、塑料皮綁在發(fā)現(xiàn)的孔洞上；堵漏后又放水把冷凝管全部淹??；5月15日14:30，田艮會給郭老旦打電話說9#冷凝管泄漏比原來更大；郭老旦讓田艮會給張家會打電話匯報情況或者等明天他上班后再作處理。當(dāng)前第25頁\共有77頁\編于星期日\6點5月16日3：00許，各孔反應(yīng)爐停止了加硫磺，田艮會安排當(dāng)班大火工王文會啟動潛水泵把3#冷卻池中的水往外排，準(zhǔn)備維修冷凝管；2015年5月16日5:58開始，二車間南爐組接班的崔天龍、崔容斌從南至北，依次給各孔反應(yīng)爐加蘭炭；其中發(fā)生泄漏的9#冷凝管對應(yīng)的第9孔爐（從北往南數(shù)）在6:03加了蘭炭；5月16日6:14，張家會從反應(yīng)爐爐頂下來后上到3#冷卻池上，開始查看泄漏冷凝管的情況；當(dāng)時池內(nèi)三根冷凝管完全露出水面；6:15，田艮會上到3#冷卻池上，手拿塑料袋和其它堵漏材料準(zhǔn)備處理泄漏的冷凝管；當(dāng)前第26頁\共有77頁\編于星期日\6點6:21-6:27，在張家會的指揮下，田艮會開始維修泄漏的冷凝管，在此檢修過程中，田艮會在池內(nèi)發(fā)生中毒昏倒，張家會呼救并對田艮會施救，隨即也昏倒在池內(nèi)；6:27，二車間中爐組準(zhǔn)備收產(chǎn)品的吳毓昭（二車間中爐組保管）聽到張家會的呼救聲后，邊喊邊跑，上到二車間南爐組爐頂叫崔容斌和崔天龍停止加炭，趕快下去救人；6:29，馬寬榮（二車間中爐組大火工）、張正社（二車間北爐組保管）、崔容斌、崔天龍、楊育紅（二車間中爐組填料工）、張龍虎（二車間南爐組大火工）、王興社（二車間南爐組大火工）等人先后跑到冷卻池上，均未佩戴防毒面具；崔容斌上到池南邊去拉張家會，先到的張正社在池下往上推，后張正社昏倒在池內(nèi)，崔容斌沒拉住張家會，而自己跌入相鄰南側(cè)4#冷卻池中；當(dāng)前第27頁\共有77頁\編于星期日\6點崔天龍拿塑料袋和編織袋塞住了冷卻池西側(cè)邊上2#、5#、6#冷凝器尾氣排空口（尾氣排空口僅在清理管道堵塞時打開，正常生產(chǎn)必須密閉）；

掉在南面4#池里的崔容斌被崔天龍和楊育紅救出；張龍虎、王興社在池內(nèi)中毒昏倒；?6:29—6:33，先后又有李龍虎（二車間中爐組大火工）、酒學(xué)峰（二車間中爐組大火工）、路滿倉（二車間北爐組大火工）、馬寬榮等人到場救援，均未佩戴防毒面具，酒學(xué)峰下到池中拉了一下王興社，但沒拉起，跳到池外后昏迷；李龍虎在池內(nèi)昏倒；

崔天龍又上到池上用鐵鉤拉人時昏倒，被人抬到下面工房休息；當(dāng)前第28頁\共有77頁\編于星期日\6點?6:35-6:48，崔天會（一車間保管）、馬向東（一車間大火工）、邢志兵（一車間大火工）、劉培軍（一車間大火工）、吉春富（一車間大火工）、王公平等先后趕到現(xiàn)場救援，沒有佩戴防毒面具，部分人戴口罩；?救援中崔天會從池上掉到池外地上受傷、馬向東在池邊昏倒后被人救出；王公平、馬寬榮在池內(nèi)昏倒；王公平、馬寬榮、張正社先后被人救出。?7:02-7:50，二車間元豐社、等十幾名員工參加救援，包括石臼村的支部書記崔天虎和支委崔革命等人，部分人員戴口罩或毛巾，先后救出了張家會、張龍虎、王興社、李龍虎等4人，最后救出了田艮會。當(dāng)前第29頁\共有77頁\編于星期日\6點當(dāng)前第30頁\共有77頁\編于星期日\6點當(dāng)前第31頁\共有77頁\編于星期日\6點當(dāng)前第32頁\共有77頁\編于星期日\6點事故直接原因通過現(xiàn)場勘察、查閱廠內(nèi)視頻監(jiān)控記錄、人員詢問和技術(shù)分析調(diào)查確認(rèn)，公司副經(jīng)理張家會未按規(guī)定辦理受限空間安全作業(yè)證，違章指揮并親自帶領(lǐng)田艮會冒險進(jìn)入泄漏有硫化氫的3#冷卻池違章檢修作業(yè)，吸入硫化氫氣體中毒。救援人員未佩戴應(yīng)急個人防護(hù)器材，盲目進(jìn)入3#冷卻池內(nèi)施救，造成傷亡人員擴(kuò)大，是該起事故的直接原因。當(dāng)前第33頁\共有77頁\編于星期日\6點

