病案質(zhì)量管理匯報(bào)

歡迎市病案質(zhì)控中心領(lǐng)導(dǎo)蒞臨我院指導(dǎo)工作當(dāng)前第1頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)一、醫(yī)院基本情況二、病案管理及質(zhì)量控制三、信息化建設(shè)情況四、下一步工作重點(diǎn)匯報(bào)提綱當(dāng)前第2頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)一、醫(yī)院基本情況當(dāng)前第3頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)

武清區(qū)人民醫(yī)院位于武清城區(qū)，始建于1949年，1995年通過二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審，2012年11月28日通過驗(yàn)收，2013年6月4日市衛(wèi)生局批準(zhǔn)調(diào)整為三級(jí)醫(yī)院，是區(qū)內(nèi)唯一一家綜合三級(jí)醫(yī)院，天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院和天津醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校的教學(xué)醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研與急救為一體的區(qū)域醫(yī)療中心。醫(yī)院占地面積3.96萬平方米建筑面積5.4萬平方米醫(yī)院編制床位670張,開設(shè)床位700張?jiān)O(shè)有臨床科室39個(gè)（含醫(yī)技科室15個(gè)，20個(gè)病區(qū)）（一）醫(yī)院基本情況當(dāng)前第4頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)員工總數(shù)1254人醫(yī)師399人護(hù)理452人醫(yī)技109人醫(yī)護(hù)技人員技術(shù)職稱高級(jí)125人中級(jí)263人碩博士研究生99人（二）人員現(xiàn)狀當(dāng)前第5頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)

（三）業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)情況當(dāng)前第6頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)二、病案管理及質(zhì)量控制當(dāng)前第9頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)科室職能

病案管理工作衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作病歷質(zhì)量控制病歷利用服務(wù)電子病歷建設(shè)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)科室簡介

科室現(xiàn)有職工12人，其中：總檢醫(yī)師3人，病案管理5人，編碼員4人。

病病案管理及質(zhì)量控制科室質(zhì)控小組病案管理委員會(huì)醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師醫(yī)院行政職能部門當(dāng)前第10頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)病案管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)處病案統(tǒng)計(jì)科病歷總檢25個(gè)臨床科室主管副院長：趙海松負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)處處長：宋曉東負(fù)責(zé)病案統(tǒng)計(jì)科科長：宋曉東負(fù)責(zé)各臨床科室質(zhì)檢醫(yī)師負(fù)責(zé)垂直領(lǐng)導(dǎo)、注重縱向溝通病案管理及質(zhì)量控制病案管理及質(zhì)量控制體系當(dāng)前第11頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)病案管理及質(zhì)量控制病案管理人員：共有員工12人，其中總檢醫(yī)師3人，病案管理5人（整理、裝訂、統(tǒng)計(jì)、復(fù)印等工作)，編碼員4人。流程：病人出科-科室初檢-病案總檢-病案室裝訂存檔，要求5天內(nèi)存檔。場地：病案統(tǒng)計(jì)科占地480平方米，

病歷存檔30年。編碼員管理：負(fù)責(zé)簽收病歷、疾病編碼、病歷歸檔當(dāng)前第12頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)病案管理及質(zhì)量控制病歷質(zhì)控方法標(biāo)準(zhǔn)：制定實(shí)施《病歷書寫規(guī)范》、《病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷反饋表》，以完善病歷質(zhì)控依據(jù)。質(zhì)控：建立病歷質(zhì)量四級(jí)管理體制，建立病歷質(zhì)量再評(píng)估、重評(píng)估機(jī)制，嚴(yán)把病歷總檢人員工作質(zhì)量，確保病歷缺陷不誤判、不漏判。反饋：利用多種途徑，每天反饋病歷缺陷，臨床科室與病案統(tǒng)計(jì)科雙向溝通病歷缺陷問題。當(dāng)前第13頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)參照標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第14頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)病案管理病歷質(zhì)控方法重點(diǎn)把控4個(gè)環(huán)節(jié)：

帶組醫(yī)生每天審核現(xiàn)崗病歷，科室病歷質(zhì)檢醫(yī)師每月審核本科室出科病歷，科主任每月檢查本科室出院病歷質(zhì)量；

病案統(tǒng)計(jì)科病歷總檢醫(yī)師審核全部終末病歷;醫(yī)務(wù)部每天抽查各病區(qū)和門診醫(yī)師病歷;病案委員會(huì)每月抽查全院每一位住院醫(yī)師病歷書寫情況。

做到：

嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)規(guī)范

強(qiáng)化溝通雙向反饋

層層落實(shí)責(zé)任到人當(dāng)前第15頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)病案管理病歷質(zhì)控方法科室在確保病歷甲級(jí)率100%的基礎(chǔ)上，運(yùn)用缺陷管理方法控制病歷質(zhì)量，并從3方面內(nèi)容：標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控、反饋，4級(jí)病歷質(zhì)量管理，重點(diǎn)抓科室一級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控。當(dāng)前第16頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)院級(jí)病案首頁培訓(xùn)當(dāng)前第17頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)院級(jí)病歷書寫規(guī)培訓(xùn)當(dāng)前第18頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)院級(jí)內(nèi)涵質(zhì)量點(diǎn)評(píng)當(dāng)前第19頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)院級(jí)組織缺陷病歷展示當(dāng)前第20頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)病案管理病歷處罰辦法處罰方案：

