精神科檢查技巧

滁州市第二人民醫(yī)院王雷當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期一\9點

精神科檢查（問診）與其他學(xué)科有些不同，完整的精神問診應(yīng)包括二大部分內(nèi)容：一是病史采集，二是精神檢查。精神問診有別于其它醫(yī)學(xué)科目之處，即精神問診和精神檢查往往合并在一起進行。當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期一\9點精神病的病史應(yīng)該從一個或多個病人的親屬中獲取問診者應(yīng)注意疾病是如何開始發(fā)展的，了解使病情好轉(zhuǎn)或加重的因素，并注意作發(fā)病前后的比較問診者不僅僅是采集病史，而且要獲取具體的臨床征象。因此，有些重要的例子應(yīng)該具體地記錄下來，以便理解分析當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期一\9點盡管直言問病人一些與病史有關(guān)的問題是必要的，但有時要有意給病人一些機會讓其自發(fā)地談，因為有些意想不到的資料會從這里發(fā)現(xiàn)問診者首先要明確癥狀的性質(zhì)，然后才問發(fā)生的時間和使之好轉(zhuǎn)或加劇的因素在問診過程中，醫(yī)生的任務(wù)是讓供史者或病人圍繞與病史有關(guān)的話題進行，有時有必要作些引導(dǎo)當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期一\9點問診應(yīng)該在安靜的、不受干擾的房間里進行精神檢查有時還要收集病人的書信或日記，從中發(fā)現(xiàn)重要的病史和檢查材料在問診的同時，精神檢查還要觀察病人的情緒反應(yīng)、語氣、面部表情和行為，這在問診不合作的病人尤其重要上述條目同樣適用于病人的精神檢查時當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期一\9點一、觀察二、傾聽三、提問四、非言語溝通的技巧五、其他技巧當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期一\9點觀察患者:表情、眼神、姿勢、說話方式與交流方式、穿著、一般狀態(tài)和意識等。觀察陪伴者的態(tài)度、情緒狀態(tài)。觀察患者有否表現(xiàn)精神恍惚、茫然及伴有無目的動作，這對判斷不合作的病人是否有意識障礙非常重要。具本觀察內(nèi)容：患者外貌怎樣？患者在面談過程中行為如何？動作多少？有無不恰當(dāng)?shù)男袨椋炕颊叩膽B(tài)度和言語中表現(xiàn)出敵意或威脅嗎？你感到處在危險中嗎？面談過程中有攻擊和暴力行為的表現(xiàn)嗎？當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期一\9點仔細(xì)傾聽是建立醫(yī)患關(guān)系最簡單同時也是最有效的方法，在此基礎(chǔ)上可建立相互信任，也是高效率提問的前提。我們應(yīng)該做到邊傾聽邊觀察，保持耐心，及時反應(yīng)。傾聽同時，要有恰當(dāng)?shù)难哉Z和動作的反饋，如重復(fù)關(guān)鍵詞句、點頭認(rèn)可。同時敏銳地體察患者的心理狀態(tài)和言主中的潛臺詞，在傾聽中發(fā)現(xiàn)問題，通過提問進一步澄清。當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期一\9點一般以開放式的問題開始，盡可能多的了解信息，同時了解患者的思維聯(lián)想和語量，如：“最近睡眠怎么樣？”“今天感覺怎么樣？”用封閉式的問題來澄清或獲得某些具體信息。提問應(yīng)當(dāng)目的明確，針對性強，避免照本宣科。當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期一\9點非言語性溝通貫穿于整個交流過程中，如肢體言語、面部表情、眼神交流等，并且需要結(jié)合其他技巧。有時候，恰當(dāng)?shù)某聊c等待往往比言語催促更為有效。當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期一\9點（1）接納患者：必須承認(rèn)，每個人都有他獨特的相對穩(wěn)定的個性或生活方式，在對治療沒有重在影響的前提下，不要企圖改變別人，不要企圖將個人意見強加于人。