1.違章指揮、違章作業(yè)、冒險施救（1）企業(yè)副經(jīng)理張家會違反《受限空間作業(yè)安全管理制度》，未辦理《受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮田艮會進(jìn)入受限空間（3#冷卻池內(nèi)）進(jìn)行檢修作業(yè)。堵漏檢修前，張家會沒有安排員工不加蘭炭，而加蘭炭后的30分鐘內(nèi)反應(yīng)爐內(nèi)產(chǎn)生的硫化氫較多。由于未認(rèn)識到受限空間作業(yè)的風(fēng)險，檢修作業(yè)前30min內(nèi)，張家會未安排人員對冷卻池內(nèi)進(jìn)行氣體采樣分析，更沒有對冷卻池內(nèi)氣相空間部分進(jìn)行有毒物質(zhì)濃度檢測，在沒有確認(rèn)池內(nèi)有毒氣體濃度是否超標(biāo)的情況下，張家會違章指揮田艮會進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)。當(dāng)前第34頁\共有77頁\編于星期日\6點在反應(yīng)爐已經(jīng)加炭，冷凝管內(nèi)存在有毒氣體，沒有對冷卻池內(nèi)冷凝管與脫硫器、冷凝器連通的管道采取有效的隔離措施，導(dǎo)致在作業(yè)過程中反應(yīng)爐中產(chǎn)生的氣體及尾氣管道中的氣體仍然可以進(jìn)入到正在檢修的冷凝管中，以至于有毒氣體漏入池內(nèi)。進(jìn)入受限空間作業(yè)前，也未采取有效的通風(fēng)措施，保持池內(nèi)空氣良好流通。作業(yè)中也未安排人員定時監(jiān)測池中的硫化氫濃度。當(dāng)前第35頁\共有77頁\編于星期日\6點（2）檢修作業(yè)的田艮會和張家會及后續(xù)施救人員未按照規(guī)定佩戴空氣呼吸器或隔離式防護(hù)面具，也未拴帶救生繩。?檢修時也未按照規(guī)定在冷卻池外備有空氣呼吸器、消防器材和清水等相應(yīng)的應(yīng)急用品。?救援人員在施救時，部分人員錯誤地采用毛巾或口罩防毒，所有人員均沒有佩戴空氣呼吸器或隔離式防毒面具等應(yīng)急器材，又導(dǎo)致施救人員中6人急性中毒死亡、6人中毒受傷。當(dāng)前第36頁\共有77頁\編于星期日\6點低濃度硫化氫具有明顯的臭雞蛋味，但濃度超過100ppm的硫化氫氣體卻可以讓人失去味閾，而聞不到特殊氣味，人員在池內(nèi)地面站立作業(yè)時，呼吸帶（口鼻部分上下30cm）一直位于毒性氣體集聚區(qū)中，可導(dǎo)致人員發(fā)生中毒。當(dāng)前第37頁\共有77頁\編于星期日\6點冷卻池中集聚的硫化氫可來源于兩個方面：?（1）主要是3#冷卻池內(nèi)發(fā)生泄漏的冷凝管，冷凝管中微正壓的混合氣體可直接泄漏并沉積到池內(nèi)（硫化氫密度為1.54kg/m3、二氧化碳密度1.97kg/m3、二氧化硫密度2.55kg/m3、一氧化碳?xì)怏w密度1.25kg/m3）；?由于池內(nèi)是一個半密閉空間，從漏孔中漏出的氣體中，硫化氫、二氧化碳、二氧化硫會向下部水面和水平方向擴(kuò)散，隨著泄漏氣體越來越多，則密度較小的氣體逐步被排出池外，密度最大的二氧化硫向下擴(kuò)散到水面時，易溶到水中形成亞硫酸，二氧化碳只具有窒息性，而硫化氫則會在池內(nèi)水面上的空間形成有毒氣體集聚。當(dāng)前第38頁\共有77頁\編于星期日\6點（2）其次是冷卻池西側(cè)冷凝器的尾氣排空口，排空口距離池頂高度約1.66m，4#和5#冷凝器與實施檢修的冷卻池內(nèi)壁水平距離只有0.5m，排出的混合氣體（成份與冷凝管內(nèi)一致）中的部分重氣體可擴(kuò)散到側(cè)下方的冷卻池內(nèi)，增大池內(nèi)的硫化氫濃度；當(dāng)前第39頁\共有77頁\編于星期日\6點導(dǎo)致事故的間接原因?1.安全培訓(xùn)教育不到位?企業(yè)未結(jié)合實際針對性地開展全員安全知識和設(shè)備檢修作業(yè)安全規(guī)范、受限空間作業(yè)安全規(guī)范等安全生產(chǎn)規(guī)章制度培訓(xùn)，員工安全意識淡薄，安全生產(chǎn)制度不能嚴(yán)格落實。?