頸部各分區(qū)常見(jiàn)腫塊的鑒別診斷

頸部各分區(qū)常見(jiàn)腫塊的鑒別診斷【關(guān)鍵詞】

頸部腫塊

頸部腫塊在臨床上頗為常見(jiàn)，對(duì)其作出正確的診斷對(duì)一個(gè)口腔頜面外科醫(yī)生乃至耳鼻喉科、外科醫(yī)生如何決定合適的治療方案是至關(guān)重要的。由于頸部解剖層次復(fù)雜，組織結(jié)構(gòu)精細(xì)，以及胚胎發(fā)育、淋巴回流等特點(diǎn)，使該部位不但腫瘤類(lèi)別多，就是同類(lèi)腫瘤其表現(xiàn)亦有很大差別，再加上自胸腹腔及鼻咽部等其他部位轉(zhuǎn)移而來(lái)的腫瘤，使之診斷比較困難，易造成誤診和漏診，故應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視［1，4，5］

。本文試就頸部各分區(qū)的好發(fā)腫瘤、臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)，結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的一些文獻(xiàn)資料作一綜述。1診斷步驟

和全身其他部位的腫塊的診斷步驟一樣，問(wèn)診、視診、觸診、聽(tīng)診都是必須的。在問(wèn)診中應(yīng)特別注意病史的長(zhǎng)短，Skandalakis提出的“7”的規(guī)律，對(duì)頸部腫塊的初步鑒別有一定的參考價(jià)值:即發(fā)病時(shí)間在7天以?xún)?nèi)的多為炎癥，發(fā)病在7周～7個(gè)月的多為腫瘤，發(fā)病在7年以上的多為先天性畸形［3］

。視診要著重觀察腫塊的部位、形態(tài)、大小、表面皮膚色澤、有無(wú)搏動(dòng)等現(xiàn)象。觸診是頸部腫塊的重要檢查方法，它可初步探知腫塊的位置及其與周?chē)M織的關(guān)系，并且還可探查腫塊的硬度、光滑度、活動(dòng)度、有無(wú)波動(dòng)感，以及腫塊的大小、形態(tài)、有無(wú)壓痛、搏動(dòng)、震顫等情況。聽(tīng)診一般不屬常規(guī)檢查，但對(duì)一些特殊腫瘤如蔓狀血管瘤、頸動(dòng)脈體瘤和頸動(dòng)脈瘤等有一定幫助。全身檢查在鑒別其他部位原發(fā)灶在頸部的轉(zhuǎn)移性腫塊是十分必須的。如發(fā)現(xiàn)在鎖骨上淋巴結(jié)腫大，應(yīng)想到消化道或呼吸道腫瘤轉(zhuǎn)移的可能。某些輔助檢查有時(shí)可成為頸部腫塊最后確診的重要依據(jù)，如X線、造影、B超、穿刺、脫落細(xì)胞檢查、活組織檢查、同位素、超聲波檢查等，必要時(shí)可選擇CT、磁共振檢查，以提供確診的可靠依據(jù)［4］

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Skandalakis提出的“頸部腫塊80%規(guī)律”可使臨床醫(yī)生在作出診斷之前就有一條正確的思路。此規(guī)律如下:

頸部腫塊甲狀腺腫塊占±20%

非甲狀腺腫塊占±80%炎性腫塊、先天性畸形及其他占±20%腫瘤性腫塊占±80%良性腫瘤占20%

惡性腫瘤占80%原發(fā)性占±20%

轉(zhuǎn)移性占80%來(lái)源于鎖骨下占±20%來(lái)源于鎖骨上占±80%

國(guó)內(nèi)所報(bào)道的百分率與上述結(jié)果有所差距，但大體相近，基本符合這一規(guī)律［3，8］

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一些特殊試驗(yàn)如伸舌試驗(yàn)、透光試驗(yàn)、吞咽試驗(yàn)、腫塊加壓回縮及體位試驗(yàn)、穿刺液觀察等，在一些特殊腫塊的診斷中具有重要的意義。如位于頸中線舌骨上下的甲狀舌管囊腫，在伸舌時(shí)，腫塊有內(nèi)縮現(xiàn)象;甲狀腺來(lái)源的腫塊，由于其包膜和氣管前筋膜的來(lái)源一致，故在作吞咽動(dòng)作時(shí)，腫塊可隨喉頭上下活動(dòng);囊性水瘤由于其內(nèi)容物為透明的淋巴液，故透光試驗(yàn)陽(yáng)性;腫塊加壓回縮及體位試驗(yàn)多用于鑒別海棉狀血管瘤;穿刺檢查用于鑒別囊性腫瘤，如血管瘤可通暢地吸得易凝血液，有時(shí)肉瘤亦可吸出血液;囊性水瘤的穿刺液為清徹透明，淡黃色的淋巴液;神經(jīng)鞘瘤可吸出陳舊性血水，不凝固為特點(diǎn);腮裂囊腫可吸出混濁“膿性”液體，但鏡檢無(wú)膿細(xì)胞，充滿(mǎn)膽固醇結(jié)晶;寒性膿腫可吸出黃綠色稀薄的膿液［1，6］

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2頸部各分區(qū)常見(jiàn)腫塊及其診斷要點(diǎn)

頸部上界為下頜骨下緣、乳突、上項(xiàng)線及枕外隆突的連線，下界為胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩峰和第七頸椎的連線。整個(gè)頸部可分為三部分:即頸前區(qū)（包括頦下區(qū)、頜下區(qū)和頸前正中區(qū)），頸側(cè)區(qū)（包括頸動(dòng)脈三角區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)和頸后三角區(qū)）、頸后區(qū)［2］

