高血壓綜合防治實施方案

高血壓綜合防治實施方案隨著社會經濟的發(fā)展，人口老齡化和人們的生活方式，飲食習慣及生存環(huán)境的改變，慢性非傳染性疾病（簡稱慢性?。┮殉蔀閲乐赝{人民群眾健康的主要疾病，降低慢性病發(fā)病率與死亡率，提高我市居民的健康水平和生活質量，預防控制工作己刻不容緩。按照《國家衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，切實加強全市慢性病預防控制工作，結合我市實際，制定本方案。一、目的和目標（一） 目的1、 全面了解并掌握全市轄區(qū)內不同居住地、不同人群高血壓的發(fā)病情況、流行趨勢和相關危險因素，開展社區(qū)高血壓規(guī)范化防治工作，探索適合全市實際可行的防治策略，建立和健全高血壓防治服務體系及相關危險因素的監(jiān)測網絡，為制定干預措施提供科學依據。2、 通過明確高血壓社區(qū)防治的具體措施，規(guī)范社區(qū)高血壓防治工作，為社區(qū)人群提供連續(xù)、綜合、價值低廉、方便可及的高血壓、防治服務，降低醫(yī)療費用上升的趨勢，評價防治效果。3、 探索以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎，從群體防治著眼，個體服務入手，采取社區(qū)人群教育、個體化患者管理和高危人群健康生活指導與干預為主要手段的高血壓防治措施，建立科學、規(guī)范、系統(tǒng)的高血壓防治體系。4、 加強社區(qū)高血壓的三級預防工作，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，降低致病的危險因素，促進早診早治，開展患者管理，控制高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。5、 建立當地政府領導，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調，疾病預防控制機構管理評價，綜合醫(yī)院協(xié)助確診、社區(qū)衛(wèi)生服務機構隨訪管理的高血壓綜合防治模式。6、 健全社區(qū)高血壓防治隊伍，規(guī)范綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員高血壓防治行為。加強能力建設，提高我市高血壓防治水平，預防和控制高血壓及其并發(fā)癥，提高社區(qū)高血壓患者生活質量。（二） 目標1、 加強社區(qū)健康教育，普及全人群高血壓的防治知識，提高人群的健康意識，控制行為危險因素。2、 利用各種方式，早期發(fā)現高血壓患者，提高早診早治率。

3、加強社區(qū)高血壓患者的隨訪管理，提高患者規(guī)范管理率和控制率，提高患者自我管理的知識和技能，減少或延緩心血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生。4、 識別高血壓患者高危人群，針對其危險因素進行健康指導與干預，減少或延緩高血壓的發(fā)生。5、 加強社區(qū)高血壓預防控制能力的建設，提高醫(yī)務人員高血壓的理論和技能，完善社區(qū)管理的模式。二、機構與職責1、 衛(wèi)生行政部門。領導和協(xié)調社區(qū)高血壓的防治工作，制定有效的政策，組織開展多部門合作，落實相關資源（人力、物力）等保障措施，將高血壓防治工作納入社區(qū)合作醫(yī)療的范疇。2、 市疾病預防控制中心（1） 負責本市高血壓社區(qū)綜合防治工作。根據全省計劃安排，制定本市年度工作計劃并組織實施。（2） 對縣（區(qū)）疾病預防控制機構進行業(yè)務指導。（3） 負責全市社區(qū)高血壓防治工作的實施并進行質量控制、督導、考核和評估。（4） 及時收集、整理、分析本市高血壓防治工作實施情況，研究防治策略，為制定相關政策提供依據。3、 縣（區(qū)）疾病預防控制中心（1） 負責本縣（區(qū)）高血壓社區(qū)綜合防治工作，根據全市計劃安排，制定本縣（區(qū)）年度工作計劃并組織實施。（2） 對社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行業(yè)務指導和培訓，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術。（3） 掌握社區(qū)高血壓危險因素分布狀況及趨勢，及時與相關部門進行信息的溝通，制定或調整高血壓防治策略。（4） 對轄區(qū)內高血壓防治工作進行質量控制、督導、考核和評估。（5） 收集、整理和分析本縣（區(qū)）高血壓防治工作實施情況，發(fā)現問題及時反饋，及時調整防治方案，協(xié)調解決防治方案執(zhí)行過程中的具體問題。4、 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院及社區(qū)服務機構