（2）理解患者：對患者想法或感受表示理解，包括正常的和病態(tài)的。當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期一\9點一、幻覺二、情感三、思維四、行為五、意志六、智能七、自知力八、其他當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期一\9點是在沒有相應(yīng)的現(xiàn)實刺激作用于感覺器官時所出現(xiàn)的知覺體驗，是一種嚴(yán)重的知覺障礙和常見精神癥狀。當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期一\9點1、幻聽（有沒有幻聽，幻聽的頻率和清晰度，內(nèi)容，對幻聽的反應(yīng)）●你有沒有感覺到好像有人在跟你說話，看看四周卻沒有人？你是不是會聽到一些奇怪的聲音？你耳邊是不是經(jīng)常會有一些怪聲音？聽你家人說，你會經(jīng)常一個人自言自語？有這回事嗎？是有人在跟你講話嗎？你是否有過一些不尋常的體驗，比如沒有人的時候，聽到有聲音對你講話？聲音是從哪里來的？你聽得出來是誰嗎？這個聲音清晰嗎？這些聲音出現(xiàn)的頻率多少？有沒有這種情況，比如您聽到了一些聲音，家里人不但說沒聽到，還不相信你?！衲闼牭降穆曇魞?nèi)容是否與你有關(guān)？是講你好或不好嗎？是一個人的聲音，還是幾個人的聲音？具體內(nèi)容是什么？有沒有議論你、講你壞話？有沒有命令你去做什么事？●你聽到這些聲音后有什么感受？當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期一\9點2、幻視●有沒有看到別人看不到的東西？是在什么情況下看見的？能具體談?wù)剢?？你是否在清醒的時候看見過別人看不見的東西？你現(xiàn)在能看見嗎？●最近有沒有這種情況，比如您看到了一些東西，家里人不但說沒看到，還不相信您。當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期一\9點是人們對現(xiàn)實環(huán)境和事物產(chǎn)生的內(nèi)心體驗以及所采取的態(tài)度。（此項檢查不能單靠問診，重點在于觀察患者的面部表情與情感反應(yīng)。面部表情如呆板、欣快、愉悅、憂愁、焦慮等，有無變化，對工作人員及家屬親友等有何反應(yīng)。還應(yīng)注意在旁邊無人時患者是否閉眼、凝視或警惕周圍事物的變動。當(dāng)談及病人有關(guān)內(nèi)容時流露的情感體驗）。當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期一\9點1、平淡或淡漠：對客觀事物和自身的情況缺乏關(guān)心，內(nèi)心體驗表淺，如果達到漠不關(guān)心，缺乏內(nèi)心體驗的程度，就是淡漠。根據(jù)患者的家庭情況，患者的工作情況，人際交往情況提出問題，從患者回答中流露的想法及其外現(xiàn)的表情、眼神、姿勢（是不是經(jīng)常變換體位或呆坐、紋絲不動）來判斷患者的情感體驗。當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期一\9點●媽媽對您好嗎？你經(jīng)常和她交談嗎？你們常談?wù)撃男┓矫娴膯栴}？●你爸爸媽媽身體好嗎？有什么慢性病嗎？平時吃點什么藥？●你想過怎樣幫幫媽媽嗎？●讓患者舉一些讓他高興或不高興的事來判斷?！駟柣颊哂惺裁匆?，有什么想法或人生目標(biāo)來判斷。●您平時最關(guān)心的事是什么？●最近新聞里某地方發(fā)生了什么事？您有什么看法？最近物價、房價都在漲，您能感覺到生活的壓力嗎？當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期一\9點●您心情愉快嗎？●有沒有很輕松、很舒服、很愉快的感覺？●您什么時候出現(xiàn)這種感覺？您是否服用過某種藥物，服后讓您感覺心情很好？在出現(xiàn)這種愉快的感覺之前，您是否飲酒或服用了毒品？當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期一\9點●您感覺自己最近活動是否過多？和以前比較起來？有沒有感覺思路很清晰，人比平時更健談？●您最近有無話比較多？有沒有較平時更為自信？有沒有感覺頭腦特別靈活，腦子轉(zhuǎn)的很快？您的思維像在頭腦中賽跑一樣嗎？