肝膽胰疾病病人的護(hù)理演示文稿

肝膽胰疾病病人的護(hù)理演示文稿1當(dāng)前第1頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)（優(yōu)選）肝膽胰疾病病人的護(hù)理當(dāng)前第2頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)3【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史

了解是否患有膽道疾病，有無(wú)其他部位感染及肝的開放性損傷等。當(dāng)前第3頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)4（二）身體狀況1．全身中毒癥狀寒戰(zhàn)、高熱是最常見的早期癥狀，體溫可達(dá)39℃~40℃，一般為稽留熱或弛張熱，伴多汗，脈率增快。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生膿毒癥和感染性休克。當(dāng)前第4頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)52．肝區(qū)疼痛由于肝大、肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激，多數(shù)病人出現(xiàn)肝區(qū)多為持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時(shí)可伴有右肩牽扯痛或胸痛。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黃染疽。肝右葉膿腫可見潰瘍而形成隔下膿腫。表現(xiàn)上消化道出現(xiàn)。當(dāng)前第5頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)6（三）心理-社會(huì)狀況由于突然發(fā)病或病程較長(zhǎng)，忍受較重的痛苦，擔(dān)憂預(yù)后或經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等原因，病人常有焦慮、悲傷或恐懼反應(yīng)；發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)反應(yīng)更加明顯。當(dāng)前第6頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)7（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%以上，有核左移現(xiàn)象和中毒顆粒。（2）肝功能檢查：可見輕度異常。2．影像學(xué)檢查（1）X線檢查：肝陰影增大，右膈肌抬高和活動(dòng)受限。

當(dāng)前第7頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)8（2）B超：能分辨肝內(nèi)直徑2cm的液性病灶，并明確其部位和大小。（3）CT或MRI：對(duì)診斷肝膿腫有幫助。3、診斷性肝穿刺，當(dāng)前第8頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)9（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)加強(qiáng)全身支持療法，應(yīng)用足量、有效抗生素控制感染。膿腫形成后，可在B超引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流，如療效不佳應(yīng)手術(shù)切開引流。注意細(xì)菌性肝膿腫是嚴(yán)重感染，應(yīng)早期診斷，及時(shí)治療，以取得良好治療效果。當(dāng)前第9頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)10【常見護(hù)理診斷/問(wèn)題】1、疼痛：與炎性介質(zhì)刺激有關(guān)。2、體溫過(guò)高：與毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少、感染引起分解代謝增加有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。當(dāng)前第10頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)11【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．降溫：高熱病人及時(shí)應(yīng)用物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物降溫。2．鎮(zhèn)靜止痛：適時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物，以減輕疼痛，保證休息。當(dāng)前第11頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)123．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況；必要時(shí)少量多次輸血和血漿，以糾正低蛋白血癥，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。當(dāng)前第12頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)13（二）病情觀察加強(qiáng)對(duì)生命體征和腹部情況的觀察，注意膿腫是否破潰引起腹膜炎、膈下膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)前第13頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)14（三）治療配合1．應(yīng)用抗生素護(hù)理遵醫(yī)囑給予足量、有效抗生素；注意用藥時(shí)間、途徑和配伍，觀察藥物的不良反應(yīng)。2．配合搶救若發(fā)生膿毒癥或感染性休克時(shí)，配合醫(yī)生，立即實(shí)施各項(xiàng)搶救護(hù)理工作。當(dāng)前第14頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)15（三）治療配合3．做好引流護(hù)理

病人取半臥位，有利于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止意外脫落；每日用無(wú)菌生理鹽水沖洗膿腔，注意觀察引流液的量和性狀；及時(shí)更換引流瓶，注意無(wú)菌操作；當(dāng)每日膿液引流量少于10ml時(shí)，可拔出引流管，適時(shí)換藥，直至膿腔閉合。當(dāng)前第15頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)16（四）心理護(hù)理

關(guān)心安慰病人，加強(qiáng)與病人的交流和溝通，減輕或消除其焦慮情緒，（五）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人遵守治療、護(hù)理要求；解釋引流管的意義和注意事項(xiàng)；囑病人出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；有明顯不適時(shí)及時(shí)就診。當(dāng)前第16頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)17（五）健康指導(dǎo)介紹細(xì)菌性肝膿腫預(yù)防、治療的一般知識(shí)；指導(dǎo)病人遵守治療、護(hù)理要求；解釋引流管的意義和注意事項(xiàng)；囑病人出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期復(fù)查。當(dāng)前第17頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)二、阿米巴性肝膿腫

