結(jié)、直腸與肛管疾病-課件

1第三十七章結(jié)、直腸與肛管疾病2肛管的解剖幾個(gè)重要概念：解剖學(xué)肛管外科學(xué)肛管白線內(nèi)、外括約肌齒狀線肛管直腸環(huán)齒狀線的構(gòu)成：肛柱肛瓣肛竇5直腸肛管肌肛管內(nèi)括約肌不隨意肌肛管外括約肌隨意肌皮下部淺部深部肛提肌恥骨直腸肌恥骨尾骨肌髂骨尾骨肌6肛管直腸環(huán)由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提?。◥u骨直腸肌）纖維共同組成的肌環(huán)，繞過(guò)肛管直腸分界處。此環(huán)如斷裂，可引起肛門失禁。1.5cm1.5-2cm3-3.5cm9直腸的解剖長(zhǎng)度：12-15cm分段：上段下端

上段中段下段

10準(zhǔn)確定位有兩種不同的說(shuō)法，長(zhǎng)度亦各書描述不一。解剖學(xué)肛管：上自齒狀線，下至肛門緣，長(zhǎng)約1.5-2cm。外科學(xué)肛管：指肛管直腸環(huán)至肛門緣處。這段管狀結(jié)構(gòu)實(shí)際上是直腸柱區(qū)+解剖學(xué)肛管，長(zhǎng)約3.0~3.5cm。肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生。解剖學(xué)肛管VS

外科學(xué)肛管11肛墊位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)），為一環(huán)狀、約1.5cm寬的海綿狀組織，富含血管、結(jié)締組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織（Treitz肌）。肛墊似一膠墊協(xié)助括約肌封閉肛門。12血管：包括動(dòng)脈、靜脈、動(dòng)靜脈吻合管。支持結(jié)構(gòu)：

Treitz肌、Park’s肌、結(jié)締組織、彈力纖維。粘膜：直腸肛管移行上皮。肛墊構(gòu)成15直腸系膜下緣直腸系膜(解剖學(xué)無(wú)“直腸系膜”這一名詞)

外科學(xué)直腸系膜是指在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動(dòng)靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達(dá)盆膈。16直腸肛管間隙肛提肌以上間隙骨盆直腸間隙直腸后間隙肛提肌以下間隙坐骨肛管間隙肛門周圍間隙17直腸肛管檢查方法檢查體位左側(cè)臥位膝胸位截石位蹲位彎腰前俯位肛門視診直腸指診容易忽視但意義重大肛門鏡乙狀結(jié)腸鏡纖維結(jié)腸鏡1819202122工作站23影像學(xué)檢查

X線鋇灌腸用于腫瘤的定位及良性疾病的診斷

CT明確術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MRI低位直腸癌的常規(guī)檢查腔內(nèi)超聲用于腫瘤的術(shù)前分期24結(jié)直腸肛管功能檢查直腸肛管壓力測(cè)定直腸感覺試驗(yàn)?zāi)M排便試驗(yàn)（球囊逼出試驗(yàn)、球囊保留試驗(yàn)）盆底肌電圖檢查排糞造影結(jié)腸傳輸試驗(yàn)25

