脊髓損傷課件-整理

脊髓損傷（Spinalcordinjury,SCI)

.定義：脊髓損傷（SCI）是由于創(chuàng)傷、腫瘤、感染等因素造成脊髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓細(xì)胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙等臨床變現(xiàn)。脊髓損傷后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響康復(fù)治療甚至能危及患者生命。.根據(jù)病理改變可分為三類脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時(shí)性的常為不全截癱，無(wú)實(shí)質(zhì)性的，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓休克是脊髓功能短時(shí)間的可逆性損害，常由脊髓橫斷傷引起，一般在傷后24h逐漸出現(xiàn)，維持3-6周左右，需要特別指出的是，脊髓休克期過(guò)后損傷平面以下的脊髓功能恢復(fù)，上下級(jí)神經(jīng)元的聯(lián)系并未恢復(fù)，患者常有弛緩性截癱變?yōu)榀d攣性截癱。脊髓休克結(jié)束后，按一般規(guī)律，反射活動(dòng)恢復(fù)是從骶段向頭部方向進(jìn)行，反射活動(dòng)最早恢復(fù)的是肛門括約肌反射和球海綿體反射，這2個(gè)反射的恢復(fù)是脊髓休克期結(jié)束的標(biāo)志。脊髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血，水腫、缺血變性等改變。.1.脊髓損傷水平的評(píng)定神經(jīng)平面是指保留身體雙側(cè)正常運(yùn)動(dòng)和感覺功能的最低的脊髓節(jié)段。感覺平面指保留身體雙側(cè)正常感覺功能的最低的脊髓節(jié)段。運(yùn)動(dòng)平面指保留身體雙側(cè)正常運(yùn)動(dòng)功能的最低的脊髓節(jié)段。脊髓損傷水平主要以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)，但T2-L1節(jié)段，運(yùn)動(dòng)損傷平面難以確定，故主要以感覺損傷平面來(lái)確定。.運(yùn)動(dòng)損傷平面和感覺損傷平面是通過(guò)檢查關(guān)鍵性的肌肉的徒手肌力和關(guān)鍵性的感覺點(diǎn)的痛覺（針刺）和輕觸覺來(lái)確定。確定損傷平面時(shí)，該平面關(guān)鍵性的肌肉的肌力必須≥3級(jí)，該平面以上關(guān)鍵性的肌肉的肌力必須≥4級(jí)。損傷平面的記錄：由于身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評(píng)定時(shí)需同時(shí)檢查身體兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)損傷平面和感覺損傷平面，并分別記錄。.關(guān)鍵?。╧eymuscle）C4膈肌C5肘屈肌（肱二頭肌、肱橈肌）C6腕伸?。飩?cè)腕伸肌長(zhǎng)、短頭）C7肘伸?。湃^?。〤8中指末節(jié)指屈?。ㄖ干钋。㏕1小指外展肌L2髖屈肌（髂腰?。㎜3膝伸?。ü伤念^?。㎜4踝背屈肌（脛前?。㎜5拇長(zhǎng)伸肌S1踝跖屈?。枘c肌與比目魚肌）.感覺功能評(píng)定

