難治性眩暈的診治課件

難治性眩暈的診治東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高志強(qiáng)1眩暈是神經(jīng)科最常見(jiàn)的癥狀之一，由多學(xué)科的多種疾病引起，經(jīng)正確診斷的70%的眩暈是可以明顯好轉(zhuǎn)甚至治愈的。在臨床工作中常遇到許多久治不愈的眩暈，我們稱(chēng)為難治性眩暈。主要有二部分組成：誤診誤治、真正的難治性眩暈。2一、如何避免眩暈的誤診誤治正確的診斷是有效治療的基礎(chǔ)，以下程序?qū)φ_診斷非常重要。1.牢記眩暈的基本概念，正確識(shí)別眩暈癥狀眩暈是臨床十分常見(jiàn)的一種癥狀，患者感覺(jué)周?chē)h(huán)境或自身在運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)，系空間定位覺(jué)障礙產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)。3其特點(diǎn)：突然發(fā)作，呈旋轉(zhuǎn)性，即感自身或周?chē)矬w旋轉(zhuǎn)，頭稍動(dòng)即覺(jué)眩暈加重。多伴有惡心、嘔吐、眼震、傾倒、面色蒼白、出汗、無(wú)力甚至排便等植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀或體征。4真性眩暈均由前庭系統(tǒng)病變引起，分前庭周?chē)匝灪颓巴ブ袠行匝?。需與頭昏、頭暈、暈厥和失神等癥狀鑒別。52、確定前庭周?chē)院椭袠行匝炛車(chē)匝灒河智巴ジ惺芷骱颓巴ド窠?jīng)顱外段病變引起的眩暈，多伴有聽(tīng)力改變和前庭功能異常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，是最常見(jiàn)的眩暈，占80%。其中以位置性眩暈最多見(jiàn)，其次為美尼氏病、前庭神經(jīng)炎、特發(fā)性耳聾、迷路炎等。6中樞性眩暈：是前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、皮質(zhì)及小腦的前庭代表區(qū)病變所致，多伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀、體征或輔助檢查異常，無(wú)聽(tīng)力改變和前庭功能異常，占15-20%。以后循環(huán)缺血、癲癇、后顱窩腫瘤較多。7周?chē)匝灒和话l(fā)、持續(xù)時(shí)間短（數(shù)十分、數(shù)小時(shí)、數(shù)天），頭體位改變可加重，閉目不減輕，有水平性或旋轉(zhuǎn)性眼球震顫，無(wú)垂直性，香健側(cè)注視時(shí)眼震加重，站立不穩(wěn)，左右搖擺，伴惡心、嘔吐、出汗等，有耳鳴和聽(tīng)力下降。無(wú)腦損害表現(xiàn)，病變部位：前庭感受器、前庭神經(jīng)顱外段：美尼爾病、迷路炎、中耳炎、前庭神經(jīng)炎8中樞性眩暈：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)周、數(shù)月至數(shù)年），較周?chē)匝炤p，與頭位體位改變無(wú)關(guān)，閉目減輕，眼震粗大和持續(xù)，站立不穩(wěn)，向一側(cè)傾斜，自主神經(jīng)癥狀不明顯，無(wú)耳鳴及聽(tīng)力下降。有頭痛，顱內(nèi)壓增高、腦神經(jīng)損害、癱瘓和癲癇發(fā)作。前庭核及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：小腦、腦干、第四腦室腫瘤，聽(tīng)神經(jīng)瘤。93、嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)明確具體眩暈疾病1）良性發(fā)作性位置性眩暈：頭位改變時(shí)誘發(fā)眩暈，常見(jiàn)體位是坐起、躺下、翻身或前傾、后仰時(shí)。眼球震顫，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)30S，呈疲勞性，頭位誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，改變體位后眩暈可緩解或經(jīng)幾周自行緩解，聽(tīng)力無(wú)改變。前庭功能可正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)適當(dāng)?shù)氖址◤?fù)位治愈率高。102）美尼爾病：反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)，至少發(fā)作兩次以上，常伴惡心、嘔吐、平衡障礙，無(wú)意識(shí)改變，可伴水平或水平旋轉(zhuǎn)型眼震，至少一次純音測(cè)聽(tīng)為感音性神經(jīng)性聽(tīng)力損失，伴進(jìn)行性聽(tīng)力損失，有重振現(xiàn)象，間隙性或持續(xù)性耳鳴，可有耳脹感，排除其它疾病引起的眩暈。