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本文共分五部分?jǐn)⑹?即頜下三角區(qū)、頸動(dòng)脈三角區(qū)、頸前正中區(qū)、頸側(cè)區(qū)及頸后區(qū)。2.1頜下三角區(qū)

2.1.1涎石病及慢性頜下腺炎（1）臨床上二者多并存或互呈因果關(guān)系，以中年男性多見(jiàn)，表現(xiàn)為頜下腺腫大，質(zhì)地變硬，并且多為單側(cè)受累。（2）癥狀:涎石病最早出現(xiàn)的癥狀為阻塞癥狀，在進(jìn)食時(shí)，尤其以進(jìn)酸性食物時(shí)腺體腫大、脹痛，稱(chēng)之為涎絞痛。慢性頜下腺炎早期頜下區(qū)不適或輕微疼痛，口腔內(nèi)常感有咸味，待頜下腺導(dǎo)管阻塞時(shí)，亦可發(fā)生涎絞痛。（3）檢查:腫大之腺體可有壓痛，頜下腺導(dǎo)管口常有紅腫，擠壓腺體有時(shí)可有膿性或粘稠性分泌物自導(dǎo)管口溢出，口底捫診可觸及呈條索狀的導(dǎo)管，或可捫及導(dǎo)管內(nèi)的結(jié)石。（4）X線檢查或造影:陽(yáng)性結(jié)石X線咬合片可顯影，陰性結(jié)石在碘油造影時(shí)可見(jiàn)導(dǎo)管充盈缺損或造影劑不連續(xù)。慢性頜下腺炎時(shí)碘油造影常表現(xiàn)為導(dǎo)管外形不整齊，擴(kuò)張或狹窄，分支導(dǎo)管擴(kuò)張，形成所謂雪花狀或葡萄狀的影像［1］

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2.1.2慢性淋巴結(jié)炎（1）臨床上表現(xiàn)為頜下區(qū)無(wú)痛性腫塊，有時(shí)大、時(shí)小、反復(fù)腫大的發(fā)作病史，無(wú)腺體導(dǎo)管阻塞癥狀。（2）腫塊位置表淺，數(shù)日可能有多個(gè)，呈串珠狀，可活動(dòng)，腺體導(dǎo)管口粘膜正常。（3）結(jié)核性淋巴結(jié)炎還可以有:a:血沉加快;b:OT試驗(yàn)陽(yáng)性;c:可有低熱、盜汗;d:試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效［1，7］

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2.1.3頜下腺囊腫和舌下腺囊腫頜下腺囊腫較舌下腺囊腫少見(jiàn)，而一些舌下腺囊腫的腫脹卻可以表現(xiàn)在口外頜下區(qū)，應(yīng)當(dāng)加以注意，其鑒別點(diǎn)如下:（1）仔細(xì)觀察口底有無(wú)腫脹，用手指輕壓頜下區(qū)腫塊，如口底出現(xiàn)有波動(dòng)感的囊腫，即可確定為舌下腺囊腫。（2）二者穿刺液淀粉酶試驗(yàn)均為陽(yáng)性，但以舌下腺囊腫的液體較為粘稠。（3）有時(shí)如無(wú)法在術(shù)前確定囊腫來(lái)源，可于手術(shù)中觀察囊腫與二腺體內(nèi)的關(guān)系，最后確診［2］

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2.1.4頜下淋巴管瘤淋巴管瘤按其組織結(jié)構(gòu)和臨床特性可分為毛細(xì)管型、海綿型和囊腫型三種，發(fā)生于頜下區(qū)多為海綿型淋巴管瘤。（1）位置靠近頜下三角后緣，患處明顯肥大畸形，多為無(wú)痛性腫脹。（2）早期質(zhì)地柔軟，壓迫可有部分回縮，但體位試驗(yàn)陰性。晚期腫塊可變硬。（3）穿刺有時(shí)可抽出清亮透明的淋巴液，不含膽固醇結(jié)晶，淀粉酶試驗(yàn)陰性，以資與腮裂囊腫、頜下腺囊腫鑒別［3］

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2.1.5腮裂囊腫（1）多見(jiàn)于青壯年，腫塊生長(zhǎng)緩慢，質(zhì)地柔軟，有波動(dòng)感，但無(wú)搏動(dòng)。（2）病人多無(wú)自覺(jué)癥狀，如發(fā)生上呼吸道感染時(shí)，腫塊可驟然增大，并可有疼痛，且向腮腺區(qū)放射。（3）穿刺液多為④在原發(fā)灶隱匿的頸部轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)有重點(diǎn)的全身檢查，B超、CT、核磁共振都可有選擇的應(yīng)用［2，3，4］

。（2）頸部淋巴結(jié)核和慢性淋巴結(jié)炎:須除外其他疾病。尤其是轉(zhuǎn)移癌后，方可下此診斷，并要定期檢查，以免誤診。（前述）（3）惡性淋巴瘤:①以青壯年多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，逐漸互相融合成團(tuán)，不移動(dòng)。②全身癥狀明顯，如局部疼痛、頭痛、咽吞困難、咀嚼困難、鼻塞、氣短等，很快出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、貧血、盜汗等癥狀。③確診主要靠活組織檢查。血沉、血清堿性磷酸酶檢查，骨髓穿刺有一定的輔助診斷價(jià)值。

2.5頸后區(qū):

2.5.1脂肪瘤（1）臨床上多表現(xiàn)為無(wú)痛性，生長(zhǎng)緩慢的圓形腫塊。（2）觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質(zhì)軟、基