該公司未按照《危險化學(xué)品生產(chǎn)單位檢修作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3026-2008）和公司的有關(guān)規(guī)定，對作業(yè)人員進(jìn)行有關(guān)檢修作業(yè)的安全規(guī)章制度、檢修作業(yè)現(xiàn)場和檢修過程中存在的危險因素和可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)對策、檢修作業(yè)過程中所使用的個體防護(hù)器具的使用方法及使用注意事項的培訓(xùn)。當(dāng)前第40頁\共有77頁\編于星期日\6點2.應(yīng)急管理不到位?企業(yè)應(yīng)急預(yù)案不完善，雖然編制了公司的綜合預(yù)案、火災(zāi)爆炸專項預(yù)案，但是缺少裝置設(shè)備有毒物質(zhì)大量泄漏中毒的現(xiàn)場處置方案；?在日常的廠內(nèi)應(yīng)急預(yù)案演練中，更多以火災(zāi)事故實施演練，以使用消防器材為主要演練形式，忽視了對泄漏中毒事故應(yīng)急救援的演練，同時演練后的分析評價環(huán)節(jié)也沒有認(rèn)真剖析預(yù)案中存在的不足之處并進(jìn)行改進(jìn)完善，使員工缺乏應(yīng)急救援知識和自救互救的安全技能。當(dāng)前第41頁\共有77頁\編于星期日\6點防范措施（一）切實加強(qiáng)受限空間作業(yè)安全管理,化工和危險化學(xué)品企業(yè)要高度重視受限空間作業(yè)存在的安全風(fēng)險，加強(qiáng)受限空間作業(yè)安全管理。要嚴(yán)格按照《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第64號）和《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871）等相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求，建立健全受限空間作業(yè)管理規(guī)章制度。當(dāng)前第42頁\共有77頁\編于星期日\6點（二）加強(qiáng)應(yīng)急救援預(yù)案的演練，全面識別可能存在的各類風(fēng)險，有針對性地制定現(xiàn)場處置預(yù)案，通過日常培訓(xùn)和演練，使各車間、工段、班組的每一位崗位操作人員都能熟練掌握應(yīng)急情況下處置的程序、方法。（三）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步對工藝過程及檢維修過程中可能存在的風(fēng)險進(jìn)行識別，細(xì)化完善崗位操作規(guī)程、檢修作業(yè)規(guī)程，完善設(shè)備管道維護(hù)保養(yǎng)和檢查管理制度，并嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。并加強(qiáng)人員的培訓(xùn)教育。（四）加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備的日常檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)施設(shè)備完好在效。當(dāng)前第43頁\共有77頁\編于星期日\6點（五）在出現(xiàn)人員遇險時，要做到科學(xué)施救，嚴(yán)禁未正確佩戴防護(hù)用品盲目施救，以免造成更大的人員傷亡。當(dāng)前第44頁\共有77頁\編于星期日\6點必須嚴(yán)格管控重大危險源，嚴(yán)格變更管理，遇險科學(xué)施救（64號令第四條）?嚴(yán)格管控危險化學(xué)品重大危險源是有效預(yù)防、遏制重特大事故的重要途徑和基礎(chǔ)性、長效性措施。?