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阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥，阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍處門靜脈、淋巴管或直接侵入肝內(nèi)原蟲產(chǎn)生溶組織酶導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。液化的組織和血液形成膿腫。當(dāng)前第18頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)19表16-1細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫鑒別細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥癥狀明顯。起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，但貧血較明顯。血液化驗(yàn)血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性如無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染，血液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，但血清學(xué)阿米巴抗體檢測(cè)陽(yáng)性。糞便檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)部分病人糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿液黃白色膿液，細(xì)菌培養(yǎng)常為陽(yáng)性大多為棕褐色膿液，有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體，若無(wú)混合感染，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。診斷性治療抗阿米巴藥物治療無(wú)效抗阿米巴藥的治療后好轉(zhuǎn)膿腫較小，常為多發(fā)。膿腫較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉。當(dāng)前第19頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)20謝謝聆聽當(dāng)前第20頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)21第二節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，好發(fā)于40~50歲，男性比女性多見。當(dāng)前第21頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)病因

肝癌的病因尚未明確，可能與以下因素有關(guān)：①肝硬化②病毒性肝炎（乙型、丙型、丁型）③黃曲霉素④其它：如亞硝胺、飲酒、遺傳等因素22當(dāng)前第22頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)23【病因病理】原發(fā)性肝癌按病理形態(tài)可分三型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。其中，結(jié)節(jié)型最為常見，且多伴有肝硬化。④腹腔種植性轉(zhuǎn)移。當(dāng)前第23頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)24按組織學(xué)類型，原發(fā)性肝癌可分為3類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和二者同時(shí)出現(xiàn)的混合型。我國(guó)絕大多數(shù)是肝細(xì)胞型（約占91.5%）。當(dāng)前第24頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)25原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有①血行轉(zhuǎn)移，最多見于肺，其次為骨、等。②淋巴轉(zhuǎn)移；③直接蔓延；④腹腔種植性轉(zhuǎn)移。當(dāng)前第25頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)26【護(hù)理評(píng)估】

（一）健康史

詢問(wèn)病人有無(wú)肝硬化、病毒性肝炎病史；對(duì)原有肝炎和肝硬化的病人，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)疾病發(fā)生、發(fā)展情況；注意有無(wú)家族遺傳史。接觸致癌物質(zhì)和不良飲食。當(dāng)前第26頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)27（二）身體狀況

肝癌早期缺乏特異性癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)下列表現(xiàn)：1．肝區(qū)疼痛

是主要首發(fā)癥狀有半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后為重。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔內(nèi)出血時(shí)，可突然出現(xiàn)右上腹劇痛，并有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征的表現(xiàn)。當(dāng)前第27頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)28（二）身體狀況2．全身和消化道癥狀早期不易引起重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。當(dāng)前第28頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)29（二）身體狀況3．肝腫大為中、晚期病人最常見的主要體征。肝腫大呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升。當(dāng)前第29頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)30（三）心理-社會(huì)狀況

肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，長(zhǎng)期治療效果不佳，病人喪失信心，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、敏感、抑郁甚至絕望等心理變化。當(dāng)前第30頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)31（四）輔助檢查1．血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定是診斷原發(fā)性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法測(cè)定AFP≥400ng/ml，排除活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等，即可考慮肝癌的診斷。當(dāng)前第31頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)32（四）輔助檢查2．影像學(xué)檢查（1）B超：可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位以及肝靜脈或門靜脈有無(wú)癌栓等，診斷符合率可達(dá)90%左右，（2）CT：能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對(duì)判斷能否手術(shù)切除很有價(jià)值。

磁共振成像（MRI）：診斷價(jià)值與CT相仿。

當(dāng)前第32頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)33（四）輔助檢查（3）

肝動(dòng)脈造影：此方法診斷肝癌的準(zhǔn)確率最高，可達(dá)95%左右。但病人要接受大量X線照射，并具有創(chuàng)傷和價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，僅在上述各項(xiàng)檢查均不能確診時(shí)才考慮采用。當(dāng)前第33頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)34（五）處理原則

早期診斷1．手術(shù)治療是目前肝癌治療首選和最有效的方法。2．腫瘤消融通常B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或無(wú)水乙醇注射治療。3．經(jīng)肝動(dòng)脈或門靜脈區(qū)域化療，適宜于經(jīng)手術(shù)探查。其它包括放療、化療、中醫(yī)中藥等。當(dāng)前第34頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)35【常見護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1、疼痛與癌腫進(jìn)行性增大、肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。2、焦慮與恐懼忍受較重的痛苦；經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與厭食、化療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性腦病等。當(dāng)前第35頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)36【護(hù)理措施】

