病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜演示

（優(yōu)選）病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜當(dāng)前第1頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是ICU治療的重要組成部分不適或痛苦的原因：(1)自身嚴(yán)重疾病的影響：病重不能自理，有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。(2)環(huán)境因素：患者被約束，燈光長明，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。(3)隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長時(shí)間臥床。(4)對(duì)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。約有50%的患者對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。解除病痛是醫(yī)務(wù)人員的主要職責(zé)和目的消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)

當(dāng)前第4頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義（1）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。（2）幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。（3）減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無意識(shí)行為（例如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。（4）降低患者的代謝率，減少其氧耗，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。當(dāng)前第5頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)治療原則和注意事項(xiàng)實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因?qū)τ诤喜⑻弁匆蛩氐幕颊?，在?shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療對(duì)焦慮患者應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的患者應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療為提高機(jī)械通氣患者的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療當(dāng)前第6頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)治療原則和注意事項(xiàng)為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU患者一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU患者睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要適度，個(gè)體化原則和最低有效劑量原則當(dāng)前第7頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)疼痛的評(píng)估視覺模擬評(píng)分法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。

數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。面部表情評(píng)分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。當(dāng)前第8頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)疼痛的評(píng)估選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄(C級(jí))

患者的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評(píng)估疼痛程度(B級(jí))

觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的患者(B級(jí))當(dāng)前第9頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)鎮(zhèn)靜的評(píng)估Ramsay評(píng)分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)（表二）。Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。分?jǐn)?shù)

描述

1

患者焦慮、躁動(dòng)不安

2

患者配合，有定向力、安靜

3

患者對(duì)指令有反應(yīng)

4

嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷

5

嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍

6

嗜睡，無任何反應(yīng)當(dāng)前第10頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)鎮(zhèn)靜的評(píng)估ICU患者理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證患者安靜入睡又容易被喚醒。鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估包括腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。當(dāng)前第11頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)睡眠評(píng)估患者自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對(duì)患者睡眠狀態(tài)的觀察及患者的主訴（主動(dòng)地詢問與觀察）。

如果患者沒有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀察患者睡眠時(shí)間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來評(píng)估睡眠質(zhì)量。

當(dāng)前第12頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)譫妄是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。

ICU患者因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長時(shí)間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會(huì)加重譫妄的臨床癥狀：表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天醒覺狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。

不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)加重譫妄癥狀，有些譫妄患者，接受鎮(zhèn)靜劑后會(huì)變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動(dòng)。當(dāng)前第13頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)鎮(zhèn)痛治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全患者，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的患者，也可用在肝腎功不全患者持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的

當(dāng)前第14頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)鎮(zhèn)痛治療方法：持續(xù)靜脈注射（注射泵）嗎啡：成人常用量0.5-2mg/h芬太尼：成人常用量10-40ug/h主要副作用：呼吸抑制注意事項(xiàng)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，最低有效劑量原則，個(gè)體化當(dāng)前第15頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)鎮(zhèn)痛治療其它藥物：曲馬多，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs）代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬。局麻藥：目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）當(dāng)前第16頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)鎮(zhèn)痛治療非藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低患者疼痛的評(píng)分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。當(dāng)前第17頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療患者的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高患者對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使患者獲得良好睡眠等。保持患者安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。當(dāng)前第18頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)鎮(zhèn)靜治療藥物苯二氮卓類藥物：咪唑安定(midazolam)、安定(diazepam）是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物丙泊酚：丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。當(dāng)前第19頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的給予：鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)藥物

負(fù)荷劑量(mg/kg)

維持劑量（）咪唑安定

0.03-0.30

0.04-0.20

丙泊酚

當(dāng)前第20頁\共有23頁\編于星期六\12點(diǎn)鎮(zhèn)靜治療對(duì)急性躁動(dòng)患者可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)