《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第40號）明確提出了對危險化學(xué)品重大危險源要完善監(jiān)測監(jiān)控手段和落實安全監(jiān)督管理責(zé)任等要求。由于構(gòu)成危險化學(xué)品重大危險源的危險化學(xué)品數(shù)量較大，一旦發(fā)生事故，造成的后果和影響十分巨大。?例如，2008年8月26日，廣西河池市廣維化工股份有限公司爆炸事故，造成21人死亡、59人受傷，廠區(qū)附近3公里范圍共11500多名群眾疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失7586萬元。事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該起事故與罐區(qū)重大危險源監(jiān)控措施不到位有直接關(guān)系，事故儲罐沒有安裝液位、溫度、壓力測量監(jiān)控儀表和可燃?xì)怏w泄漏報警儀表。當(dāng)前第45頁\共有77頁\編于星期日\6點在作業(yè)遇險時，不能保證自身安全的情況下盲目施救，往往會使事故擴(kuò)大，造成施救者受到傷害甚至死亡。例如，2012年5月26日，江蘇省鹽城市大豐躍龍化學(xué)有限公司中毒事故，導(dǎo)致2人死亡。事故原因是尾氣吸收崗位因有毒氣體外逸并在密閉空間積聚，導(dǎo)致當(dāng)班操作人員中毒，當(dāng)班職工在組織救援的過程中因防范措施不當(dāng)，盲目施救，致使3名救援人員在施救過程中相繼中毒。當(dāng)前第46頁\共有77頁\編于星期日\6點陽煤集團(tuán)太原化工新材料有限公司“8?18”粗苯儲罐爆燃事故當(dāng)前第47頁\共有77頁\編于星期日\6點2016年8月18日15時13分許（本報告時間已與標(biāo)準(zhǔn)時間進(jìn)行過校準(zhǔn)），陽煤集團(tuán)太原化工新材料有限公司苯加工分廠罐區(qū)裝置1810罐組的5000m3粗苯儲罐(V181011)發(fā)生爆燃生產(chǎn)安全事故，事故造成該儲罐損毀，相鄰儲罐部分設(shè)施損壞，部分防火隔堤和管道、電纜損毀，爆炸沖擊波造成四周部分建筑物玻璃破損，未造成人員傷亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失175.3317萬元。當(dāng)前第48頁\共有77頁\編于星期日\6點事故發(fā)生過程：?2016年5月底，發(fā)現(xiàn)泵房內(nèi)氮氣分配臺氮氣閥門以及進(jìn)入罐區(qū)的氮氣總管線閥門存在泄漏現(xiàn)象。?2016年8月15日，下達(dá)維保任務(wù)單，要求改裝氮氣分配臺和更換氮氣總管閥門。?當(dāng)天辦理二級動火證把氮氣分配閥組從泵房內(nèi)氮氣管道上切割下來，切割后的氮氣管道管口未封堵，與大氣聯(lián)通，該氮氣管線和事故儲罐通過氮氣閥組（旁路閥開啟）聯(lián)通。當(dāng)前第49頁\共有77頁\編于星期日\6點18日，準(zhǔn)備在泵房北側(cè)氮氣管線（與15日動火切割的為同一條氮氣管線，距離v181011儲罐246m）上進(jìn)行電氣焊。上午10點，辦二級動火票證過程中，作業(yè)規(guī)程要求的動火管道進(jìn)行盲板隔斷（工藝員認(rèn)定無需盲板）、可燃?xì)怏w進(jìn)行分析等所有安全措施均未落實，也未到現(xiàn)場確認(rèn)，簽批了票證。

由于上午公司有外來人員參觀，未進(jìn)行動火作業(yè)。當(dāng)前第50頁\共有77頁\編于星期日\6點14：30，檢修作業(yè)人員將氮氣分配臺搬到1810罐組泵房北側(cè)，開始安裝分配臺，并用電焊在氮氣管線豎管側(cè)焊接了一根支撐柱。但是動火前還是沒有進(jìn)行動火分析。苯泵房內(nèi)的可燃有毒氣體檢測報警儀未投入運(yùn)行。15:11-12，在動火現(xiàn)場的焊工切破氮氣管線，點燃了氮氣管道內(nèi)的粗苯可燃?xì)怏w。