采用ASIA分級(jí)(國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì))的感覺指數(shù)評(píng)分來(lái)評(píng)定感覺功能，選擇C2-S5共28個(gè)節(jié)段的關(guān)鍵感覺點(diǎn)，分別檢查身體兩側(cè)各點(diǎn)的痛覺和輕觸覺，分?jǐn)?shù)越高表示感覺越接近正常。.關(guān)鍵感覺點(diǎn)（keysensoryareas）C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部C5肘關(guān)節(jié)的外側(cè)面C6拇指C7中指C8小指T1肘關(guān)節(jié)的尺側(cè)面T2腋窩T3第3肋間T4第4肋間（乳線）.T5第5肋間T6第6肋間（劍突水平）T7第7肋間T8第8肋間T9第9肋間T10第10肋間（臍）T11第11肋間T12腹股溝韌帶中部L1T12與L2之間上1/2處L2大腿前中部L3股骨內(nèi)側(cè)L4內(nèi)踝L5足背第三跖趾關(guān)節(jié)S1足背外側(cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)S4~S5肛門周圍.2.脊髓損傷的程度根據(jù)ASIA的損傷分級(jí)，損傷是否完全性的評(píng)定以最低骶節(jié)（S4-S5）有無(wú)殘留功能為準(zhǔn)。殘留感覺功能時(shí)，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門深部時(shí)有反應(yīng)。殘留運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，肛門指檢時(shí)肛門外括約肌有隨意收縮。在確定是否完全性脊髓損傷時(shí)，必須注意以下兩點(diǎn)：①完全性脊髓損傷必須在脊髓休克期結(jié)束后才能確定；②脊髓休克期結(jié)束后，脊髓損傷水平以下的運(yùn)動(dòng)、感覺的完全喪失，包括鞍區(qū)無(wú)感覺和運(yùn)動(dòng)功能的殘留。.級(jí)別 臨床表現(xiàn)

A完全性損傷骶段（S4—S5）無(wú)任何感覺或運(yùn)動(dòng)功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級(jí)以下 D不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級(jí)或以上E正常 感覺或運(yùn)動(dòng)功能正常

ASIA損傷程度分級(jí).

肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，肌肉完全無(wú)收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有輕微收縮，但無(wú)肢體活動(dòng)Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能對(duì)抗地心

引力，故不能抬起Ⅲ級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力Ⅳ級(jí)肢體能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱Ⅴ級(jí)正常肌力，運(yùn)動(dòng)自如.

輔助檢查X線：確定骨折部位CT：發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊及椎間盤MRI：對(duì)判斷脊髓損傷極有價(jià)值，如早期的水腫、出血等以及各種病理變化注：通常以T2WI的信號(hào)改變將急性脊髓損傷分為：脊髓內(nèi)出血MRI顯示為一致性低信號(hào)(I型)，脊髓水腫顯示為一致性高信號(hào)(Ⅱ型)，脊髓挫傷表現(xiàn)為中央低信號(hào)、周圍高混雜性信號(hào)(Ⅲ型)。lI型預(yù)后最好，Ⅲ型預(yù)后次之，I型預(yù)后最差。脊髓挫裂傷的預(yù)后介于脊髓水腫與脊髓出血之間。.脊髓損傷的臨床特征脊髓休克(spinalshock)運(yùn)動(dòng)和感覺障礙體溫控制障礙痙攣排便功能障礙馬尾損傷的臨床表現(xiàn)性功能障礙不同平面脊髓損傷臨床表現(xiàn).脊髓損傷后的常見并發(fā)癥SCI后，特別是完全性四肢癱瘓的患者，多伴有

嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括有循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生，很多患者在晚期死于各種并發(fā)癥。

.循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥急性低血壓見于高位損傷如頸段損傷，交感神經(jīng)失張力/外用血管無(wú)阻力，導(dǎo)致外周血管舒張，加之飲食受限、脫水治療等因素，導(dǎo)致患者血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，不能耐受失血，有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的體位性低血壓，危及生命心動(dòng)過(guò)緩可有頭昏等不適癥狀或無(wú)明顯癥狀血壓可在60/40mmHg或更低，肢體溫度正常，尿量正常自主反射亢進(jìn)深靜脈血栓形成（DVT）肺動(dòng)脈栓塞栓子約85％來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成，當(dāng)栓子突然阻

