血栓與止血檢驗分析前的質(zhì)量控制課件

血栓與止血檢驗分析前的質(zhì)量控制基礎(chǔ)理論

一、血管壁的止血功能1、收縮反應增強：傷口縮小，血流減慢。2、血小板的激活:形成血小板血栓，堵塞傷口。3、凝血系統(tǒng)的激活：激活Ⅻ，啟動內(nèi)源凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，啟動外源凝血系統(tǒng)。4、局部血粘度增高：局部血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮，血粘度增高，血流減慢，有利于止血。二、血小板的止血功能1、粘附功能：粘附于血管內(nèi)皮下組份。2、聚集功能：血小板相互粘附。3、釋放反應：釋放α、δ（致密）、γ（溶酶體）顆粒。4、促凝功能：如PF3的促凝活性，α顆粒中的凝血因子釋放。5、血塊收縮功能：血凝塊的收縮，有利于傷口的縮小和愈合。6、維護血管內(nèi)皮的完整性三、血液凝固機制1、凝血因子特性：14個，F(xiàn)Ⅲ存在全身組織中。共分4組。（1）、依賴VITK的凝血因子（2）、接觸凝血因子：Ⅺ、Ⅻ（3）、對凝血酶敏感的凝血因子：FⅠ、FⅤ、FⅧ、FXⅢ（4）其它因子：FⅢ、FⅣ四、血液的抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)1、細胞抗凝作用：主要通過單核-巨噬細胞系統(tǒng)、肝細胞、血管內(nèi)皮細胞。2、體液抗凝作用：AT-Ⅲ、PC、PS、TM（血栓調(diào)節(jié)蛋白）等。3、其它抗凝物質(zhì)：組織因子途經(jīng)抑制物3、纖維蛋白溶解系統(tǒng)：包括組織型和尿激酶型纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物。一、檢測系統(tǒng)的要求二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求三、血凝儀之間的比對試驗四、參考范圍的確定五、標本采集說明六、常見分析前原因異常結(jié)果分析一、檢測系統(tǒng)的要求血凝儀的試劑、校準品、消耗品配套使用：

使用非配套分析系統(tǒng)的實驗室應按照NCCLS-EP9的要求與配套分析系統(tǒng)的結(jié)果進行比對，以驗證分析系統(tǒng)的有效性。儀器使用前的評價：驗證其性能是否能達到制造商的性能要求（制造商規(guī)定的性能要求必須滿足臨床需要）。如：精密度、準確度、攜帶污染、可報告范圍等。批內(nèi)精密度：實驗方案：取正常、異常新鮮血漿或質(zhì)控，連續(xù)重復測定20次，計算CV，SD。要求：CV在1/4CLIA'88范圍內(nèi)。批間精密度：實驗方案：連續(xù)20天測定同一批號室內(nèi)質(zhì)控正常、異常兩個水平，分別計算CV、SD。要求：CV在1/3CLIA'88范圍內(nèi)。攜帶污染率高值樣本對低值樣本的污染實驗方案：取新鮮樣本或定值質(zhì)控，將低值樣本置樣本架1和3位置，高值樣本置于2位置，每個樣本分別測定3次，記錄結(jié)果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。計算：k1={[N4-Mean（N1，N2，N3）]/Mean（N1，N2，3）}×100%要求：k1在1/4CLIA'88的范圍內(nèi)。低值樣本對高值樣本的污染

將1、3位置放高值，2位置放低值，方法和要求同上準確度：實驗方案：根據(jù)本室參加的最近一年臨床檢驗中心室間質(zhì)評回報結(jié)果，以本室上報測定值(X軸)和本次質(zhì)評回報的靶值(Y軸)求回歸曲線，用醫(yī)學決定水平代入回歸曲線求得相應的預測值，計算醫(yī)學決定水平和預測值的相對偏差來驗證準確度。醫(yī)學決定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求:在1/2CLIA‘88的范圍內(nèi)。質(zhì)控品的選擇：制定程序和方法，以評價質(zhì)控品的質(zhì)量和適用性。二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求質(zhì)控品的濃度水平：應至少使用2個濃度水平（含正常和異常水平）質(zhì)控項目：所有檢測項目均應開展質(zhì)控頻度：檢測當天至少1次室內(nèi)質(zhì)量控制質(zhì)控品均值的確定：

20個測定值，至少10天獲得（每天上下午各測一次，與上批號交叉）試劑更換新批號或儀器進行重要調(diào)整時，應重新確定均值。標準差：采用前一個月或前3個月的平均標準差制造商提供的數(shù)據(jù)僅供參考室內(nèi)質(zhì)量控制失控的判斷規(guī)則：至少使用1-3s規(guī)則，多種質(zhì)控規(guī)則的使用可提高誤差撿出概率。