15：13，儲罐爆燃當(dāng)前第51頁\共有77頁\編于星期日\6點當(dāng)前第52頁\共有77頁\編于星期日\6點事故部分視頻當(dāng)前第53頁\共有77頁\編于星期日\6點事故直接原因：?通過技術(shù)分析確認(rèn)：苯加工分廠V181011事故儲罐進(jìn)料后，違反操作規(guī)程液位過低，浮盤長期落底，儲罐內(nèi)形成爆炸性混合氣體并竄入與儲罐相通的氮氣管線。在未采取盲板隔斷、可燃?xì)怏w分析和現(xiàn)場確認(rèn)等安全措施的情況下，違章動火切割氮氣管線是引發(fā)粗苯儲罐爆燃的直接原因。當(dāng)前第54頁\共有77頁\編于星期日\6點粗苯卸車后，浮盤支撐腿高度為1.8m，液面高度0.88m，導(dǎo)致浮盤和油面之間形成0.92m高的氣相空間，粗苯液體在25℃下蒸發(fā)起來的可燃?xì)怏w充滿該氣相空間后，可進(jìn)一步通過浮盤上的通氣孔（在浮盤落底狀態(tài)下，浮盤上的通氣孔處于開啟狀態(tài)）擴(kuò)散進(jìn)入到浮盤上的氣相空間，事故前，在這種狀態(tài)下的儲存時間已達(dá)79天。完全可使儲罐內(nèi)液面上部約5400m3的氣相空間內(nèi)充滿了可燃?xì)怏w。當(dāng)前第55頁\共有77頁\編于星期日\6點

8月9日至15日期間與事故粗苯儲罐相連的氮氣管道內(nèi)充滿氮氣。?氮氣管線上位于儲罐罐頂?shù)慕刂归y開啟、止回閥正常、調(diào)節(jié)閥組旁通閥開啟，已構(gòu)成一個完整的可燃?xì)怏w擴(kuò)散通路。?8月15日，切割走氮氣分配臺后未封堵氮氣管道管口，引起管道內(nèi)氮氣外泄，當(dāng)?shù)獨夤艿纼?nèi)壓力接近大氣壓時，粗苯儲罐內(nèi)處于微正壓狀態(tài)的可燃?xì)怏w順氮氣支管和主管，通過開啟的罐頂?shù)獨饨刂归y、調(diào)節(jié)閥組旁通閥向泵房方向擴(kuò)散，雖然氮氣支管道上設(shè)有止回閥，但是在氣流緩慢流動的情況下，氣體在止回閥內(nèi)可反向流動，導(dǎo)致儲罐內(nèi)的可燃?xì)怏w可沿氮氣管道逐步擴(kuò)散到位于泵房內(nèi)的敞開管口處。當(dāng)前第56頁\共有77頁\編于星期日\6點導(dǎo)致事故的間接原因：?1、建設(shè)項目試生產(chǎn)管理不嚴(yán)格。?工程建設(shè)結(jié)束后，公司未嚴(yán)格執(zhí)行危險化學(xué)品建設(shè)項目試生產(chǎn)和建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”的相關(guān)規(guī)定。在氮氣系統(tǒng)和油氣回收設(shè)施未正常投用，儲罐壓力遠(yuǎn)傳監(jiān)控設(shè)施未安裝，罐組和泵房區(qū)域可燃有毒氣體檢測報警設(shè)施未投用，未用氮氣對粗苯儲罐進(jìn)行吹掃置換，未明確儲罐是否具備安全條件的情況下盲目進(jìn)料。當(dāng)前第57頁\共有77頁\編于星期日\6點七、嚴(yán)禁可燃和有毒氣體泄漏等報警系統(tǒng)處于非正常狀態(tài)（64號令）?可燃?xì)怏w和有毒氣體泄漏等報警系統(tǒng)是可燃有毒氣體泄漏的重要預(yù)警手段?？扇己陀卸練怏w含量超出安全規(guī)定要求但不能被檢測出時，極易發(fā)生事故。例如，2010年11月20日，榆社化工股份有限公司樹脂二廠2#聚合廠房內(nèi)發(fā)生了空間爆炸，造成4人死亡、2人重傷、3人輕傷，經(jīng)濟(jì)損失2500萬元。雖然事故直接原因是位于2#聚合廠房四層南側(cè)待出料的9號釜頂部氯乙烯單體進(jìn)料管與總排空管控制閥下連接的上彎頭焊縫開裂導(dǎo)致氯乙烯泄漏，泄漏的氯乙烯漏進(jìn)9號釜一層?xùn)|側(cè)出料泵旁的混凝土柱上的聚合釜出料泵啟動開關(guān)，產(chǎn)生電氣火花，引起廠房內(nèi)的氯乙烯氣體空間爆炸，但是本應(yīng)起到報警作用的泄漏氣體檢測儀卻沒有發(fā)出報警，未起到預(yù)防事故發(fā)生的作用，最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生。