心血管藥物在麻醉中的應(yīng)用

心血管藥物在麻醉中的應(yīng)用第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二背景各種手術(shù)病人可能并存心血管疾病術(shù)中可能發(fā)生心血管系統(tǒng)意外或并發(fā)癥提供更佳的手術(shù)條件心血管藥物是一柄雙刃劍藥物應(yīng)用既是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心血管功能調(diào)節(jié)—神經(jīng)調(diào)節(jié)壓力感受器反射：主動(dòng)脈弓外膜下和頸動(dòng)脈竇有壓力感受器容量感受器反射：感受器位于心室、心房與肺血管的神經(jīng)末梢有容量感受器大腦皮層延髓心血管中樞交感神經(jīng)副交感神經(jīng)心臟興奮血管收縮或舒張與交感神經(jīng)協(xié)同調(diào)節(jié)心率與心肌收縮力第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心血管功能調(diào)節(jié)—體液調(diào)節(jié)全身性體液調(diào)節(jié)：來自激素與神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)全身器官組織，調(diào)節(jié)心血管功能。局部體液調(diào)節(jié)：分為自分泌與旁分泌。如內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生后作用于內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素為自分泌，作用于附近的血管平滑肌細(xì)胞引起血管收縮，則為旁分泌。第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心血管功能調(diào)節(jié)—心血管受體效應(yīng)器腎上腺能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)效應(yīng)器腎上腺能神經(jīng)受體效應(yīng)受體效應(yīng)受體效應(yīng)竇房節(jié)β2心率M1心率冠脈α1β2收縮舒張α1心率心房β1收縮M2舒張骨骼肌β2舒張β2收縮α1收縮房室節(jié)β1傳導(dǎo)M2傳導(dǎo)內(nèi)臟α1收縮房室束浦纖維β1傳導(dǎo)M2傳導(dǎo)皮膚粘膜α1收縮心室β1快收縮M2舒張靜脈α1β2收縮舒張α1β1慢收縮第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二擬腎上腺素藥—α受體激動(dòng)藥藥物對(duì)受體作用比較作用方式αβ1β2直接間接去甲腎上腺素+++++±+間羥胺++++++去氧腎上腺素++±±+±甲氧明++--+-第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二擬腎上腺素藥—α,β和β受體激動(dòng)藥藥物對(duì)受體作用比較作用方式αβ1β2DA直接間接腎上腺素+++++++++++多巴胺+++±++++麻黃素++++++++異丙腎上腺素-+++++++多巴酚丁胺+++++±第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二擬腎上腺素藥在麻醉中的應(yīng)用升高血壓心臟復(fù)蘇增加心率增強(qiáng)心肌收縮力減少局麻藥吸收和/或增加麻醉作用第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二升高血壓腎上腺素：用于心臟手術(shù)、嗜鉻細(xì)胞瘤、嚴(yán)重低血壓、過敏性休克等。麻黃素：作用弱，時(shí)間短，快速耐受性。椎管內(nèi)麻醉引起或全身麻醉引起的低壓。10~30mg/次多巴胺：作用與劑量密切相關(guān)。2~5μg/kg?min:主要興奮DA，β1輕度興奮。6~10μg/kg?min:DA、β1、α均興奮。>10μg/kg?min:主要興奮α，DA和β1興奮作用被抵消。第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二去甲腎上腺素：小劑量HR、SBP，DBP不變。較大劑量DBP

>SBP，HR。用于嗜鉻細(xì)胞瘤、嚴(yán)重低血壓等。間羥胺：作用時(shí)間較長(zhǎng)，可產(chǎn)生快速耐受性。去甲腎上腺素代用品，麻醉引起的低血壓、各種休克性低血壓等。常與多巴胺合用。去氧腎上腺素：純?chǔ)?興奮劑，產(chǎn)生與去甲腎上腺素相似升壓作用時(shí)，使腎血流減少作用比去甲腎上腺素更為明顯。用于麻醉引起的低血壓、心臟手術(shù)、休克等。升高血壓第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心臟復(fù)蘇腎上腺素：各種原因引起的心跳驟停，使心肌細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫利于電極去顫。異丙腎上腺素：心室自身節(jié)律緩慢、高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能障礙而并發(fā)的心跳驟停。第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二增加HR異丙腎上腺素：用阿托品效果不明顯，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、竇房切功能障礙等引起的嚴(yán)重心動(dòng)過緩。第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二增強(qiáng)心肌收縮力腎上腺素：心臟手術(shù)后低心排、心力衰。多巴胺：心臟手術(shù)后低心排、心力衰。多巴酚丁胺：正性肌力作用比正性頻率作用顯著，很少增加心肌耗氧量，也較少引起心動(dòng)過速。心臟手術(shù)后低心排、心力衰。第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二減少局麻藥吸收或和/增加麻醉作用腎上腺素麻黃素第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二抗腎上腺素藥–α阻滯藥