（1）掌握本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）高血壓分布的基本情況，根據縣（區(qū)）計劃安排，落實本社區(qū)高血壓防治的實施計劃。（2） 開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制高血壓危險因素的知識和技能，促進社區(qū)人群普遍掌握高血壓防治知識，轉變對高血壓防治的態(tài)度及形成良好的行為習慣。（3） 對35歲以上首診患者免費測量血壓，對高血壓患者建立健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等多種方式檢出社區(qū)高血壓患者。落實社區(qū)高血壓患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉診等。（4） 督促高血壓患者規(guī)律服藥及采取合理膳食、運動等非藥物治療措施，密切注意患者病情發(fā)展和藥物治療可能出現的副作用，發(fā)現異常情況及時向患者預警，督促患者到醫(yī)院進一步治療。（5） 早期發(fā)現高血壓患者的危急和疑難情況，并及時轉到上級醫(yī)院進行救治。5、綜合醫(yī)院（1） 貫徹35歲以上人群首診測血壓制度，為檢出的高血壓患者制定個體化的治療方案。（2） 接受社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉來的急癥或疑難重癥患者的診療和救治，并將確診和病情穩(wěn)定的患者轉入社區(qū)，進行規(guī)范化的社區(qū)管理。3、 為鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)務人員提供技術指導與培訓。4、 與疾控中心和社區(qū)服務機構協(xié)調開展工作。三、方法與措施（一） 方法1、 主動監(jiān)測。綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構定期不定期組織健康檢查，對35歲以上的患者免費測血壓，早期發(fā)現無癥狀的患者。2、 被動監(jiān)測。綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構在就診過程中，通過測血壓發(fā)現和確診心、^者。（二） 措施1、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院及社區(qū)服務機構對確診的高血壓患者及時建立社區(qū)患者管理卡（首頁附件1），縣（區(qū)）疾控中心和有條件的社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立高血壓計算機數據庫。

2、 定期對確診的患者進行隨訪并記錄（隨訪記錄卡附件2）。3、 縣（區(qū)）疾控中心對計算機數據庫的資料每年危險分層量化評估（附件3），并提出干預措施。4、 認真了解患者與高危人群的生活習慣，以合理膳食、適量運動、控制體重、戒煙、緩解精神壓力為主要內容，幫助患者制定書面行為干預計劃，方便患者對照實施。5、 通過健康教育，提高高危人群對高血壓患病的認識，增強患者的健康信念，養(yǎng)成健康行為習慣。四、隨訪和轉診（一） 隨訪1、 血壓動態(tài)情況。指導患者對血壓定期自我監(jiān)測和記錄或為患者測量和記錄血壓值，分析評價最近血壓控制情況。2、 健康行為改變。記錄患者現有的健康生活方式和危險因素，開展有針對性的健康教育，普及健康知識，提供健康處方，教會患者改變或消除行為危險因素的技能。3、 藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物治療效果。對治療有效的患者督導堅持用藥；對于效果不佳的患者督導到綜合醫(yī)院調整治療方案。4、 督促定期化驗檢查：根據血壓情況分級管理，督促患者定期去醫(yī)院進行心、腎功能檢查。發(fā)現患者出現靶器官損害可疑情況時，及時督促去醫(yī)院進一步檢查。（二） 轉診。要確?；颊叩陌踩陀行е委?，盡量減少患者的經濟負擔，最大限度地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生優(yōu)勢的原則。1、轉出：指社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向綜合醫(yī)院，符合下列條件之一的患者，應由社區(qū)轉入綜合醫(yī)院進彳丁治療。（1） 初次就診懷疑高血壓，社區(qū)衛(wèi)生服務機構不能確診的患者，應立即轉到上級醫(yī)院確診。（2） 在社區(qū)管理的高血壓患者，出現以下情況應及時填寫轉診單（附件4）轉到上級醫(yī)院就診，如：經過飲食和運動治療，血壓控制不能達標，需開始藥物治療；藥物治療2—3個月，降壓效果不滿意者;

血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現血壓升高并難以控制;血壓波動很大，臨床處理困難者；出現高血壓急、慢性并發(fā)癥癥狀；出現新的嚴重臨床情況或靶器官損害；重度高血壓(收縮壓＞180mmHg/舒張壓＞110mmHg)患者；患者服降壓藥后出現不能解釋或處理的不良后果；高血壓危象，應就近做好緊急處理，將血壓降至160/110mmHg或在原血壓基礎上降低20—25%后盡快轉診；妊或哺乳期有高血壓的婦女；(11)其它難以處理的情況。2、轉回：指綜合醫(yī)院轉向社區(qū)服務機構。綜合醫(yī)院判斷符合下列情況的患者，填寫綜合醫(yī)院高血壓患者轉診單(附件5)轉回社區(qū)服務機構，由社區(qū)服務機構對患者進行長期隨訪和管理。診斷明確；治療方案確定；血壓和伴隨臨床情況已經控制穩(wěn)定。，五、督導和考核1、 衛(wèi)生行政部門每年組織督導和考核工作，各級疾控中心具體實施。2、 市疾控中心將高血壓防治納入對縣(區(qū))疾控中心年度的常規(guī)考核，并將社區(qū)衛(wèi)生服務機構和綜合醫(yī)院作抽樣考核。3、 督導和考核工作的內容疾病預防控制機構、綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構制定和履行職責情況，以及三者之間協(xié)調開展工作的運轉機制情況，三者人員配備情況；社區(qū)高血壓防治管理工作在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督和協(xié)調下，在疾病預防控制機構的組織管理下正常運行的情況；

（3）工作計劃、督導方案和質量控制方案制定和實施情況;（4） 工作制度、運行流程和質量控制程序等規(guī)章制度制訂和實施情況；