當(dāng)前第58頁\共有77頁\編于星期日\6點油氣罐區(qū)防火防爆十條規(guī)定（安監(jiān)總局84號令）一、嚴(yán)禁油氣儲罐超溫、超壓、超液位操作和隨意變更儲存介質(zhì)。二、嚴(yán)禁在油氣罐區(qū)手動切水、切罐、裝卸車時作業(yè)人員離開現(xiàn)場。三、嚴(yán)禁關(guān)閉在用油氣儲罐安全閥切斷閥和在泄壓排放系統(tǒng)加盲板。四、嚴(yán)禁停用油氣罐區(qū)溫度、壓力、液位、可燃及有毒氣體報警和聯(lián)鎖系統(tǒng)。五、嚴(yán)禁未進(jìn)行氣體檢測和辦理作業(yè)許可證，在油氣罐區(qū)動火或進(jìn)入受限空間作業(yè)。六、嚴(yán)禁內(nèi)浮頂儲罐運(yùn)行中浮盤落底。七、嚴(yán)禁向油氣儲罐或與儲罐連接管道中直接添加性質(zhì)不明或能發(fā)生劇烈反應(yīng)的物質(zhì)。八、嚴(yán)禁在油氣罐區(qū)使用非防爆照明、電氣設(shè)施、工器具和電子器材。九、嚴(yán)禁培訓(xùn)不合格人員和無相關(guān)資質(zhì)承包商進(jìn)入油氣罐區(qū)作業(yè)，未經(jīng)許可機(jī)動車輛及外來人員不得進(jìn)入罐區(qū)。十、嚴(yán)禁油氣罐區(qū)設(shè)備設(shè)施不完好或帶病運(yùn)行。當(dāng)前第59頁\共有77頁\編于星期日\6點五、嚴(yán)禁未進(jìn)行氣體檢測和辦理作業(yè)許可證，在油氣罐區(qū)動火或進(jìn)入受限空間作業(yè)。?本條主要規(guī)定了油氣罐區(qū)動火和受限空間作業(yè)管理要求。動火作業(yè)前要分析檢測油氣罐區(qū)動火點周圍可燃?xì)怏w含量，進(jìn)入受限空間作業(yè)前要對儲罐內(nèi)可燃、有毒氣體和氧含量進(jìn)行分析。動火和進(jìn)入受限空間作業(yè)一直是事故多發(fā)環(huán)節(jié)，油氣罐區(qū)儲存物料多，一旦發(fā)生事故，往往后果嚴(yán)重，必須嚴(yán)格審批管理，對作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程可能存在的危險、有害因素進(jìn)行辨識，制定相應(yīng)的安全措施并落實，相關(guān)人員按照權(quán)限進(jìn)行簽字確認(rèn)，作業(yè)過程中要有監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，具體管理程序應(yīng)符合《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)程》（GB30871）的要求。?典型事故案例：2010年6月2日，中石油大連石化三苯罐區(qū)發(fā)生爆炸著火事故，造成4人死亡，事故直接原因是非法分包的承包商作業(yè)人員在三苯罐區(qū)一儲罐罐頂違章進(jìn)行氣割動火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲罐爆炸。2004年10月27日，中石油大慶石化發(fā)生酸性水罐爆炸事故，造成7人死亡，事故主要原因是罐內(nèi)的爆炸性混合氣體從焊縫開裂處泄漏，遇到氣割管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣引起爆炸。當(dāng)前第60頁\共有77頁\編于星期日\6點六、嚴(yán)禁內(nèi)浮頂儲罐運(yùn)行中浮盤落底。?本條主要規(guī)定了對內(nèi)浮頂儲罐液位的要求。浮盤落底是指因儲罐液位過低，浮盤落在了支撐腿上。正常運(yùn)行時浮盤落底后會在浮盤和油面之間形成氣相空間，在物料流速過快時物料管線管口靜電易聚集，極易引發(fā)著火爆炸事故。?典型事故案例：2011年8月29日，中石油大連石化柴油罐發(fā)生爆炸著火事故，事故主要原因是事故儲罐送油造成液位過低，浮盤與柴油液面之間形成氣相空間，造成空氣進(jìn)入；同時，上游裝置操作波動，進(jìn)入事故儲罐的柴油中輕組分含量增加，在浮盤下方形成爆炸性混合氣體；加之進(jìn)油流速過快，產(chǎn)生大量靜電無法及時導(dǎo)出產(chǎn)生放電，引發(fā)爆炸著火。