（一）一般護(hù)理1．改善營(yíng)養(yǎng)狀況術(shù)前宜給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管，給流質(zhì)飲食，以后酌情改為半流質(zhì)和普通飲食。當(dāng)前第36頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)37【護(hù)理措施】2．維持體液平衡對(duì)肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。當(dāng)前第37頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)38【護(hù)理措施】3．疼痛的護(hù)理幫助病人采取舒適的體位緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛劑，或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。4．其他術(shù)前一般放置胃管，備血。協(xié)助完成術(shù)前檢查和其他有關(guān)準(zhǔn)備。當(dāng)前第38頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)39（二）病情觀察

1．手術(shù)前病人可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如肝癌破裂出血，應(yīng)告誡病人盡量避免致癌腫破裂的誘因，如用力排便、劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增高的動(dòng)作。加強(qiáng)腹部情況的觀察，突然出現(xiàn)腹膜刺激征。當(dāng)前第39頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)40（二）病情觀察

（重點(diǎn)）2．術(shù)后注意監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命征，保持腹腔引流通暢，嚴(yán)密觀察腹腔引流的量和性狀。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助搶救，注意觀察病人有無(wú)嗜睡、煩躁不安、等肝性腦病前期癥狀。注意有無(wú)腹膜刺激征。肝癌手術(shù)后可因門脈高壓而發(fā)展胃底食道下段曲張破裂出血。應(yīng)注意觀察引流情況。當(dāng)前第40頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)41（三）治療配合1．保肝治療護(hù)理

遵醫(yī)囑采取必要的保肝措施，如補(bǔ)充清蛋白、維生素、GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物等，并避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。當(dāng)前第41頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)42（三）治療配合2．改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子減少，有脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板減少，因此，需了解病人的出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等，遵醫(yī)囑術(shù)前3天起補(bǔ)充維生素K，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。

當(dāng)前第42頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)43（三）治療配合3．預(yù)防肝性腦病術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑給予病人鏈霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次口服，以抑制腸道細(xì)菌。手術(shù)前晚清潔灌腸，以減少氨的來(lái)源，禁用肥皂水灌腸，預(yù)防術(shù)后肝性腦病。當(dāng)前第43頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)44（三）治療配合4．預(yù)防感染術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染；保持腹腔引流通暢是預(yù)防腹腔感染的重要措施，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹腔引流管的護(hù)理。當(dāng)前第44頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)45（三）治療配合5．引流管護(hù)理肝手術(shù)后可能放置多種引流，應(yīng)注意妥善固定，防止意外脫出；詳細(xì)觀察并記錄引流量和引流物的性狀，注意無(wú)菌操作，及時(shí)更換引流接管和引流袋。當(dāng)前第45頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)46（三）治療配合6．經(jīng)門動(dòng)脈或門靜脈區(qū)域化療的護(hù)理（1）治療前準(zhǔn)備向病人解釋肝動(dòng)脈插管化療的目的、方法及注意事項(xiàng)。注意出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無(wú)禁忌證。做好穿刺處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食4小時(shí)。

當(dāng)前第46頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)47（三）治療配合（2）預(yù)防出血術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋1小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。當(dāng)前第47頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)48（三）治療配合（3）導(dǎo)管護(hù)理妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無(wú)菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染；為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2~3ml（25U/ml）沖洗導(dǎo)管。當(dāng)前第48頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)49（三）治療配合（4）栓塞后綜合征的護(hù)理肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對(duì)癥處理；當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4*109/L當(dāng)前第49頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)50（三）治療配合（5）拔管護(hù)理

拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時(shí)，防止局部出血。當(dāng)前第50頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)51（四）心理護(hù)理

（四）心理護(hù)理了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，觀察其言行舉止，分析評(píng)估病人的焦慮程度，為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，教會(huì)一些消除焦慮的方法。介紹成功的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。當(dāng)前第51頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)52（五）健康指導(dǎo)注意防治肝炎，不吃霉變食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)的人群，應(yīng)定期體格檢查，可行B超、AFP普查，定期復(fù)查AFP及B超。注意休息，攝入當(dāng)前第52頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)53謝謝聆聽當(dāng)前第53頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)