第三節(jié)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 在腸梗阻中講解26

第四節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎（全身性疾?。┒喟l(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸，可累及全結(jié)腸血性腹瀉，膿血便，痙攣性腹痛，里急后重結(jié)腸外癥狀：壞疽性膿皮病，結(jié)節(jié)性紅斑，肝功能損害，眼并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎癌變27潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療外科治療適應(yīng)癥中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、難以忍受的結(jié)腸外癥狀及癌變頑固性癥狀28潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療手術(shù)方式全結(jié)腸、直腸切除及回腸造口術(shù)結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)結(jié)直腸切除、回腸囊袋肛管吻合術(shù)回腸囊袋(儲(chǔ)袋）類型：J型S型H型W型29第五節(jié)腸息肉及腸息肉病定義：一類從黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起型病變的臨床診斷。腺瘤性息肉管狀、絨毛狀、管狀絨毛狀>2cm，約半數(shù)癌變炎性息肉炎癥性腸病、腸結(jié)核、血吸蟲病等錯(cuò)構(gòu)瘤性兒童息肉其他3031腸息肉病>100顆色素沉著息肉綜合癥（Peutz-Jeghers綜合征）家族性腺瘤性息肉病腸息肉病并發(fā)多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤（Gardner綜合征）323334家族性腸息肉?。╬olyposis)353637臨床表現(xiàn)出血鮮血便腸道刺激癥狀：粘液膿血便便頻里急后重排便不盡感脫出38診斷直腸指檢直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查病理39治療電灼切除經(jīng)肛門切除肛門鏡下顯微手術(shù)切除開腹手術(shù)R》2CM其他40結(jié)直腸癌病因?qū)W癌前病變：結(jié)直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤。絕大多數(shù)結(jié)直腸癌通過(guò)“正常黏膜-腺瘤-腺癌”順序發(fā)生，此過(guò)程經(jīng)歷10-15年。遺傳因素家族性腺瘤性息肉病常染色體顯性遺傳疾病，外顯率95%，后代中約半數(shù)有發(fā)病危險(xiǎn)，占結(jié)直腸癌的2%。表現(xiàn)為結(jié)直腸腔內(nèi)布滿大小不一且有惡變傾向的腺瘤。出現(xiàn)癥狀的平均年齡為20歲，腺瘤癌變年齡為35-40歲。Peutz-Jeghers綜合征，又稱黑斑息肉病，少見的常染色體顯性遺傳性疾病。表現(xiàn)為胃腸道多發(fā)息肉伴口腔黏膜、口唇、口周及肛周、手掌等處黑色素沉著。癌變率為2-3%

病因?qū)W不良生活習(xí)慣高脂、高蛋白、低纖維飲食肥胖久坐吸煙酗酒慢性炎癥炎癥性腸?。?/p>

潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病）；血吸蟲病，使腸黏膜反復(fù)破壞、修復(fù)。遺傳因素在結(jié)直腸癌發(fā)生中僅占6%。絕大多數(shù)結(jié)直腸癌為散發(fā)病例，危險(xiǎn)因素包括：

病理分型

(大體病理)潰瘍型：最常見，圓型或卵圓形，中心凹陷，邊緣凸起，向腸壁深層生長(zhǎng)并周圍浸潤(rùn)。浸潤(rùn)型：沿腸壁浸潤(rùn)，容易引起腸管狹窄、腸梗阻，多發(fā)生在左半結(jié)腸及直腸。隆起型：向腸腔內(nèi)突出，成結(jié)節(jié)、息肉狀、菜花狀隆起；表面壞死脫落可形成淺潰瘍。多發(fā)生在右側(cè)結(jié)腸*圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)46

腫瘤轉(zhuǎn)移途徑1.淋巴轉(zhuǎn)移(Lymphaticspread)：

結(jié)腸壁、結(jié)腸旁淋巴結(jié)，腸系膜血管周圍、根部淋巴結(jié)

上段直腸癌沿直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

下段直腸癌向上方劑側(cè)方轉(zhuǎn)移為主

腫瘤轉(zhuǎn)移途徑2.血行轉(zhuǎn)移(Bloodborne)：

肝、肺、骨3.直接浸潤(rùn)(Directspread)：

鄰近器官：子宮、膀胱、輸尿管等4.腹膜種植轉(zhuǎn)移(Transcoelomicspread)

腹腔內(nèi)播散、大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)、Kukenburg瘤、血性腹水

臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1．便血

2．粘液便和膿血便

3．排便習(xí)慣改變

4．腹痛和腹脹（二）體征

1．貧血與消瘦

2．腹部包塊47％一80％。

3．直腸腫瘤:直腸腔內(nèi)捫及指套有暗褐色血染。臨床表現(xiàn)右半結(jié)腸癌腹痛、腹部腫塊、貧血、全身乏力與消瘦左半結(jié)腸及直腸癌粘液膿血便、大便變形、排便困難、肛門墜脹及排便不盡感、腸梗阻。51診斷高危人群1、》40歲2、一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者3、有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史4、大便隱血陽(yáng)性5、粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史（具兩項(xiàng)以上）化驗(yàn)造影腸鏡B超CT病理診斷-內(nèi)鏡檢查診斷結(jié)直腸癌的最基本檢查手段取病理活檢明確病變性質(zhì)全結(jié)腸鏡檢避免遺漏同時(shí)性多源發(fā)癌和其它腺瘤的存在不足之處是在腫瘤定位上欠準(zhǔn)確診斷鋇灌腸