α1、α2受體阻滯藥：酚妥拉明、妥拉唑啉。阻斷血管平滑肌α1受體和直接舒張血管。對(duì)靜脈和小靜脈的α受體阻斷作用比小動(dòng)脈強(qiáng)，肺動(dòng)脈和外周血管阻力降低。血壓下降反射性作用，部分阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體，從而促進(jìn)釋放去甲腎上腺素，激動(dòng)β1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快。用于術(shù)中降血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、抗休克等，對(duì)抗擬腎上腺素應(yīng)用過量，縮血管藥滴注時(shí)外漏。第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二抗腎上腺素藥–α阻滯藥α1受體阻滯藥：哌唑嗪、烏拉地爾哌唑嗪舒張小動(dòng)脈和靜脈，降低外周阻力，對(duì)腎血流無影響，降壓時(shí)不增加心率。術(shù)中很少應(yīng)用。烏拉地爾主要阻斷突觸前膜α1受體。其次作用于中樞，激動(dòng)5-羥色胺受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，從而降低外周阻力，血壓下降。術(shù)中主要用于降血壓。α2受體阻滯藥：育亨賓，科研工具藥第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二抗腎上腺素藥–β阻滯藥類別藥物心臟選擇性β阻斷強(qiáng)度擬交感活性膜穩(wěn)定作用血漿半衰期(h)非選擇性普萘洛爾-1-++3~5吲哚洛爾-5~10+++-(±)3~4噻嗎洛爾-6-(±)-3~5選擇性β1美托洛爾+1--(±)3~4艾司洛爾++--0.13阿替洛爾+1--5~8醋丁洛爾+0.3++2~4α,β拉貝洛爾-0.5-+4~6第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二β受體阻滯產(chǎn)生的效應(yīng)部位阻滯時(shí)的表現(xiàn)治療效應(yīng)副作用β1心臟心率，心肌收縮，A-V傳導(dǎo)心肌氧耗改善心肌缺血，降低血壓，抑制PSVT發(fā)作心動(dòng)過緩A-V阻滯，加重休克及心功能不全β2肺支氣管支氣管痙攣加重哮喘及慢阻肺胃腸道胃腸平滑肌痙攣惡心,腸絞痛,腹瀉周圍血管周圍血管收縮血液重分配,改善心肌血供，治偏頭痛加重周圍血管疾病胰腺胰島素釋放肝臟糖原分解加重糖尿病人低血糖反應(yīng)第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二鈣通道阻滯劑-國際藥理學(xué)聯(lián)合會(huì)分類類型通道亞類型藥物1類選擇性L型鈣通道1a雙氫吡啶硝苯地平，氨氯地平，尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，1b硫氮桌酮地爾硫桌，克侖硫桌，二氯呋利1c苯烷胺維拉帕米，加洛帕米，噻帕米2類選擇性其他鈣通道T脈搏地爾，粉防已堿NZiconcotideP某些蜘蛛毒素3類非選擇芬地林，普尼拉明，芐普地爾第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二鈣通道阻滯劑-藥理作用心臟①負(fù)性肌力②負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)③保護(hù)缺血心肌血管①舒張血管平滑?、诒Ｗo(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整③抗動(dòng)脈粥樣硬化④抑制血管平滑肌增生血流動(dòng)力學(xué)①全身②局部：冠脈，腦，腎其他①舒張非血管平滑?、谝种蒲“寰奂劢笛蹓旱诙摚踩彭?，編輯于2023年，星期二鈣通道阻滯劑-藥理作用血管選擇性(比值：心臟IC50/血管IC50)比值鈣通道阻滯劑1地爾硫桌，維拉帕米~10硝苯吡啶~100尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，氨氯地平~1000尼索地平，樂卡地平第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二降壓藥-分類腎上腺素受體阻斷藥鈣通道阻滯藥ACEI和AngⅡ受體阻斷藥交感神經(jīng)抑制藥血管舒張藥其他第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ACEI和AngⅡ受體阻斷藥ACEI舒張血管，降低血壓，不反射性心率加快。對(duì)缺血性心臟病及心功能不全有良效。抑制整體RAAS的AngⅡ形成，對(duì)血管、腎直接作用；間接影響交感系統(tǒng)及醛固酮分泌常用藥物卡托普利，依那普利，雷米普利，西拉普利第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二AngⅡ受體阻斷藥AT1主要分布于血管平滑肌、心肌組織，腦、腎及腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞，對(duì)心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用AT2位于腎上腺髓質(zhì)、中樞神經(jīng)，與心血管穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)無關(guān)藥物：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二交感神經(jīng)抑制藥作用于中樞部位交感神經(jīng)抑制藥可樂定，甲基多巴，胍法新，莫索尼定交感神經(jīng)末梢抑制藥利血平，胍乙啶神經(jīng)節(jié)阻滯藥三甲噻吩第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二血管舒張藥-硝普鈉被血管平滑肌細(xì)胞代謝，并釋放出NO，NO激活島苷酸環(huán)化酶生成cGMP，而使血擴(kuò)張。