第十六章54

肝膽胰疾病病人的護(hù)理當(dāng)前第54頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)55【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1、掌握好肝膽胰常見疾病病人的護(hù)理評(píng)估與護(hù)理措施2、熟悉肝膽胰常見疾病病人的護(hù)理診斷與問(wèn)題。3、了解肝膿腫病人的護(hù)理4、學(xué)會(huì)護(hù)理T管引流的病人當(dāng)前第55頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)第一節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理56工作情景與任務(wù)當(dāng)前第56頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)情景導(dǎo)入張先生，十余年前患乙型肝炎，當(dāng)時(shí)……昨天晚上與朋友聚餐后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、吐出血性液體約1000ml，隨后排出拍油樣大便2次經(jīng)120救車送到醫(yī)院，體查T36.5oC，P110次/分，R：16次/分,BP：80/60mmHg，貧血貌，胸前可見蜘蛛痣3個(gè)，復(fù)壁可見靜脈曲張，腹軟肝肋下未觸及，脾肋下2cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。四肢冰冷。根據(jù)病情，醫(yī)生擬對(duì)張手術(shù)治療。57當(dāng)前第57頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)58門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、胃底食管下段靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。門靜脈正常壓力為13~24cmH2O當(dāng)前第58頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)59病理-生理門靜脈壓力增高可引起三方面的病理生理變化：①脾大；脾功能亢進(jìn)，門靜脈壓力增高。②交通支擴(kuò)張;門腔靜脈間的交通支擴(kuò)張。③腹水：肝門靜脈系毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高。當(dāng)前第59頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)60門-腔靜脈交通支曲張，其中，食管下段及胃底交通支曲張最重要，因其距離門靜脈主干最近，曲張最早、最嚴(yán)重。當(dāng)前第60頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)61【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史

詢問(wèn)病人有無(wú)肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；對(duì)于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人，注意詢問(wèn)有無(wú)勞累、進(jìn)食堅(jiān)硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重活動(dòng)等誘發(fā)因素。當(dāng)前第61頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)62（二）身體狀況1．脾腫大和脾功能亢進(jìn)

體檢可見不同程度的脾腫大。2．嘔血和黑便，食管胃底下段靜脈曲張破裂大量出血，嚴(yán)重導(dǎo)致休克。門靜脈高壓癥,食管靜脈曲張破裂出血最易誘發(fā).肝性腦病當(dāng)前第62頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)633．腹水：是肝功能損害的表現(xiàn)。病人出現(xiàn)腹脹，移動(dòng)性濁音。4．其他表現(xiàn)如營(yíng)養(yǎng)不良、蜘蛛痣、肝掌、黃疸及肝功能異常等。當(dāng)前第63頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)64（三）心理-社會(huì)狀況門靜脈高壓癥多為因病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn)，精神緊張，有恐懼感。當(dāng)前第64頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)65

（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。2．肝功能檢查可：見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

當(dāng)前第65頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)663．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。4．B超可確定有無(wú)肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。當(dāng)前第66頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)67（五）處理原則

外科治療主要是預(yù)防控制急性食管食管胃底曲張靜脈破裂出血，解除和改善脾功能亢進(jìn)、頑固性腹水，常須采取外科非手術(shù)或手術(shù)治療。

當(dāng)前第67頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1、非手術(shù)治療（1）補(bǔ)充血容量（2）藥物止血

（3）內(nèi)鏡治療（4）三腔二囊管壓迫止血

是門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道出血,首選有效的止血措施（5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)68當(dāng)前第68頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)2、手術(shù)治療（1）斷流術(shù)（2）分流術(shù)69當(dāng)前第69頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)70【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1．恐懼與長(zhǎng)期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。2．體液不足與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。3．體液過(guò)多與肝功能損害致低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加導(dǎo)致腹水。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝功能損害、不良、出血等因素有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、靜脈血栓形成

當(dāng)前第70頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)71當(dāng)前第71頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)（一）心里護(hù)理72當(dāng)前第72頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)（二）休息與活動(dòng)術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，減輕肝的負(fù)擔(dān)有利于保護(hù)肝功能，避免勞累。73當(dāng)前第73頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)（三）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)肝功能

根據(jù)病情需要，提供適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)，肝功能尚好宜給高蛋白，高熱量、高維生素、低脂飲食。如有腹腔積液、宜低鹽飲食，以免加重水納、潴流。74當(dāng)前第74頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)（三）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)肝功能

營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血漿、可輸入人體血清蛋白或血漿等。貧血輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。75當(dāng)前第75頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)（三）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)肝功能適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等對(duì)肝損副作用的藥物。禁用堿性溶液灌腸。以減少氨的吸收預(yù)防肝性腦病。76當(dāng)前第76頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)（四）觀察出現(xiàn)傾向，預(yù)防上消化道出血病人有否嘔血、黑便現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)出現(xiàn)的征兆。避免粗糙、干硬、77當(dāng)前第77頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)（五）