按照“抓大放小、重點(diǎn)突出、持續(xù)改進(jìn)”原則，分階段對(duì)病歷缺陷率超過一定比例的科室進(jìn)行處罰，以推進(jìn)臨床科室病歷質(zhì)量改進(jìn)。

缺陷病歷：200元/項(xiàng)；

乙級(jí)病歷：1000元/本；

丙級(jí)病歷：2000元/本。當(dāng)前第21頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)2014年9月-2015年7月病案處罰情況當(dāng)前第22頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)情況

2015年7月病歷獎(jiǎng)勵(lì)名單（每項(xiàng)200元）當(dāng)前第24頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)病歷質(zhì)檢部分項(xiàng)目管理情況匯總病歷書寫空項(xiàng)：入院記錄病情陳述者及關(guān)系、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、入院記錄無月經(jīng)史、入院記錄婚姻、營養(yǎng)評(píng)估表、出院日期、輸血同意書無日期、輸血史、首頁損傷外部原因、手術(shù)安全核查單（無標(biāo)示、漏填診斷、麻醉方式等）、72小時(shí)告知醫(yī)師簽字：入院記錄、首次病程、查房、術(shù)前小結(jié)手術(shù)審批者/手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)同意書、特殊檢查同意書、麻醉同意書、轉(zhuǎn)科記錄家屬簽字：入院記錄、72小時(shí)告知、手術(shù)安全核查單、出院記錄、病危/病重通知書、授權(quán)委托書描述不一致：首頁藥物過敏史與入院記錄填寫不一致、手術(shù)記錄與麻醉單麻醉醫(yī)師麻醉方式不一致、營養(yǎng)評(píng)估身高體重不一致病歷不完整：缺少病程、出院記錄、病危/病重通知單、轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)科接受記錄、月小結(jié)、手術(shù)記錄其他：首頁出院手寫更改診斷、手寫更改病程及首程、輔助科室報(bào)告、病程記錄、轉(zhuǎn)科日期書寫錯(cuò)誤、醫(yī)囑執(zhí)行無簽字

當(dāng)前第25頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)

通過嚴(yán)格把控病歷質(zhì)量，1-7月普查16106份終末病歷，甲級(jí)率維持在100%，病歷缺陷率維持在20%以下，病歷缺陷項(xiàng)目數(shù)量明顯下降。病案管理病歷獎(jiǎng)罰辦法當(dāng)前第26頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)門診病歷質(zhì)控

為了滿足門診自助打印系統(tǒng)的要求，我院從2015年上半年開始對(duì)門診病歷進(jìn)行質(zhì)控，使門診病歷時(shí)限性和內(nèi)涵質(zhì)量均有明顯提高，已達(dá)到門診自助系統(tǒng)的要求。當(dāng)前第27頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)信息化建設(shè)情況當(dāng)前第28頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)

武清區(qū)人民醫(yī)院已經(jīng)建立了以電子歷為核心，以醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、臨床檢驗(yàn)管理系統(tǒng)（LIS）、影像管理系統(tǒng)（PACS）、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、超聲管理系統(tǒng)、無線診療系統(tǒng)、無線護(hù)理系統(tǒng)、CA認(rèn)證電子簽名系統(tǒng)等各功能及處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、單病種管理系統(tǒng)、院內(nèi)感染檢測系統(tǒng)等管理系統(tǒng)為框架的完善信息化管理系統(tǒng)。目前已經(jīng)運(yùn)行的信息化系統(tǒng)共60余套，總投資2700余萬元。當(dāng)前第29頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)（一）信息化建設(shè)在方便患者就醫(yī)方面的支持當(dāng)前第30頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)（二）信息化建設(shè)在醫(yī)院診療和管理方面的支持當(dāng)前第41頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第42頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第45頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第46頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第47頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第48頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第49頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第50頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)表格化電子病歷并具備續(xù)打功能當(dāng)前第51頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)病歷實(shí)時(shí)性提醒及危急值提醒:當(dāng)前第52頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)病歷重要節(jié)點(diǎn)質(zhì)控—嚴(yán)格的評(píng)估制度住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、急性缺血性腦血管病溶栓評(píng)估、住院病人營養(yǎng)篩查當(dāng)前第53頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)病歷質(zhì)控的各種評(píng)估:用血前、后評(píng)估腦血管功能評(píng)估APACHEII評(píng)分溶栓劑應(yīng)用評(píng)估吞咽困難評(píng)估血脂評(píng)估當(dāng)前第54頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)病歷檢索：住院患者當(dāng)前第55頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)（三）信息化建設(shè)在區(qū)域診療模式中的作用當(dāng)前第56頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)當(dāng)前第57頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)四、下一步工作重點(diǎn)當(dāng)前第58頁\共有60頁\編于星期六\12點(diǎn)

醫(yī)院內(nèi)部：

1.病歷內(nèi)涵質(zhì)控仍是工作的重中之重，首先要抓診斷的準(zhǔn)確性和全面性；2.嚴(yán)格質(zhì)控病歷中的重要節(jié)點(diǎn)，如：入院記錄病史全面和準(zhǔn)確、首次病程的鑒別診斷和診療計(jì)劃、三級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容、圍手術(shù)期管理、各種評(píng)估、疑難危重癥患者討論；

3.編碼程序的調(diào)整：臨床醫(yī)師建立標(biāo)準(zhǔn)化的疾病診斷名稱庫