明確病變位置腔內(nèi)超聲

探測(cè)腫瘤浸潤(rùn)深度，有無(wú)侵犯臨近臟器，評(píng)估T分期CT了解盆腔、腹腔擴(kuò)散情況，有無(wú)侵犯臨近臟器，評(píng)估T、N分期MRI對(duì)評(píng)估直腸癌的T分期較CT準(zhǔn)確PET-CT對(duì)病程較長(zhǎng)，腫瘤固定的患者，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌TNM分期(國(guó)際UICC)T原發(fā)腫瘤Tis原位癌

T0

臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤T1

腫瘤局限于粘膜或粘膜下層

（包括腺瘤癌變）T2

癌腫侵犯肌層或漿膜層，但

未超越腸壁T3

癌腫穿透腸壁侵犯臨近組織

器官T4

癌腫穿透腸壁侵入臨近器官形

成瘺管者T5T3或T4，但局部侵犯已超出

臨近組織或器官者TX

局部侵潤(rùn)深度不祥N區(qū)域淋巴結(jié)N0

淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1

淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移NX

淋巴結(jié)情況不祥M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況不祥結(jié)直腸癌國(guó)際TNM分期

分期TNM標(biāo)志病變范圍

0

TISN0M0

原位癌

Ⅰ

T1N0M0癌局限于粘膜或粘膜下，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

T2N0M0癌侵及肌層，未超越漿膜，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移

T2NXM0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ⅱ

T3～5N0M0癌穿透腸壁或漿膜，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ⅲ任何T，N1M0任何深度的腸壁浸潤(rùn)，區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ⅳ任何T,任何N,M1

任何深度的腸壁浸潤(rùn)，不論淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處已有轉(zhuǎn)移56轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)~腸系膜血管周圍和腸系膜血管根部淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)肝肺骨直接侵潤(rùn)膀胱子宮輸尿管胃腹膜種植57治療結(jié)腸癌根治性手術(shù)1、右半結(jié)腸切除術(shù)2、橫結(jié)腸切除術(shù)3、左半結(jié)腸切除術(shù)4、乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)58適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。對(duì)于盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸，包括長(zhǎng)約15~20cm的回腸末段，作回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合。對(duì)于結(jié)腸肝曲的癌腫，除上述范圍外，須切除橫結(jié)腸和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。(1)右半結(jié)腸切除術(shù)59(2)橫結(jié)腸切除術(shù)

適用于橫結(jié)腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個(gè)橫結(jié)腸，包括胃結(jié)腸韌帶的淋巴結(jié)組，行升結(jié)腸和降結(jié)腸端端吻合。倘若因兩端張力大而不能吻合，對(duì)偏左側(cè)的橫結(jié)腸癌，則可切除降結(jié)腸，行升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。60(3)左半結(jié)腸切除術(shù)

適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。切除范圍包括橫結(jié)腸左半，降結(jié)腸，并根據(jù)降結(jié)腸癌位置的高低切除部分或全部乙狀結(jié)腸，然后作結(jié)腸間或結(jié)腸與直腸端端吻合術(shù)。61(4)乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)

要根據(jù)乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)短和癌腫所在的部位，分別采用切除整個(gè)乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除整個(gè)乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸，作結(jié)腸直腸吻合術(shù)。62化學(xué)藥物治療及化學(xué)預(yù)防化療作為根治性手術(shù)的輔助治療可提高5年生存率。給藥途徑:有動(dòng)脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔置管灌注給藥及溫?zé)峁嘧⒒煹??；煏r(shí)機(jī):如何聯(lián)合用藥和劑量等依病人的情況、個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)有所不同。DukesA期行根治性切除術(shù)后可不追加化療。輔助化療常用方案為:5－FU／CF（Mayo）

