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四頁個(gè)別化教育計(jì)劃基本資料(一)學(xué)生資料學(xué)生姓名性別班級年班出生年月日住址1.聯(lián)系(O)：2.(H)：家長或監(jiān)護(hù)人與學(xué)生關(guān)系方手機(jī)：殘疾人證□有記載類別：障礙程度：式e-mail：□無（二）家庭現(xiàn)況與需求：家長教育程度父：母：主要照顧者家長職業(yè)父：母：主要學(xué)習(xí)協(xié)助者家庭經(jīng)濟(jì)父母婚姻狀況其他家人家長期望家庭生活簡述家庭對個(gè)案的支持家庭需求(三)健康發(fā)展?fàn)顩r出生時(shí)特殊狀況□無□有(請注明)曾患重大疾病□無□有(請注明)曾接受醫(yī)療康復(fù)□無□有(請注明)(四)教育狀況曾接受特殊教育情形學(xué)前：□無□有(續(xù)填)□普通班＋咨詢服務(wù)□特教班□其它國?。骸鯚o□有(續(xù)填)□普通班＋咨詢服務(wù)□資源班□特教班□其它二、能力現(xiàn)況描述項(xiàng)目評估策略評量者日期能力現(xiàn)況描述認(rèn)知能力溝通能力行動(dòng)能力情緒及人際關(guān)系感官功能健康狀況生活自理能力學(xué)業(yè)能力語文：數(shù)學(xué)：其它：綜合摘要優(yōu)點(diǎn)障礙狀況對其在普通班上課及生活之影響適合評估方式三、教育安置與服務(wù)(一)安置類型□醫(yī)院□在家教育□特殊學(xué)?！踬Y源教室□巡回輔導(dǎo)□普通班輔以咨詢服務(wù)(二)參與普通班的時(shí)間與項(xiàng)目(上課領(lǐng)域及活動(dòng))領(lǐng)域地點(diǎn)節(jié)課/周起止時(shí)間負(fù)責(zé)教師備注(三)特殊教育服務(wù)領(lǐng)域地點(diǎn)節(jié)課/周起止時(shí)間負(fù)責(zé)教師備注(抽離/外加)(四)相關(guān)專業(yè)服務(wù)(職能、物理、醫(yī)療、心理治療、聽語治療、社工………等)服務(wù)內(nèi)容地點(diǎn)頻率時(shí)間起止日期負(fù)責(zé)人(五)行政支持項(xiàng)目方式負(fù)責(zé)單位(人)交通輔具無障礙設(shè)施義工座位安排行為問題危機(jī)處理諮詢服務(wù)其他(六)轉(zhuǎn)銜服務(wù)項(xiàng)目計(jì)劃內(nèi)容負(fù)責(zé)單位(人)四、學(xué)年教育目標(biāo)學(xué)年教育目標(biāo)五、學(xué)期教育目標(biāo)學(xué)期教育目標(biāo)評量日期標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果開會日期：_____年_____月_____日與會者簽

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