（常用1-3s+2-2s）失控報告：描述失控的情況、核查方法、原因分析、糾正措施及糾正效果的評價質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計1次，至少應保存2年。三、血凝儀之間的比對試驗條件：同一個系統(tǒng)（儀器、試劑）時間：6個月至少一次或更換重要部件后凝血實驗不同系統(tǒng)為什么不能比對？不同儀器的檢測原理不同凝血反應為瀑布式，對不同試劑敏感性不一無調(diào)節(jié)系數(shù)（凝血反應沒規(guī)律性）解決方法：建立各自的參考區(qū)間、驗證等。血凝儀之間的比對試驗實驗方案：準備10份新鮮血漿樣本（含正常和異常標本），整個實驗應在2h內(nèi)完成。分別在基準儀器和比對儀器上檢測，計算比對儀器和基準儀器之間的結(jié)果偏差百分比。要求：偏差絕對值在此范圍內(nèi)（1/2CLIA’88）為滿足要求，80%以上標本滿足要求為合格（以相對穩(wěn)定的儀器作為基準機）

（CLIA’88PT、APTT:15%，F(xiàn)IB:20%)四、參考范圍的確定參考范圍不是操作規(guī)程或教科書上訂出的簡單的固定的范圍，而是隨著儀器、試劑、年齡、性別以及環(huán)境等因素而變化的制定建立參考范圍的程序，以確定不同檢測系統(tǒng)的參考范圍如：PT的INR參考范圍為0.85～1.15

其秒數(shù)的范圍，不同批號試劑應根據(jù)以下公式計算：INR=實驗秒數(shù)對照秒數(shù)ISI正常對照采集20份以上，年齡在18～55歲，男女各半，剔除服藥者、肝腎功能異常及脂濁溶血標本，平靜狀態(tài)下采血。檢測各管，結(jié)果取均值作為正常對照值

試劑更換批號，正常對照均應重新獲取廠家提供的參考值或參考范圍不能作為正常對照正常混合血漿采集20份以上，年齡在18～55歲，男女各半，剔除服藥者、肝腎功能異常及脂濁溶血標本，平靜狀態(tài)下采血。離心后將各管血漿均勻混合，然后分裝保存-20℃兩周、-40℃兩月、-70℃半年。

用途：判別開瓶后試劑的有效性、室內(nèi)質(zhì)控品參考范圍的驗證：試驗方案：測定40份（男女各半）健康人員新鮮血樣本。要求：判斷檢測結(jié)果是否落在本室設(shè)定的參考區(qū)間內(nèi)（95％以上）。確認病人的身份及容器（硅化或塑料）。多次反復采血的病人在同一條件下采血。止血帶不要超過5分鐘，強調(diào)采血順利。迅速將血液和抗凝劑輕輕的顛倒混勻。五、標本采集說明各管采血順序血培養(yǎng)→凝血管→血清管→肝素抗凝管→血常規(guī)管→血糖管美國BD公司推薦多管采集順序

凝血管總是放第二，當只有一只凝血管時建議先采集一只空管丟掉再采集凝血管。因為，當針頭進入血管前要經(jīng)過組織，此時組織液易進入針管。血液混入組織液后即刻啟動外源凝血途徑。標本的貯存

全血需在實驗室規(guī)定的時間內(nèi)離心并分離血漿；若標本不能在4小時內(nèi)檢測，需分離出血漿并轉(zhuǎn)移至潔凈干燥的符合要求的試管中加蓋保存于2℃～8℃。

當天不能檢測的樣本需在-20℃條件下保存，兩周內(nèi)完成檢測；

-70℃條件下的保存期限可達6個月。

抗凝劑枸櫞酸鈉，0.109mol/L

抗凝劑與血液比例嚴格按1：9

當Hct增高>55%或<25%時，用如下公式換算：

抗凝劑的用量（ml）

=0.00185×全血量（ml）×[100-Hct(%)]特別要注意的是Hct增高的標本結(jié)果1出血待查PT>120”APTT>180”TT17.1”/17.0”FIB3.12g/LPLT204x109/L分析：肝素？標本稀釋？采集原因？II、VII、IX、X（V）處理：聯(lián)系臨床詢問病史檢測凝血因子活性常見于誤食老鼠藥（治療）六、常見分析前原因異常結(jié)果分析

依賴維生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特點---氨基末端含有數(shù)量不等的γ-羧基谷氨酸

在肝合成必須依賴VK，否則無凝血活性

VK缺乏可導致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病

具有結(jié)合Ca++的能力，并借助于Ca++與磷脂膜結(jié)合，Ca++起“搭橋”作用。

γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、XVK結(jié)果2PT16.9”/12.5”APTT>180”TT>180”FIB2.17g/L分析：標本被肝素污染靜脈留置管血透時所采集處理：聯(lián)系臨床確認標本的正確采集建議重新采血復查常見分析前原因異常結(jié)果分析肝素的抗凝原理：