當(dāng)前第61頁\共有77頁\編于星期日\6點十、嚴(yán)禁油氣罐區(qū)設(shè)備設(shè)施不完好或帶病運(yùn)行。?本條主要規(guī)定了油氣罐區(qū)設(shè)備設(shè)施的管理要求。油氣罐區(qū)儲罐、管道管件、安全附件、防雷防靜電、消防應(yīng)急及其他設(shè)備設(shè)施都要定期維護(hù)保養(yǎng)，并保證完好運(yùn)行。?典型事故案例：2010年1月7日，中石油蘭州石化碳四球罐發(fā)生爆炸著火事故，造成6人死亡、6人受傷，事故主要原因是裂解碳四球罐出口管線彎頭失效破裂，發(fā)生物料泄漏，泄漏的裂解碳四達(dá)到爆炸極限，遇點火源發(fā)生空間爆炸，進(jìn)而引起周邊儲罐泄漏、著火和爆炸。當(dāng)前第62頁\共有77頁\編于星期日\6點導(dǎo)致事故的間接原因：

2、罐區(qū)生產(chǎn)安全管理不落實。?一是執(zhí)行工藝控制指標(biāo)不嚴(yán)格。罐區(qū)裝置單位違反崗位操作規(guī)程中液位最低不得低于2m下限的工藝指標(biāo)，致使v181011儲罐的浮盤長達(dá)79天處于落底狀態(tài)。同時也違反《油氣罐區(qū)防火防爆十條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第84號）嚴(yán)禁內(nèi)浮頂儲罐運(yùn)行中浮盤落底的規(guī)定。當(dāng)前第63頁\共有77頁\編于星期日\6點二是特殊作業(yè)管理混亂。苯加工分廠動火作業(yè)存在嚴(yán)重的違章指揮和違章作業(yè)行為，違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)程》（GB30871），未核實動火分級的準(zhǔn)確性，未全面開展風(fēng)險辨識，未采用盲板徹底隔斷管線，進(jìn)行可燃?xì)怏w分析等安全措施，未經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)違規(guī)簽字和審批。當(dāng)前第64頁\共有77頁\編于星期日\6點三是設(shè)備、工藝和組織機(jī)構(gòu)變更隨意。違反國家安全監(jiān)管總局《關(guān)于加強(qiáng)化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號）規(guī)定，公司在v181011儲罐上進(jìn)行油氣回收系統(tǒng)改造時，未對內(nèi)浮頂儲罐改造成帶氮封的內(nèi)浮頂儲罐進(jìn)行風(fēng)險辨識，沒有認(rèn)知氮氣管線停供氮氣可能導(dǎo)致可燃?xì)怏w竄入氮氣管線的風(fēng)險，未經(jīng)正規(guī)設(shè)計，操作規(guī)程沒有增加氮氣管線正常、異常操作的相關(guān)內(nèi)容。氮氣管線分配臺改裝、儲罐頂部安全附件等設(shè)施進(jìn)行調(diào)整和改造、更換儲罐液位計以及組織機(jī)構(gòu)和人員調(diào)整也沒有進(jìn)行變更管理。當(dāng)前第65頁\共有77頁\編于星期日\6點變更管理是指對人員、工作過程、工作程序、技術(shù)、設(shè)施等永久性或暫時性的變化進(jìn)行有計劃的控制，確保變更帶來的危害得到充分識別，風(fēng)險得到有效控制。變更按內(nèi)容分為工藝技術(shù)變更、設(shè)備設(shè)施變更和管理變更等。變更管理在我國化工企業(yè)安全管理中是薄弱環(huán)節(jié)。發(fā)生變更時，如果未對風(fēng)險進(jìn)行分析并采取安全措施，就極易形成重大事故隱患，甚至造成事故。例如，2010年7月16日，遼寧省大連市的大連中石油國際儲運(yùn)有限公司原油罐區(qū)發(fā)生的輸油管道爆炸事故，造成嚴(yán)重環(huán)境污染和1名作業(yè)人員失蹤、1名消防戰(zhàn)士犧牲。