FOLFOX63輔助化療方案適用于根治術(shù)后，DukesB及C期病人。

A期不需化療，C期肯定有幫助，B期療效尚不肯定（1）CF／FU方案,CF每日20或200mg/m2×5日，5-FU每日450或370mg／m2×5日，靜脈滴注，每4周重復(fù)，術(shù)后共應(yīng)用6療程。（2）5-FU持續(xù)輸注方案:CF0.4/m2,5-FU0.5/m2推注后,5-FU2.5/m2持續(xù)輸注46小時(shí)，每2周一次，共12次。（3）口服FT-207(呋氟尿嘧啶)100～150mg/m2，每日3次，總量達(dá)20~30g。（4）FOLFOX。64直腸癌直腸乙狀結(jié)腸交界至齒線三個(gè)流行病學(xué)特點(diǎn)6566病因與病理大體分型潰瘍型隆起型浸潤(rùn)型組織學(xué)分類腺癌（管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）鱗狀細(xì)胞癌未分化癌惡性黑色素瘤67腫瘤合并出血腫瘤合并潰瘍68擴(kuò)散轉(zhuǎn)移直接侵潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移69臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀腸腔狹窄癥狀癌腫破潰感染癥狀侵及周圍組織癥狀：膀胱、前列腺、骶前神經(jīng)、陰道晚期癥狀：腹水、肝大、黃疸、貧血、消瘦、水腫便血、便頻、變細(xì)、粘液便、肛門痛、里急后重、便秘70診斷病史、體檢、影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查、病理大便潛血檢查直腸指檢內(nèi)鏡檢查影像學(xué)檢查鋇劑灌腸檢查腔內(nèi)B超檢查CT檢查、MRI、PET-CT腫瘤標(biāo)記物CEACA19-9其他

診斷-體格檢查約75%的直腸癌可在直腸指診時(shí)被發(fā)現(xiàn)。凡遇患者有便血、大便習(xí)慣改變、大便變形等癥狀時(shí)均應(yīng)行直腸指診。通過(guò)指診可判斷腫瘤的大小、位置、移動(dòng)度和腸周的累及情況。直腸指診72治療低位直腸癌距肛門5CM以內(nèi)中位直腸癌距肛門5~10CM高位直腸癌距肛門10CM以上直腸癌手術(shù)方式

1.腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治（Miles手術(shù))

適用于距肛緣≤7cm的腫瘤

2.腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù))

適用于距肛緣≥7cm的腫瘤

3.經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann手術(shù))

適用于因一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)

或發(fā)生急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的患者

4.局部治療

適用于早期瘤體較小、T1期，分化程度高的直腸癌。

7576放療化療新輔助放化療基因治療導(dǎo)向治療免疫治療預(yù)防1/3的癌癥是可預(yù)防的，1/3的癌癥如能早期診斷是可以治愈的，1/3的癌癥可以減輕痛苦，延長(zhǎng)生命。一級(jí)預(yù)防：消除或減少可能致癌的因素，改善不良生活習(xí)慣正確飲食：低脂、高纖維、多蔬果

規(guī)律運(yùn)動(dòng)控制體重二級(jí)預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療惡性腫瘤。對(duì)高危人群進(jìn)行篩查：1）糞便潛血試驗(yàn) 2）結(jié)腸鏡檢查三級(jí)預(yù)防：對(duì)癥治療以改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。癌性疼痛的治療篩查高危人群：年齡≥40歲以上有下列任一表現(xiàn)。Ⅰ級(jí)親屬有結(jié)直腸癌病史者；有癌癥病史或腸道腺瘤或息肉病史；大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性以下5種表現(xiàn)有2項(xiàng)及以上者：粘液血便慢性腹瀉慢性闌尾炎精神創(chuàng)傷史7981先天性巨結(jié)腸病變腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如的一種腸道發(fā)育畸形病理基礎(chǔ)腸壁肌層和粘膜下層的神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞完全缺如腸管持續(xù)痙攣造成功能性腸梗阻神經(jīng)節(jié)細(xì)胞交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的共同通路缺如后導(dǎo)致腸管不協(xié)調(diào)收縮83癥狀、診斷有典型的出生后排便延遲，以后發(fā)展為頑固性便秘和逐漸加重的腹脹。直腸指診，退出手指后有大量糞便和氣體排出。明確病變部位和范圍： X線鋇灌腸直腸測(cè)壓活檢84并發(fā)癥兩個(gè)月以內(nèi)是危險(xiǎn)期腸梗阻小腸結(jié)腸炎腸穿孔腹膜炎小腸結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)巨結(jié)腸危象：腹瀉、腹脹、高熱，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水現(xiàn)象，小腸結(jié)腸極度充氣擴(kuò)張引起呼吸窘迫、中毒癥狀等。85治療非手術(shù)治療手術(shù)治療切除缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段和明顯擴(kuò)張肺后、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性的近端結(jié)腸，解除梗阻，吻合腸管。手術(shù)半歲左右手術(shù)Swenson術(shù)式Duhamel術(shù)式Soave術(shù)式齒狀線肛管直腸環(huán)白線87齒狀線的意義齒線上齒線下組織粘膜皮膚神經(jīng)痛覺自主神經(jīng)無(wú)陰部?jī)?nèi)神經(jīng)有動(dòng)脈直腸上下動(dòng)脈肛管動(dòng)脈靜脈回流直腸上靜脈門靜脈直腸下靜脈腔靜脈淋巴腹主動(dòng)脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)常發(fā)生的癌腺癌鱗癌88肛裂齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍絕大多數(shù)位于肛管后正中線，極少出現(xiàn)在側(cè)方急性肛裂慢性肛裂89病因長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)的排便時(shí)機(jī)械性創(chuàng)傷是大多數(shù)肛裂形成的直接原因。90臨床表現(xiàn)疼痛便秘出血周期性疼痛：