肝素+AT→（構(gòu)型改變暴露活性中心）精氨酸

+IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa

(絲氨酸蛋白酶)

（1：1形成復合物）從而使這些酶失去活性

VIIa不被AT抑制PT為外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，其啟動因子VIIaAPTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，其啟動因子XIIaTT所用的試劑成份是IIa結(jié)果3PT11.2”/12.5”APTT20.3”/36.0”TT19.0”/17.0”FIB2.33g/L分析：采血不順利部分凝固抗凝劑不足處理：檢查標本（抗凝比例、凝塊）重新采血常見于：腎病、產(chǎn)科、多發(fā)傷常見分析前原因異常結(jié)果分析

因子X的激活：

FXFXa

V

FVa

[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3][TF-VIIa-Ca++]Ca+++PF3此復合物有FVa參與活性增加30萬倍

凝血酶的生成因子V的激活：[Ca+++PF3+FXa+FVa]IIaII結(jié)果4PT13.4”/12.5”APTT57.2”/36.0”TT16.8”/17.0”FIB3.32g/LFVIII46%FIX52%FXI48%FXII39%分析:

抗磷脂抗體綜合征

抗磷脂抗體干擾凝血因子測定，而不是凝血因子活性真的降低。LAC1.73以上凝血因子檢測是在APTT基礎(chǔ)上進行常見分析前原因異常結(jié)果分析舒普生類抗菌素干擾表面接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaCa++PF3Ca++FXaFVaCa++PF3FXFIIFIIaFgFbLAC抗凝機制內(nèi)源凝血系統(tǒng)LAC結(jié)果5：羊水栓塞患者時間PT(s)APTT(s)FIB(g/L)TT(s)Ca++(mmol/L)產(chǎn)前12.133.04.7014.52.23DIC后22.474.90.5136.71.89DIC后24h17.682.51.1025.41.99DIC后48h13.1107.85.2814.11.65DIC后72h13.268.05.9015.52.08DIC后96h13.049.64.6214.82.51參考范圍11.7~14.829.0~43.02.00~4.0014.0~20.02.10~2.55時間FⅡ:CFⅤ:CFⅦ:CFⅧ:CFⅨ:CFⅩ:CFⅪ:CFⅫ:CDIC后48h1041411911911891318487DIC后96h1091451392221261408877參考范圍82~11472~13485~12078~12868~12884~12282~11872~113常見分析前原因異常結(jié)果分析時間懸浮紅細胞(u)新鮮冰凍血漿(ml)單采血小板(u)5%白蛋白針(ml)24h內(nèi)727401025024~48h214001025048~72h-5401025072~!96h---250該患者在手術(shù)及發(fā)生DIC后不同時間輸注的各種血量該患者輸注了大量的血制品，體內(nèi)存留過量的枸櫞酸鹽，導致APTT明顯延長。PT原理：

外源凝血啟動到凝血酶生成只需8秒鐘血漿37℃

Ca++足量組織凝血活酶APTTT原理：

血漿

足量激活劑PF337℃

Ca++內(nèi)源凝血啟動到凝血酶生成需要3~5分鐘受檢血漿乏因子血漿

PT或APTT試劑患者正常凝血因子活性檢測原理：制備不同稀釋度時間活度凝血因子測定通常先將受檢血漿做1:10稀釋該患者APTT高度異常是由于血漿中過量的枸櫞酸鹽干擾APTT實驗引起，而不是凝血因子缺乏導致。PT測定的臨床意義參考范圍：10-15SPT時間延長見于：1.ⅠⅡⅤⅦⅩ因子減低，較少見。2.肝臟疾病，3.VK缺乏癥：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、2-7個月的新生兒以及長期服用廣普抗生素的患者。4.血液中的抗凝物質(zhì)增多，如肝素和FDP增多。5.用于香豆素類口服抗凝劑的監(jiān)控，即PT值在參考值的兩倍，INR2-3。PT縮短見于口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病。APTT檢測的臨床意義：參考范圍：24-40SAPTT時間延長：1.Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏。2.使用肝素治療時，APTT監(jiān)測藥物用量。3.血管性血友?。河捎诨颊遃WF缺陷，F(xiàn)Ⅷ不穩(wěn)定，故APTT時間延長。4.異常抗凝物增多：血友病A患者長期輸FⅧ，可產(chǎn)生FⅧ抑制物，APTT時間延長。5.纖溶亢進：如DIC，產(chǎn)生大量FDP，APTT時間延長。纖維蛋白原測定的臨床意義：參考范圍：2-4g/L增高：見于糖尿病、急性心肌梗塞、急性傳染病、結(jié)締組織病、急性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術(shù)后、妊高癥、急性感染、惡性腫瘤和應急狀態(tài)。降低：見于先天性低或無FIB血癥，DIC、原發(fā)性纖溶、重癥肝炎和肝硬化。TT檢測的臨床意義參考范圍：10-18S受檢者TT延長超過3S為延長：見于低或無FIB血癥、血中FDP增高（DIC）、血中有肝素和類肝素樣物質(zhì)存在（如肝素治療、SLE和肝臟疾病。DD檢測的臨床意義參考范圍：小于0.5mg/L在DIC時，為陽性和增高，是診斷DIC的重要依據(jù)，高凝狀態(tài)、血栓性疾病時、繼發(fā)性纖溶為陽性和增高，原發(fā)性纖溶為陰性和正常。謝謝！1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多。