三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理1、置管：置管前認(rèn)真檢查

三腔二囊管的完好的狀態(tài)。并做好標(biāo)識(shí)，（在患者嘔血間期插入）右手將三腔二囊管經(jīng)選中的鼻腔送入，到咽喉部時(shí)（約15cm），囑病人吞咽動(dòng)作，插至65cm處抽吸胃內(nèi)容物，抽到說(shuō)明到達(dá)幽門，同時(shí)抽出血液。確認(rèn)插入胃內(nèi)后，先向胃氣囊充氣，150—200ml，用止血鉗夾住，系好繃帶至床尾牽引固定架，經(jīng)滑輪掛0.5kg沙袋，重物作用牽引、壓迫。再向食道囊充氣100-150ml。78當(dāng)前第78頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)（五）

三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理2、置管后（1）保持有效的牽引壓（迫備氣管切口包）（2）放置三腔二囊管時(shí)間不宜超過(guò)3-5日。美隔12小時(shí)應(yīng)放氣10-20分鐘。（3）觀察止血效果，記錄胃腸減壓引流液的性質(zhì)。若有新鮮血說(shuō)明止血失效或發(fā)生再出血。79當(dāng)前第79頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)（五）

三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理出血停止48-72小時(shí)后可考慮拔管，拔管前應(yīng)先排空食管氣囊，再排空胃氣囊、繼續(xù)觀察12-24小時(shí)再無(wú)出血后，讓病人吞腹石蠟油30-50ml緩慢輕巧地拔出。動(dòng)作要輕，以免拔管時(shí)引起出血。80當(dāng)前第80頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)（六）分流術(shù)后護(hù)理

分流術(shù)后注意.血管吻合口破裂出血。術(shù)前48小時(shí)內(nèi)取平臥位，（﹤15°）避免過(guò)多活動(dòng)，一般術(shù)后臥床一周，做好相應(yīng)的生活護(hù)理，翻身動(dòng)作宜輕柔；保持大小便通暢，下肢適當(dāng)抬高。81當(dāng)前第81頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)（七）健康指導(dǎo)82當(dāng)前第82頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)83謝謝聆聽當(dāng)前第83頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)84第三節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理當(dāng)前第84頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)85教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)掌握膽石癥和膽道感染病人的護(hù)理要點(diǎn)

熟悉急性膽囊炎、膽道結(jié)石、急性重癥膽管炎病人的特征、臨床表現(xiàn)與首選的輔助檢查了解膽石癥的概念、病因，膽道結(jié)石與炎癥的關(guān)系當(dāng)前第85頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)86第三節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理。當(dāng)前第86頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)情景導(dǎo)入外科今天上午來(lái)了一位病人，仉阿姨，2天前出現(xiàn)右上腹部持續(xù)性疼痛，并向右肩背部放射，伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱尿呈濃茶色樣，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療，不見好轉(zhuǎn)，來(lái)醫(yī)院就診，體查：T：39.2°C,P：90次/分，R：22次/分，BP:80/60mmHg，急性面容，反應(yīng)遲鈍，皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛，伴輕度反跳痛和腹肌緊張。B超提示：膽總管結(jié)石。擬行手術(shù)。87當(dāng)前第87頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)88膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等，急性梗阻性化膿膽管炎最為嚴(yán)重，當(dāng)前第88頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)89膽囊結(jié)石當(dāng)前第89頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)90【病因與發(fā)病機(jī)制】膽石病在我國(guó)是常見病，女性比男性多見，膽囊結(jié)石的發(fā)病率比膽管結(jié)石高。按膽石的成分可分為：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石3種。當(dāng)前第90頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)91按結(jié)石所在的部位可分膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石病人約占全部膽石病人的50%左右，多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。當(dāng)前第91頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)92①急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出；②急性化膿性膽囊炎：炎癥擴(kuò)散到膽囊全層，白細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；

急性膽囊炎的病理類型分三型當(dāng)前第92頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)93急性膽囊炎的病理類型分三型

③急性壞疽性膽囊炎：病變進(jìn)一步加重，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，壓迫囊壁致血運(yùn)障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。致病菌以大腸埃希菌最為常見當(dāng)前第93頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)94急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱急性重癥膽管炎（ACST）是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢.主要結(jié)石膽道蛔蟲病當(dāng)前第94頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)

膽道蛔蟲病

膽道蛔蟲病多見兒童和青少年，95當(dāng)前第95頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)96【護(hù)理評(píng)估】

（一）健康史了解病人的年齡性別、飲食習(xí)慣。膽石病和膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史，腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等。病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖。當(dāng)前第96頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)97（二）身體狀況

1．膽囊結(jié)石與膽囊炎（1）無(wú)癥狀膽囊結(jié)石：約20%~40%的膽囊結(jié)石病人終生無(wú)癥狀，在B超檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為無(wú)癥狀膽囊結(jié)石。當(dāng)前第97頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)98（二）身體狀況