●有沒有花錢比較大方？買了許多用處不大的東西？有沒有比較魯莽的行為？●您是否有一段時間，感覺心情很好，精力充沛，睡眠較少也不覺得疲勞，且容易激動？甚至總想訓(xùn)斥別人？●有沒有一段時間，感覺情緒難以控制，愛與人爭吵？甚至您自己也感覺高興過了頭？●在您心情特別愉快的時候，您是否做了一些為您和家人帶來麻煩的事？●您出現(xiàn)過多少次像這樣特別高興的情況？而且每次至少持續(xù)一周？當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期一\9點●您有無感覺比較緊張，不容易放松？、●您有無頭皮發(fā)緊或四肢肌肉緊張的感覺？●有沒有很讓您擔(dān)心，很讓您害怕的事情？當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期一\9點●最近心情怎樣？●有沒有讓您感到傷心的事情？有沒有不開心的事情或煩心事？●有沒有莫名其妙地傷感，找不出原因？●您有沒有一段時間，幾乎每天的大部分時間都感到抑郁或情緒低落？具體情況是怎樣的？這種情緒持續(xù)多久？有2周嗎？●對于平時所喜歡的事情，您是否失去了興趣或愉快感？是否天天如此？持續(xù)多久？●您心情不愉快的時候，有沒有感覺容易疲勞？有沒有感覺到集中注意力有困難？●您這種不愉快的感覺持續(xù)了多久？是否影響到您的飲食、睡眠？體重有無變化？有沒有影響到夫妻生活？●是否常常自責(zé)，覺得自己不如別人？您是否對自己做過的事或沒有做過的事感到有罪？當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期一\9點●您對自己感覺如何？是否覺得自己一無是處，成了廢物？幾乎每天都有這樣的感覺嗎？●是否遇到一些糟糕的事情，以致讓您想到生不如死？●是否經(jīng)常想到有關(guān)死的問題？●您想過傷害自己嗎？您是否傷害過自己？●有沒有不想活的念頭？是否感到?jīng)]有希望？有沒有想到自殺或自殺計劃？有沒有自殺的準(zhǔn)備？有沒有嘗試過自殺？當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期一\9點●最近有無心情非常煩躁？是一直持續(xù)的還是一陣一陣的？有具體原因嗎？●您有無感覺到心煩，坐立不安，不能靜下來？●甚至控制不住想發(fā)脾氣？當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期一\9點●是否曾對某種處境或場所特別恐懼？●您是否特別害怕遇到某種場景，甚至想到這些場景就焦慮？當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期一\9點根據(jù)觀察，結(jié)合監(jiān)護人的觀察來評定。●有沒有一段時間，似乎感覺情緒很容易波動？●有沒有一段時間，家里人說您有點喜怒無常？●有沒有一段時間，感覺自己情緒變化很快？一會很高興，一會又很氣憤或憂郁？或者今天還好好的，第二天無緣無故情緒就不好了？當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期一\9點根據(jù)觀察，結(jié)合監(jiān)護人的觀察來評定。●您是否有過這種情況：聽到令人高興的事，他自己反而感到悲傷？●您是否有過這種情況：明明遇到了不開心的事，他自己反而很愉快？●患者表現(xiàn)出來的情感，與所面對的事情或當(dāng)時的處境是否很不協(xié)調(diào)？當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期一\9點指人腦對客觀事物間接和概括的反映。（思維聯(lián)想和內(nèi)容）當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期一\9點常出現(xiàn)在思維聯(lián)想障礙和邏輯障礙時。從交談中分辨患者能否完整地敘述一件事，是否有先后顛倒，是否有語法錯誤，是否存在概念判斷推理上的錯誤。也包括從患者所寫文字中分辨。思維松弛，聯(lián)想散漫，對提出的問題，回答不具體，也不切實，讓人難以理解，不明白他要表達什么意思。給人的感覺是，患者確實回答了您的問題，回答的內(nèi)容和您問話有點關(guān)系，但關(guān)系不大。不是您想要的答案，只是打了個擦邊球。