骨科病例討論演示文稿

骨科病例討論演示文稿當前第1頁\共有51頁\編于星期一\17點臨床教學病例討論

承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院承鋼分院骨外科當前第2頁\共有51頁\編于星期一\17點病歷摘要略當前第3頁\共有51頁\編于星期一\17點補充病史現(xiàn)病史：摔倒時無頭暈、頭痛及意識障礙，無二便失禁；既往史：輔助檢查：當前第4頁\共有51頁\編于星期一\17點病例特點老年，超高齡男性職業(yè)1天前行走時摔倒，低能量損傷摔倒前無頭暈及意識障礙外傷史，右髖部著地傷后右髖部各方向主被動活動受限傷后右髖部疼痛傷后右下肢輕度屈曲、外旋及短縮畸形局部壓痛、縱向叩擊痛陽性既往高血壓及糖尿病史5年平日生活能自理吸煙及飲酒史40余年X線示右股骨頸骨折，移位明顯

當前第5頁\共有51頁\編于星期一\17點考慮：進一步需要做哪些檢查當前第6頁\共有51頁\編于星期一\17點初步診斷當前第7頁\共有51頁\編于星期一\17點定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58%

2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。當前第8頁\共有51頁\編于星期一\17點股骨頸解剖當前第9頁\共有51頁\編于星期一\17點Ward三角當前第10頁\共有51頁\編于星期一\17點前傾角當前第11頁\共有51頁\編于星期一\17點前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy當前第12頁\共有51頁\編于星期一\17點頸干角當前第13頁\共有51頁\編于星期一\17點110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角當前第14頁\共有51頁\編于星期一\17點股骨頭的血供當前第15頁\共有51頁\編于星期一\17點①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動脈升支③關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供當前第16頁\共有51頁\編于星期一\17點股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。當前第17頁\共有51頁\編于星期一\17點分型當前第18頁\共有51頁\編于星期一\17點按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折近端血供越差當前第19頁\共有51頁\編于星期一\17點按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定中間型：30°

<Pauwels角<50°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定骨折類型及移位當前第20頁\共有51頁\編于星期一\17點按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位當前第21頁\共有51頁\編于星期一\17點該病例分型？GardenIV型頭下型當前第22頁\共有51頁\編于星期一\17點臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。

3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移當前第23頁\共有51頁\編于星期一\17點患肢短縮Bryant三角底邊縮短（平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上（側(cè)臥位）當前第24頁\共有51頁\編于星期一\17點影像學檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折當前第25頁\共有51頁\編于星期一\17點老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負痛行走。X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture當前第26頁\共有51頁\編于星期一\17點病例討論（二）診斷依據(jù)：

1、外傷史，屬于低能量損傷；2、疼痛；3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；4、局部壓痛，軸向叩擊痛陽性；5、髖關(guān)節(jié)各方向主、被動活動受限；6、X光片表現(xiàn)為右股骨頸經(jīng)頸型骨折（GARDEN4型）；當前第27頁\共有51頁\編于星期一\17點鑒別診斷：粗隆間骨折當前第28頁\共有51頁\編于星期一\17點按骨折線走形分型當前第29頁\共有51頁\編于星期一\17點與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～60°90°局部腫脹常無明顯腫脹腫脹明顯瘀斑少見瘀斑常見瘀斑當前第30頁\共有51頁\編于星期一\17點治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡當前第31頁\共有51頁\編于星期一\17點保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。當前第32頁\共有51頁\編于星期一\17點骨折并發(fā)癥早期：休克、脂肪栓塞綜合征、臟器損傷、神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征晚期：墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染；骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松；缺血性壞死、骨不愈合、延遲愈合、畸形愈合、骨生長發(fā)育障礙；當前第33頁\共有51頁\編于星期一\17點保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對此類骨折強調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。保守治療期間注意患者的護理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥。當前第34頁\共有51頁\編于星期一\17點手術(shù)治療適應(yīng)癥禁忌癥當前第35頁\共有51頁\編于星期一\17點手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者當前第36頁\共有51頁\編于星期一\17點術(shù)前需要哪些準備？術(shù)前檢查術(shù)前討論備血當前第37頁\共有51頁\編于星期一\17點空心釘當前第38頁\共有51頁\編于星期一\17點人工股骨頭置換術(shù)當前第39頁\共有51頁\編于星期一\17點人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換55-65骨質(zhì)疏松明顯當前第40頁\共有51頁\編于星期一\17點滑動加壓螺釘（DHS)當前第41頁\共有51頁\編于星期一\17點加壓式內(nèi)固定當前第42頁\共有51頁\編于星期一\17點年輕人股骨頸骨折（20~40）不愈合及壞死率更高治療原則①急診手術(shù)(傷后12小時之內(nèi))

②一定理解剖復(fù)位，必要時切開復(fù)位。③多枚螺釘堅強固定④關(guān)節(jié)囊切開減壓不愈合早發(fā)現(xiàn)，早拯救

當前第43頁\共有51頁\編于星期一\17點本院病例當前第44頁\共有51頁\編于星期一\17點治療選擇：最佳為人工股骨頭置換術(shù)當前第45頁\共有51頁\編于星期一\17點術(shù)后處理外展中立位，“丁”字固定患肢適當抬高，置于軟枕上麻醉過后，加強主被動功能鍛煉24小時后逐漸坐起視術(shù)式及穩(wěn)定性，2～7天扶雙拐下床活動當前第46頁\共有51頁\編于星期一\17點護理要點：1、全麻術(shù)后常規(guī)；2、骨折常規(guī)；3、并發(fā)癥的預(yù)防；4、并存疾病的治療；5、患肢體位、康復(fù)訓練及指導。當前第47頁\共有51頁\編于星期一\17點并發(fā)癥及骨折愈合標準當前第48頁\共有51頁\編于星期一