（2）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結(jié)石，主要表現(xiàn)是：①膽絞痛：多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇?？上蛴壹珉尾亢捅巢糠派洹．?dāng)前第98頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)99（2）急性膽囊炎②多伴有惡心、嘔吐。③發(fā)熱。④病程早期可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽(yáng)性，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。⑤并發(fā)癥：急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜炎；膿性膽汁進(jìn)入膽管和胰管，可致膽管炎或胰腺炎發(fā)生。當(dāng)前第99頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)100

（3）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。當(dāng)前第100頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1012．膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征。當(dāng)前第101頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1022、膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般無(wú)癥狀。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，就出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：腹痛、寒戰(zhàn)、感染、黃疽稱為夏柯（charcot）三聯(lián)針。當(dāng)前第102頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1032、膽管結(jié)石與膽管炎腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇。伴有惡性嘔吐，膽管梗阻繼發(fā)感染后膽管內(nèi)壓增高，再入全身血流，引起寒戰(zhàn)、高熱、體溫可高達(dá)39-400C,肝外膽管結(jié)石如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)膽道出血，肝膿腫。當(dāng)前第103頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)104

2、膽管結(jié)石與膽管炎（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：肝內(nèi)膽管結(jié)石常與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。當(dāng)膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時(shí)，病人可無(wú)癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。當(dāng)前第104頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1052、膽管結(jié)石與膽管炎（3）急性梗阻性化膿性膽管（AOSC）：發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。當(dāng)前第105頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1062、膽管結(jié)石與膽管炎（3）急性梗阻性化膿性膽管起病初期即出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱，絕大多數(shù)病人有較明顯黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克時(shí)也可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。體格檢查時(shí)病人體溫可持續(xù)升高達(dá)39℃~40℃，當(dāng)前第106頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)107（3）急性梗阻性化膿性膽管脈搏快而弱，達(dá)120次/分以上，血壓降低。呈急性病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫大和肝區(qū)叩痛；有時(shí)可捫及腫大的膽囊。病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。當(dāng)前第107頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1083．膽道蛔蟲病表現(xiàn)特點(diǎn)為臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。主要癥狀是病人突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時(shí)可見蛔蟲。當(dāng)前第108頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)109（三）心理-社會(huì)狀況膽道疾病與病人的生活方式、習(xí)慣等有密切關(guān)系，癥狀反復(fù)發(fā)作。當(dāng)前第109頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)110（四）輔助檢查1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上；對(duì)肝外膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率80%左右；檢查前：禁食6小時(shí)。當(dāng)前第110頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)111（四）輔助檢查2．CT

能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。當(dāng)前第111頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)112（四）輔助檢查4．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；當(dāng)前第112頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)113（四）輔助檢查5．膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無(wú)膽管狹窄或腫瘤、有無(wú)殘余結(jié)石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。當(dāng)前第113頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)114（四）輔助檢查6．術(shù)中或術(shù)后膽道造影膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。術(shù)后可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無(wú)殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道T管拔管前一般常規(guī)行膽道造影。當(dāng)前第114頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)115（四）輔助檢查7．磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價(jià)值。當(dāng)前第115頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)116（五）處理原則1．膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊切除術(shù)是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。當(dāng)前第116頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1172．膽管結(jié)石與膽管炎肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。常用手術(shù)方法有：①膽總管切開取石加T管引流術(shù)。②膽腸吻合術(shù)……合并感染時(shí)，給于有效的抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法。當(dāng)前第117頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)AOSC（急性梗阻性化膿性膽管）緊急手術(shù)，手前用足量有效抗生素控制感染。通常采用膽總管切開減壓、T管引流術(shù)。118當(dāng)前第118頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1193．膽道蛔蟲病以非手術(shù)治療為主，僅在非手術(shù)治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品和哌替啶；利膽驅(qū)蟲，可口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅湯，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲；手術(shù)：采用膽總管切開探查術(shù)，T管引流、術(shù)后應(yīng)行驅(qū)蟲治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。當(dāng)前第119頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)120【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1、急性疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。2、體溫過(guò)高與膽道感染、細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。4、焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥感染性休克、體液代謝失衡當(dāng)前第120頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)121【護(hù)理措施】

（一）一般護(hù)理1．體位病人注意臥床休息，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。當(dāng)前第121頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1222．飲食護(hù)理