2、孤單一人的時間使自己變得優(yōu)秀，給來的人一個驚喜，也給自己一個好的交代。

3、命運給你一個比別人低的起點是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個絕地反擊的故事，所以有什么理由不努力!

4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少?？诶锊徽f多余的話，自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對人家笑笑，對自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!

5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會蔓延開來。陽光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個當下，一萬個美麗的未來抵不過一個溫暖的現(xiàn)在。

6、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續(xù)保持熱忱，要繼續(xù)保持微笑，就像從未受傷過一樣。

7、生命的美麗，永遠展現(xiàn)在她的進取之中;就像大樹的美麗，是展現(xiàn)在它負勢向上高聳入云的蓬勃生機中;像雄鷹的美麗，是展現(xiàn)在它搏風擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現(xiàn)在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。

8、有些事，不可避免地發(fā)生，陰晴圓缺皆有規(guī)律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡。

9、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強。人生無完美，曲折亦風景。別把失去看得過重，放棄是另一種擁有;不要經(jīng)常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風景就在下一個拐彎處。

10、有些事想開了，你就會明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己。

11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會鑄就你人生的高點。

12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負能量的抱怨。尋求安慰也無濟于事，還徒增了別人的煩惱。

13、認識到我們的所見所聞都是假象，認識到此生都是虛幻，我們才能真正認識到佛法的真相。錢多了會壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時時刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人。

14、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動人的生命奇跡。

15、懶惰不會讓你一下子跌倒，但會在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會讓你一夜成功，但會在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅持和勤奮!

16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事。

17、人生沒有筆直路，當你感到迷茫、失落時，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西。

18、在人生的舞臺上，當有人愿意在臺下陪你度過無數(shù)個沒有未來的夜時，你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每個被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。

1、想要體面生活，又覺得打拼辛苦；想要健康身體，又無法堅持運動。人最失敗的，莫過于對自己不負責任，連答應自己的事都辦不到，又何必抱怨這個世界都和你作對？人生的道理很簡單，你想要什么，就去付出足夠的努力。

2、時間是最公平的，活一天就擁有24小時，差別只是珍惜。你若不相信努力和時光，時光一定第一個辜負你。有夢想就立刻行動，因為現(xiàn)在過的每一天，都是余生中最年輕的一天。

3、無論正在經(jīng)歷什么，都請不要輕言放棄，因為從來沒有一種堅持會被辜負。誰的人生不是荊棘前行，生活從來不會一蹴而就，也不會永遠安穩(wěn)，只要努力，就能做獨一無二平凡可貴的自己。

4、努力本就是年輕人應有的狀態(tài)，是件充實且美好的事，可一旦有了表演的成分，就會顯得廉價，努力，不該是為了朋友圈多獲得幾個贊，不該是每次長篇贅述后的自我感動，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不過是：但行好事，莫問前程。愿努力，成就更好的你！

5、付出努力卻沒能實現(xiàn)的夢想，愛了很久卻沒能在一起的人，活得用力卻平淡寂寞的青春，遺憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔軟的心智、讓我們懂得累積時間的力量；那些孤獨沉寂的時光，讓我們學會守候內(nèi)心的平和與堅定。那些脆弱的不完美，都會在努力和堅持下，改變模樣。

6、人生中總會有一段艱難的路，需要自己獨自走完，沒人幫助，沒人陪伴，不必畏懼，昂頭走過去就是了，經(jīng)歷所有的挫折與磨難，你會發(fā)現(xiàn)，自己遠比想象中要強大得多。多走彎路，才會找到捷徑，經(jīng)歷也是人生，修煉一顆強大的內(nèi)心，做更好的自己！

7、“一定要成功”這種內(nèi)在的推動力是我們生命中最神奇最有趣的東西。一個人要做成大事，絕不能缺少這種力量，因為這種力量能夠驅(qū)動人不停地提高自己的能力。一個人