該起事故是未嚴(yán)格執(zhí)行變更管理程序?qū)е率鹿拾l(fā)生的典型案例。事故單位的原油硫化氫脫除劑的活性組分由有機(jī)胺類變更為雙氧水，脫除劑組分發(fā)生了變更，加注過程操作條件也發(fā)生了變化，但企業(yè)沒有針對這些變更進(jìn)行風(fēng)險分析，也沒有制定風(fēng)險控制方案，導(dǎo)致了在加劑過程中發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，大火持續(xù)燃燒15個小時，泄漏原油流入附近海域。當(dāng)前第66頁\共有77頁\編于星期日\6點四是培訓(xùn)教育效果不到位。雖然公司對從業(yè)人員和維保隊伍（承包商派遣勞動者）進(jìn)行過特殊作業(yè)、操作規(guī)程等方面的教育培訓(xùn)，但培訓(xùn)授課形式單一、內(nèi)容不全面，員工學(xué)習(xí)不認(rèn)真，考核不嚴(yán)格，導(dǎo)致有關(guān)人員未掌握特殊作業(yè)的程序、分級準(zhǔn)則及安全措施。不清楚浮盤長期落底和氮封停供氮氣的風(fēng)險。當(dāng)前第67頁\共有77頁\編于星期日\6點五是日常隱患排查不認(rèn)真，治理不及時違反國家安監(jiān)總局《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實施導(dǎo)則》規(guī)定，公司、分廠在工藝、設(shè)備、專業(yè)和安全檢查中，沒有發(fā)現(xiàn)儲罐長期低液位運(yùn)行和本應(yīng)關(guān)閉的氮氣管線旁通閥處于開啟狀態(tài)等隱患，公司沒有發(fā)現(xiàn)分廠在特殊作業(yè)管理方面存在的諸多問題。罐區(qū)裝置在竣工驗收發(fā)現(xiàn)的隱患和苯加工分廠上報的氣體檢測報警系統(tǒng)未投入使用的隱患長期得不到整改落實。當(dāng)前第68頁\共有77頁\編于星期日\6點五、必須按照《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實施導(dǎo)則》要求排查治理隱患（64號令）?隱患是事故的根源。排查治理隱患，是安全生產(chǎn)工作的最基本任務(wù)，是預(yù)防和減少事故的最有效手段，也是安全生產(chǎn)的重要基礎(chǔ)性工作。?《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實施導(dǎo)則》對企業(yè)建立并不斷完善隱患排查體制機(jī)制、制定完善管理制度、扎實開展隱患排查治理工作提出了明確要求和細(xì)致的規(guī)定。隱患排查走過場、隱患消除不及時，都可能成為事故的誘因。例如，2011年11月6日，吉林省松原市松原石油化工股份有限公司氣體分餾車間發(fā)生爆炸引起火災(zāi)，造成4人死亡、1人重傷，6人輕傷。事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生時，氣體分餾裝置存在硫化氫腐蝕，事發(fā)前曾出現(xiàn)硫化氫嚴(yán)重超標(biāo)現(xiàn)象，企業(yè)沒有據(jù)此縮短設(shè)備監(jiān)測檢查周期，排查隱患，加強(qiáng)維護(hù)保養(yǎng)，充分暴露出企業(yè)隱患治理工作沒有落實到位，為事故發(fā)生埋下伏筆。當(dāng)前第69頁\共有77頁\編于星期日\6點

3、內(nèi)浮頂儲罐罐頂弱頂結(jié)構(gòu)設(shè)計存在缺陷導(dǎo)致事故擴(kuò)大。?V181011事故儲罐公稱容積5700m3，事故前的79天內(nèi)，儲罐內(nèi)存在的液體粗苯為251.82噸，折合體積約286.3m3，占儲罐內(nèi)部空間體積僅為5%，儲罐內(nèi)氣相空間體積達(dá)到5413.7m3。?設(shè)計單位未認(rèn)真執(zhí)行《石油化工企業(yè)設(shè)計防火規(guī)范》（