膽道疾病病人對(duì)脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能損害，故應(yīng)給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。當(dāng)前第122頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1233．對(duì)癥護(hù)理黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦??；高熱時(shí)物理降溫；重癥病人有休克時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療的護(hù)理；有腹膜炎者，執(zhí)行急性腹膜炎的有關(guān)護(hù)理措施。當(dāng)前第123頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1244．手術(shù)前護(hù)理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。當(dāng)前第124頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)125（二）病情觀察術(shù)前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時(shí)，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說(shuō)明病情危重。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)誘因及持續(xù)時(shí)間，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量。術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。當(dāng)前第125頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)126（三）治療配合1．控制感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意按時(shí)用藥、觀察藥物的毒副作用。2．解痙止痛護(hù)理膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。當(dāng)前第126頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1273．T管引流的護(hù)理（重點(diǎn)）P：213凡切開膽管的手術(shù)，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；當(dāng)前第127頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)128②引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過(guò)T管排出體外；③支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等；④經(jīng)T管溶石或造影等。應(yīng)按一般引流管護(hù)理原則進(jìn)行護(hù)理，特別注意以下幾個(gè)方面：當(dāng)前第128頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)129T管引流的護(hù)理（重點(diǎn)）（1）妥善固定：T管接床邊無(wú)菌瓶后，即應(yīng)檢查在皮膚外固定情況。T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴(yán)防因翻身、起床活動(dòng)時(shí)牽拉而脫落。當(dāng)前第129頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)130（2）保持引流通暢：病情允許時(shí)鼓勵(lì)病人下床，活動(dòng)時(shí)引流袋可懸吊于衣服上，位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應(yīng)經(jīng)常向遠(yuǎn)端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。當(dāng)前第130頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)131（3）觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無(wú)鮮血、結(jié)石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無(wú)沉淀物。顏色過(guò)淡或過(guò)于稀薄，說(shuō)明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說(shuō)明有殘余結(jié)石。膽汁引流量一般每天大概300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過(guò)多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。

當(dāng)前第131頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)132（4）觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說(shuō)明膽道炎癥消退，膽汁能順利進(jìn)入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發(fā)熱和腹痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。當(dāng)前第132頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)133（5）拔管：T管一般放置2周左右，如無(wú)特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管1~2天，夾管時(shí)注意病人有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。若有以上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時(shí)不能拔管，應(yīng)開放T管繼續(xù)引流。若觀察無(wú)異常，可拔管。必要時(shí)可在拔管前行T管造影，以了解膽管內(nèi)情況。拔管后引流口有少量膽汁流出，為暫時(shí)現(xiàn)象，可用無(wú)菌紗布覆蓋，數(shù)日后即可愈合。當(dāng)前第133頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)4、腹腔鏡膽囊切除（LC）病人的護(hù)理（1）術(shù)前準(zhǔn)備，LC進(jìn)路多在臍部附近，術(shù)前應(yīng)做好皮膚準(zhǔn)備，特別注意臍部清潔，以預(yù)防感染，LC術(shù)中需將二氧化碳注入腹腔。形成人工氣腹。保證手術(shù)視野清晰，避免損傷周圍組織二氧化碳可彌漫人血而導(dǎo)致高碳酸血癥。故術(shù)前應(yīng)讓病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉，戒煙、避免感冒，防止呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。134當(dāng)前第134頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)4、腹腔鏡膽囊切除（LC）病人的護(hù)理（2）手后護(hù)理：術(shù)后禁食6小時(shí)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，飲食以無(wú)脂流質(zhì)、半流為主。逐步過(guò)度低脂飲食，術(shù)后常規(guī)給于低流量吸氧，鼓勵(lì)病人深呼吸及有效咳嗽、促進(jìn)體內(nèi)二氧化碳排出、防止高碳血癥的發(fā)生。135當(dāng)前第135頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)136（四）心理護(hù)理膽道疾病往往起病急驟，常有劇烈疼痛，嚴(yán)重者有休克等情況，病人常常焦慮不安。護(hù)士應(yīng)該根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語(yǔ)言予以安慰，適當(dāng)解釋病情，盡量緩解病人的心理壓力，使其主動(dòng)配合手術(shù)治療以及相關(guān)護(hù)理，取得理想的效果。當(dāng)前第136頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)137（五）健康指導(dǎo)1．指導(dǎo)病人合理飲食，一般選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消耗飲食。2．注意自我監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診。3．病人帶T管出院時(shí)，應(yīng)告知病人留置T管的目的，指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理。當(dāng)前第137頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)138謝謝聆聽當(dāng)前第138頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)139第四節(jié)胰腺癌病人的護(hù)理胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，好發(fā)于40歲以上，男性多于女性。惡性程度高，預(yù)后較差。病理類型以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌最多見，占90%胰腺癌多發(fā)于胰腺頭部，約占70%—80%其次為體尾部，全胰癌較少見。其轉(zhuǎn)移途徑主要為局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺及椎骨等處。當(dāng)前第139頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)140【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史病因尚未確定，可能與吸煙、遺傳因素等有關(guān)。應(yīng)注意詢問(wèn)病人有無(wú)嗜煙情況和相關(guān)病史。當(dāng)前第140頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)141（二）身體狀況1．上腹飽脹不適和上腹痛