當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期一\9點妄想是一種病理信念，其內(nèi)容與事實不符，與患者的文化水平及社會背景也不相稱，但患者卻堅信不移，難以用一般的說理方法加以糾正。猜疑，常常是妄想的表現(xiàn)。當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期一\9點●您有沒有感覺電視、廣播、報紙等內(nèi)容似乎與你有關(guān)？或從中能得到特殊信息？●覺得周圍安全嗎？●走在大街上有沒有覺得有人跟蹤你、監(jiān)視你？●有沒有人故意為難您或要傷害您？他們?yōu)槭裁匆@樣做？你是怎么知道的？●有沒有人想害你？如果有，繼續(xù)問：知道是誰嗎？為什么？在什么時間？什么地點？采用什么具體的方法？●您信任您的丈夫/妻子嗎？有沒有對他產(chǎn)生對懷疑，譬如有外遇之類的？您有證據(jù)嗎？還是只是懷疑？當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期一\9點●您是出生于普通家庭還是名門望族？您的父母是您的親生父母嗎？您曾經(jīng)懷疑過嗎？您去問過父母嗎？他們怎么回答？他們的回答您相信嗎？您想去證實您的猜測嗎？●您的一言一行受自己控制嗎？有沒有人企圖控制您的大腦？他們用什么方法去控制您的大腦？有沒有人用某種手段控制您的大腦？●您是否覺得您在某方面特別重要？●您是否覺得您有某些特別力量去做別人做不到的事情？●您是否覺得自己的身體健康出了問題，而醫(yī)生卻說沒有問題？您是否懷疑自己會患一些較嚴(yán)重的疾病，比如癌癥？●您是否覺得身體的某些部位有奇怪的現(xiàn)象發(fā)生？●您是否有過不尋常的宗教經(jīng)歷？●您是否覺得您曾犯罪或做了一些可怕的、會被處罰的事？當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期一\9點可問監(jiān)護人，也可向領(lǐng)導(dǎo)同事了解情況。需要依據(jù)觀察，并向知情人了解情況，然后再來評定1、沖動●您最近沖周轉(zhuǎn)的人發(fā)過脾氣嗎？●有沒有人總是惹您生氣，以致于您想揍他？●最近和人吵架了嗎？打架了嗎？●有沒有傷害自己的舉動？2、外跑●最近有沒有經(jīng)常往外跑？都到哪里去了？出門之前對家人講了嗎？家里人同意不同意？●最近出遠門了嗎？去了哪里？和誰一起去的？去干什么？3、閉門不出●最近每天做些什么？有沒有出去散散步？●為什么不想出去呢？怕不安全？怕人講您？擔(dān)心遇到壞人？●有沒有不開心呀？有沒有和誰生悶氣？有沒有人惹您生氣？當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期一\9點1、退縮●最近有沒有參加什么社交活動？●有沒有幫助做家務(wù)，譬如購物？最近去嗎？您以前經(jīng)常做的事情現(xiàn)在還在做嗎？比如說搓麻將（患者的愛好）？●您是怎么打發(fā)您的時間的？當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期一\9點2、不修邊幅●您多長時間沒理發(fā)了？平時理發(fā)是自己主動去呢？還是家里人督促下去的？●衣服一般多長時間換洗一次？是自己主動換的嗎？您的衣服誰給您洗的？3、無任何要求●您有什么需要幫助的嗎？●您對自己有什么要求嗎？●您覺得生活上缺少什么嗎？●您是否想找個工作？●您是否想?yún)⒓右恍┥缃换顒?？?dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期一\9點1、記憶（讓患者回憶近期和遠期的事件，判斷患者是否有記憶問題）●有沒有記憶不好？做事經(jīng)常忘記？●嘗試讓患者回憶一些事情，如家里電話號嗎是多少？小學(xué)在哪個學(xué)校讀的？2、計算●100-7=？連續(xù)減下去●出門買東西，錢會不會經(jīng)常弄錯？當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期一\9點3、常識●中秋節(jié)是農(nóng)歷的哪一天？●現(xiàn)任國家主席是誰？4、判斷、理解及抽象概括●蘋果和香蕉有什么不同？兩者有什么共同點？●畫蛇添足是什么意思？●此地?zé)o銀三百兩是什么意思？當(dāng)前第37頁\共有42頁\編于星期一\9點自知力是指患者對自己所患精神疾病的認(rèn)識能力1、對疾病的認(rèn)識，既承認(rèn)自己有病，所患的是精神疾病●你認(rèn)為自己目前有病嗎？以前呢？●你所患的是