113）前庭神經(jīng)元炎：眩暈發(fā)作前常有上呼吸道感染或慢性病毒感染的證據(jù)，呈急性或亞急性眩暈發(fā)作，可伴惡心、嘔吐及自發(fā)性水平性眼震，但無(wú)耳聾及耳鳴，病側(cè)前庭功能減退或喪失?？稍跀?shù)周、數(shù)月內(nèi)緩解，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病變體征。124)突發(fā)性耳聾突然發(fā)生的非波動(dòng)性感音性聽(tīng)力損失，常為中或重度，病因不明，可伴耳鳴，可伴眩暈、惡心、嘔吐，但不反復(fù)發(fā)作，除第VIII顱神經(jīng)外，無(wú)其他顱神經(jīng)受損癥狀。135）后循環(huán)缺血后循環(huán)TIA：發(fā)病突然，后循環(huán)缺血癥狀：至少有以下兩種癥狀，眩暈、構(gòu)音障礙、吞咽困難、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球活動(dòng)、復(fù)視、運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失，持續(xù)時(shí)間短暫，一般10-15分鐘，多在一小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)24小時(shí)，恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，多反復(fù)發(fā)作的病史，CT、MRI檢查無(wú)責(zé)任病灶。14后循環(huán)梗死診斷依據(jù)：急性起病，后循環(huán)供血區(qū)（包括腦干、小腦、丘腦、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)）的癥狀和體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，頭顱CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。156）偏頭痛性眩暈肯定的診斷：中度以上的發(fā)作性眩暈，眩暈發(fā)作時(shí)存在或既往有符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)頭痛分類(lèi)委員會(huì)的關(guān)于偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少兩次眩暈發(fā)作中有下列之一的偏頭痛癥狀：偏頭痛性頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)或其他方面的先兆，排除其他病因。167）癲癇性眩暈根據(jù)癥狀的發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性和腦電圖的改變，排除其它眩暈疾病，確診癲癇。MRI查找病因，一般以顳葉外側(cè)癲癇眩暈癥狀多見(jiàn)，高度懷疑癲癇性眩暈，必要時(shí)實(shí)驗(yàn)性抗癲癇治療，效果明顯也支持診斷。17二、真正的難治性眩暈的治療

1、常見(jiàn)的頑固性眩暈繼發(fā)性良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）：即BPPV繼發(fā)于或同發(fā)于另一疾病，患者有原發(fā)疾病+BPPV眩暈。復(fù)合半規(guī)管BPPV：不容易定側(cè)，也不容易確定耳石所在半規(guī)管。復(fù)位成功率低。18嵴帽結(jié)石癥BPPV：眩暈和眼震均嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（大于1分鐘），復(fù)位成功率低。美尼爾病：發(fā)作期很難控制，嚴(yán)重者可慶大霉素注射。某些中樞性眩暈：本質(zhì)上屬于有眩暈表現(xiàn)的神經(jīng)科疾病，可按診斷相應(yīng)治療。19眩暈的處理原則1）一般處理和生活指導(dǎo)：忌煙酒咖啡茶，控制水和鹽，注意預(yù)防跌傷。2)查找原因，相應(yīng)治療。根據(jù)病因、前庭功能·損害程度，預(yù)后和療效分為：明確且易治：前庭功能短暫、可逆受損，預(yù)后及療效，眩暈消失、功能恢復(fù)。20明確能去除：前庭功能為一次不可逆受損，預(yù)后及療效:不能恢復(fù)。病因不明或難治：前庭功能波動(dòng)性或不可逆受損，預(yù)后及療效：反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。2