動(dòng)、靜脈擴(kuò)張，主要擴(kuò)張動(dòng)脈，血壓下降。心率變化因心功能狀態(tài)不同而異。主要用嚴(yán)重高血壓、控制性降血壓及心臟手術(shù)低心排第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二血管舒張藥-硝酸甘油舒張各種平滑肌，對(duì)血管平滑作用更強(qiáng)對(duì)心率和心肌收縮力無直接作用，間接作用使心率變化因心功能而異對(duì)靜脈最敏感，降低回心血量與心肌前負(fù)荷—減少心肌氧耗其次對(duì)較大動(dòng)脈如心外膜冠狀動(dòng)脈敏感—改善心外膜缺血較高濃度舒張外周血管與心肌阻力血管—降低血壓舒張肺血管—改善肺通氣，降低肺動(dòng)脈壓第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二血管舒張藥-其他肼苯達(dá)嗪，米諾地爾，二氮嗪前列環(huán)素(PGI2)：半衰期2~4min，主要擴(kuò)張肺血管，對(duì)全身血管影響較小，主要用于肺高壓前列腺素E(PGE)：擴(kuò)張肺血管及肝臟血管，用于肺高壓和改善肝臟血供NO：擴(kuò)張肺血管，主要用于肺高壓腺苷：控制性降血壓ATP：控制性降血壓第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二正性肌力藥分類藥物增加細(xì)胞內(nèi)cAMP，而增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度β受體激動(dòng)劑，磷酸二酯酶抑制劑影響離子泵或通道，促進(jìn)大量Ca2+內(nèi)流洋地黃類，離子通道調(diào)節(jié)劑鈣增敏劑EMD59338,EMD57033多作用機(jī)制匹英苯，撒馬唑第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二β受體激動(dòng)劑腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺異丙腎上腺素去甲腎上腺素第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶使cAMP降解為5-cAMP,其抑制使細(xì)胞內(nèi)cAMP心肌細(xì)胞cAMP激發(fā)Ca2+由肌漿網(wǎng)進(jìn)入肌漿，增強(qiáng)心肌收縮，正性肌力作用較洋地黃類強(qiáng)。血管平滑肌細(xì)胞cAMP，減少Ca2+由肌漿網(wǎng)進(jìn)入肌漿，使血管擴(kuò)張。降低心臟前、后負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓，改善心臟收縮和舒張功能第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二磷酸二酯酶抑制劑常用藥安力農(nóng)，米力農(nóng)，司力農(nóng)應(yīng)用心臟手術(shù)后低心排綜合征急性左心衰、慢性心力衰竭肺動(dòng)脈高壓第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二洋地黃正性肌力：抑制細(xì)胞膜的Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+，Na+-Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+擴(kuò)張周圍血管：CO使外周灌注，興奮壓力感受器反射，抑制交感神經(jīng)活動(dòng)。冠狀循環(huán)：正性肌力使心肌耗氧，心率減慢使心肌耗氧改善壓力感受器和心肺反射利尿作用第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二洋地黃藥物西地蘭，毒毛花苷K應(yīng)用急性左心衰快速輸液導(dǎo)致心臟過負(fù)荷心臟手術(shù)(少用)第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二抗心律失常藥Ⅰ鈉通道阻滯劑Ⅱβ阻斷藥Ⅲ延長(zhǎng)動(dòng)作電位Ⅳ鈣通道阻滯劑Ⅰa奎尼?、馼利多卡因Ⅰc普羅帕酮美托洛爾胺碘酮維拉帕米普魯卡因胺美西律氟卡尼艾司洛爾溴芐胺地爾硫卓丙吡胺苯妥英勞卡尼普萘洛爾索他洛爾加洛帕米VaughanWilliams分類西西里策略分類第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心血管藥相互作用要點(diǎn)相互作用機(jī)制：藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)對(duì)于麻醉手術(shù)期間的影響主要是藥效學(xué)方面的影響凡有明顯負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)的藥物合用可加重對(duì)竇房結(jié)和房室節(jié)的抑制下述藥物合用易引起低血壓：①ACEI與利尿劑②α受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑③奎尼丁與維拉帕米第三十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心血管藥相互作用要點(diǎn)凡能延長(zhǎng)QT間期的藥物ⅠA、Ⅲ類抗心律失常藥、三環(huán)抗抑郁藥等應(yīng)避免合用增加心肌細(xì)胞cAMP和Ca2+水平的藥物如磷酸二酯酶抑制、β激動(dòng)劑、洋地黃、支氣管擴(kuò)張劑合用可促發(fā)延遲后