是最早出現(xiàn)的癥狀。病人出現(xiàn)上腹飽脹不適或上腹痛，并向肩背部放射。而胰體、尾部癌出現(xiàn)腹痛癥狀往往已屬晚期。中晚期病人呈持續(xù)性劇烈腹痛，并出現(xiàn)腰背痛，影響睡眠和飲食。當(dāng)前第141頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1422．消化道癥狀早期上腹飽脹、病人出現(xiàn)消化道癥狀，如食欲不振、腹脹、消化不良，腹瀉或便秘。腹瀉后上腹飽脹不適并不消失。后期無(wú)食欲，部分病人可有惡心、嘔吐、晚期癌腫浸及胃和十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或出血。當(dāng)前第142頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1433．黃疸是胰腺癌病人的主要癥狀，特別是胰頭癌，因其接近膽總管，使之浸潤(rùn)或受壓迫，造成梗阻性黃疸。一般呈進(jìn)行性加重，尿呈紅茶色，大便呈陶土色，出現(xiàn)皮膚瘙癢。肝和膽囊因膽汁淤積而腫大，膽囊?？捎|及。當(dāng)前第143頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)4、消瘦和乏力病人在短時(shí)期內(nèi)即可出現(xiàn)明顯的消瘦和乏力，同時(shí)可伴有貧血、低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。144當(dāng)前第144頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1455、腹部腫塊

屬晚期體征。腫塊位于上腹部，形態(tài)不規(guī)則，大小不一，質(zhì)硬、固定，可伴有壓痛。當(dāng)前第145頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)146（三）心理-社會(huì)狀況病人常有疼痛，特別在夜間為重，嚴(yán)重影響病人的睡眠，易產(chǎn)生焦慮、悲觀等情緒；很難接受診斷，常會(huì)出現(xiàn)否認(rèn)、畏懼或憤怒情緒，甚至拒絕接受治療。

當(dāng)前第146頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)147（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查可有血清堿性磷酸酶增高；血清膽紅素進(jìn)行性增高。免疫學(xué)檢查可有癌胚抗原及胰胚抗原增高。2．B超：胰腺有增大腫塊，膽管、胰管擴(kuò)張，膽囊腫大等，可檢出直徑在2cm以上的癌腫。當(dāng)前第147頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)1483．CT：是檢查胰腺疾病的可靠方法，4．磁共振膽胰管成像（MRCP）：能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴(kuò)張的程度。5．ERCP：（內(nèi)鏡胰膽管造影）可了解十二指腸乳頭部及胰管、膽管情況，了解阻塞部位和性質(zhì)。當(dāng)前第148頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)149（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)手術(shù)治療為首選。胰頭癌的根治手術(shù)為胰頭十二指腸切除術(shù)晚期病人無(wú)法行根治性手術(shù)時(shí)，可行姑息性手術(shù)，胰腺癌多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)時(shí)病程已屬晚期，手術(shù)切除率低，預(yù)后差。

當(dāng)前第149頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)150

【常見護(hù)理診斷/問(wèn)題】1、慢性疼痛與癌腫侵犯周圍組織、臟器等有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲下降、腫瘤消耗等有關(guān)3、焦慮與胰腺癌預(yù)后有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口感染等。當(dāng)前第150頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)151【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前給予病人高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后給予靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；根據(jù)需要適當(dāng)補(bǔ)給全血、血漿或清蛋白等。當(dāng)前第151頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)152【護(hù)理措施】2．對(duì)癥護(hù)理黃疸致皮膚瘙癢者，可用止癢藥物涂抹，避免指甲抓傷皮膚。疼痛者給予有效止痛護(hù)理。3．其他手術(shù)前安置胃管，做好其他常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的護(hù)理。當(dāng)前第152頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)153（二）病情觀察術(shù)后密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化，監(jiān)測(cè)尿量、血常規(guī)、肝腎功能，注意意識(shí)和黃疸的變化，注意監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和酮體變化。當(dāng)前第153頁(yè)\共有170頁(yè)\編于星期一\13點(diǎn)154（三）治療配合1．改善肝功能術(shù)前保肝治療護(hù)理，改善凝血功能，注意補(bǔ)充維生素K。2．控制糖尿病部分胰腺癌病人手術(shù)前合并糖尿病。遵醫(yī)囑用胰島素控制血糖在7.2~8.9mmol/L，