排便時(shí)疼痛便后緩解括約肌攣縮痛

91診斷與鑒別診斷結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎肛周腫瘤梅毒軟下疳92慢性肛裂的三聯(lián)征93治療非手術(shù)治療原則：解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合。坐浴通便擴(kuò)肛手術(shù)治療肛裂切除術(shù)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)9495直腸肛管周圍膿腫直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。膿腫破潰或切開后常形成肛瘺膿腫是急性期表現(xiàn)，肛瘺是慢性期表現(xiàn)96病因病理肛腺感染繼發(fā)感染皮膚感染損傷（異物）肛裂內(nèi)痔藥物注射，骶尾骨髓炎，腸炎97臨床表現(xiàn)（分型）紅、腫、熱、痛、功能障礙肛門周圍膿腫坐骨肛管間隙膿腫（坐骨直腸窩膿腫）骨盆直腸間隙膿腫肛管括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫9899100102治療非手術(shù)治療抗炎坐浴理療通便手術(shù)治療膿腫切開引流術(shù)膿腫切開引流后，絕大多數(shù)形成肛瘺。103104肛瘺指肛門周圍的肉芽腫性通道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于肛竇，多為一個(gè)外口在肛周皮膚上，一個(gè)或多個(gè)105內(nèi)口外口典型單純性肛瘺瘺管106肛瘺(復(fù)雜)107肛瘺(復(fù)雜)108復(fù)雜性肛瘺：肛周七個(gè)外口1092月男童肛瘺1102月男童肛瘺111肛瘺Parks分型A括約肌間B經(jīng)括約肌CD括約肌上括約肌外112病因病理直腸肛管周圍膿腫引起，膿腫自行破潰或切開引流后形成外口。結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎惡性腫瘤外傷感染113分類按瘺管位置高低分類

與外括約肌深部的關(guān)系按瘺管及瘺口多少分類一個(gè)瘺口或多個(gè)瘺口按瘺管與括約肌的關(guān)系分類114115臨床表現(xiàn)癥狀外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物，感染癥狀緩解后外口愈合，膿腫形成再次穿破外口，癥狀反復(fù)發(fā)作。查體外口瘺管內(nèi)口116肛瘺內(nèi)口及瘺管分布規(guī)律（Goodsall規(guī)律）117118治療肛瘺不能自愈堵塞法術(shù)式瘺管切開術(shù)適用于低位肛瘺掛線術(shù)適用于低位或高位單純性肛瘺肛瘺切除術(shù)適用于低位單純性肛瘺119120肛瘺切除、半縫合121肛瘺切除、半縫合122疤痕愈合123掛線療法示意圖124引流掛線125切割掛線126

橡皮筋掛線，可預(yù)防直接切斷括約肌而導(dǎo)致肛門失禁127復(fù)雜性肛瘺，掛線引流128

第十二節(jié)痔直腸下段粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)。129130病因肛墊下移學(xué)說(shuō)

肛墊是由靜脈（或稱靜脈竇）、平滑

肌、彈性組織和結(jié)締組織組成的肛管血管墊彈性回縮作