塞大于肺循環(huán)的50％時(shí)可引起肺動(dòng)脈高壓，急性右

心功能不全及猝死。

.消化系統(tǒng)并發(fā)癥麻痹性腸梗阻腸系膜上動(dòng)脈綜合征腸系膜上動(dòng)脈分出部位過(guò)低，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間夾角狹窄、內(nèi)臟下垂?fàn)坷c系膜。消化性潰瘍由于脊髓損傷后損傷水平以下的感覺喪失，應(yīng)激性潰瘍、出血甚至穿孔的診斷都比較困難，容易發(fā)生漏診。腹脹、惡心、特別是嘔吐或胃腸減壓出現(xiàn)咖啡色胃內(nèi)容物，或黑色大便，提示應(yīng)激性潰瘍.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸衰竭大多發(fā)生在C4及其以上節(jié)段，呼吸肌肉麻痹呼吸道分泌物不能有效排除PaO2低于60mmHg,合并呼吸道阻塞時(shí)PaCO2高于50mmHg呼吸道感染咳嗽無(wú)力，不能有效地排除氣道的痰液早期激素與廣譜抗生素的應(yīng)用，患者氣道防御能力下降大量痰液或膿痰成為細(xì)菌的培養(yǎng)基.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥下尿道感染（括附睪炎、前列腺或陰囊膿腫、膿毒血癥）上尿道感染嚴(yán)重感染，腎積水和腎結(jié)石相互影響，如果不能及時(shí)處理，必將導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。尿潴留尿失禁尿結(jié)石.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)并發(fā)癥骨化性肌炎發(fā)病機(jī)制不明，普遍認(rèn)為來(lái)自骨髓細(xì)胞的化生(metaphasia)或肌肉結(jié)締組織局部中胚葉和內(nèi)胚葉細(xì)胞的化生。肌肉萎縮骨質(zhì)疏松痙攣胸12以上脊髓損傷椎體束受損對(duì)前角細(xì)胞的抑制作用.其他壓瘡水腫體溫調(diào)節(jié)障礙高熱是高位截癱患者常見的一種并發(fā)癥，發(fā)熱與ASIA評(píng)分有相關(guān)性，ASIA評(píng)分越低發(fā)熱發(fā)生率越高，且熱峰越高。高熱或長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱容易引發(fā)脫水或腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此在臨床上鑒別患者發(fā)熱原因非常重要。一般情況下感染性發(fā)熱在傷后1～3周出現(xiàn)，由于各種治療措施的應(yīng)用，發(fā)熱常呈不規(guī)則熱型，一般可查到感染源。植物神經(jīng)功能紊亂所致發(fā)熱在傷后3—12h出現(xiàn)，常呈稽留熱，體溫>39℃，損傷平面以下皮膚干燥，不排汗。貧血所致發(fā)熱和吸收熱表現(xiàn)類似，呈持續(xù)低熱，波動(dòng)于38℃以下。藥物熱常見于頭孢類抗生素，呈馳張熱，常伴皮疹，體溫常>390C，停藥2～5h，后體溫逐漸恢復(fù)正常。交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良.心動(dòng)過(guò)緩創(chuàng)傷導(dǎo)致的嚴(yán)重的頸髓損傷會(huì)使脊交感神經(jīng)下行通路中斷和交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元發(fā)生短暫的萎縮，而迷走神經(jīng)的傳人和傳出沖動(dòng)不會(huì)受到任何影響，導(dǎo)致交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)張力失衡，發(fā)生竇性

心動(dòng)過(guò)緩，被稱之為壓力反射迷走神經(jīng)性心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟停搏。竇性心動(dòng)過(guò)緩一般是發(fā)生于頸髓損傷后的1周以內(nèi)，持續(xù)時(shí)間一般為7—10d。使用β一腎上腺能受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇)

激活心臟交感神經(jīng)的活性，能獲得良好的臨床治療。低鈉血癥急性頸髓損傷尤其是高位頸髓損傷的低鈉血癥通常為頑固性，較難糾正。頸髓損傷越嚴(yán)重，其低鈉血癥的發(fā)生率越高，且程度也越重，通常在頸髓損傷后1周出現(xiàn)低鈉血癥，持續(xù)2—4周左右。頸髓損傷合并顱腦損傷的患者其低鈉血癥的發(fā)生率明顯高于未合并顱腦損傷的患者，可能是抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)或者腦耗鹽綜合征(CSWS)所致，二者治療方案不同，需要加以鑒別。一般可用補(bǔ)液試驗(yàn)鑒別，補(bǔ)充等滲鹽水后尿量明顯增加即為CSWS。.