妊娠劇吐終止妊娠指征

妊娠特有疾病馬妍梁嬛第一頁，共三十五頁。典型病例1陳燕，女，23歲主訴：G1P0孕6+月，頭暈1周，失明1天,嘔吐2次現(xiàn)病史：該孕婦平素月經(jīng)規(guī)那么，4-5/30天，LMP：2022-12-〔具體不詳〕。孕3月發(fā)現(xiàn)懷孕，孕期未定期產(chǎn)檢,未行D篩查、B超篩查和OGTT等各項(xiàng)檢查，自訴今年4月外院行B超檢查，提示未見明顯異?！簿唧w報(bào)告未見〕。孕期無腹痛腹瀉，無胸悶氣急，無陰道流血流水。近一周來自覺頭暈、頭痛，胃納差，昨日起自覺視物模糊，今日自覺只有光感。2022-06-2412:10我院急診，急診測血壓218/144mmHg，急診查尿常規(guī)，提示蛋白尿3+，予以開放靜脈通路，12:30出現(xiàn)抽搐、意識(shí)喪失，予以靜脈推注安定10mg鎮(zhèn)靜，硫酸鎂解痙，立其丁降壓治療，擬“1.G1P0孕6+月，頭位，未臨產(chǎn)。2.子癇。〞收入院。過去史：無殊。生育史：0-0-0-0.第二頁，共三十五頁。體格檢查T：36.7度；P：88次/分；R：22次/分；Bp：218/144mmHg心律齊，未聞及雜音，雙肺未聞及干濕啰音。腹軟，10’未及宮縮，胎心147次/分。腹圍92cm，子宮底25cm，胎兒估計(jì)600g。輔助檢查尿常規(guī)：pro+++，OB+++，RBC4-6/HP血常規(guī)：紅細(xì)胞:2.79↓,血紅蛋白:81↓g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù):9.26↑,嗜中性多核:87↑%,血小板:137,紅細(xì)胞壓積:23.9↓%,.凝血功能:PT:10S,APTT:24S,INR:0.92,Fbg:3.3g/L腎功能：尿素:12.5↑mmol/L,尿酸:643↑umol/L,肌酐:323↑umol/L肝功能：正常B超：胎心胎動(dòng)：見。頭徑：70mm，腹徑：65mm。.第三頁，共三十五頁。診斷？1.孕6+月周第1胎0產(chǎn)，未臨產(chǎn)，胎方位頭位2.妊娠高血壓疾?。鹤影B.第四頁，共三十五頁。處理1請眼科會(huì)診：眼底動(dòng)脈細(xì)，痙攣明顯，視網(wǎng)膜輕度水腫，考慮妊高癥合并眼底病變。處理：2022-6-2412：10就診，測血壓218/144mmHg，急診查尿蛋白〔3+〕，予以開放靜脈通路，12:30出現(xiàn)抽搐，意識(shí)喪失，予以靜脈推注安定10mg鎮(zhèn)靜，硫酸鎂解痙，立其丁降壓治療。.第五頁，共三十五頁。處理22022-06-24因“妊娠高血壓疾病：子癇〞行子宮下段橫切口剖宮術(shù)，產(chǎn)后予預(yù)防感染、解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、保腎、促進(jìn)宮縮、大黃芒硝外敷下腹部傷口等處理，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)中娩一活女嬰，體重995g，出生評(píng)分2'-7'。術(shù)后當(dāng)日處理告病重硫酸鎂解痙，硫胺芐心定降壓治療，氯硝西泮口服鎮(zhèn)靜頭孢呋辛，滅滴靈抗感染治療.第六頁，共三十五頁。術(shù)后診斷1.孕6+月周第1胎1產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，胎方位頭位。2.妊娠高血壓疾?。鹤影B3.腎功能受損.第七頁，共三十五頁。典型病例2李清，30歲。主訴：G1P025+1周，OGTT異常4天現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)那么，LMP：2006-12-15，EDC：2007-9-22，早孕反響輕，孕4月自覺胎動(dòng)，孕23+4周時(shí)測血壓154/90mmHg，硫胺芐心定50mgq8hp.o，24+4周時(shí)查BP131/83mmHg，減量為50mgq12hp.o，OGTT5.3-13.3-8.9mmol/L。過去史:15歲時(shí)發(fā)現(xiàn)“高血壓〞，有甲肝史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。生育史：0-0-0-0.第八頁，共三十五頁。入院診斷：1.G1P0孕25+1周，未臨產(chǎn)2.妊娠期糖尿病3.妊娠合并慢性高血壓處理：入院后予硫胺芐心定50mgq12hp.o降壓胰島素：早餐前中效10u，短效20u；晚餐前中效8u，短效8u控制血糖血糖控制可，血壓控制在120/80mmHg左右入院后11天出院，出院后自備胰島素控制血糖，產(chǎn)科門診隨訪。.第九頁，共三十五頁。妊娠期糖尿病

診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT5.1-10.0-8.5控制標(biāo)準(zhǔn)3.3~5.3〔空腹及餐前30min〕4.4~6.7〔餐后兩小時(shí)及夜間〕

.第十頁，共三十五頁。妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn),并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白〔-〕；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)前方可確診子癇前期輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或〔+〕?？砂橛猩细共贿m、頭痛等病癥重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或〔+++〕；血肌酐＞106μmol/L或較前升高；血小板<100×109/L；微血管病性溶血〔血LDH升高〕；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適,腎功能異常。。。。。。.第十一頁，共三十五頁。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，假設(shè)出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后.第十二頁，共三十五頁。治療原那么休息鎮(zhèn)靜解痙降壓擴(kuò)容利尿終止妊娠.第十三頁，共三十五頁。硫酸鎂的絕對(duì)指征控制子癇抽搐及再抽預(yù)防重度子癇前期開展成子癇.第十四頁，共三十五頁。硫酸鎂的使用方法第一天：首劑：25%硫酸鎂20ml＋10%GS20mliv5-10min內(nèi)推完25%硫酸鎂60ml＋5%GS1000mlivgtt10h滴完第二天至產(chǎn)后24h25%硫酸鎂60ml＋5%GS1000mlivgtt10h滴完.第十五頁，共三十五頁。本卷須知膝腱反射存在。尿量≥17ml/h。呼吸＞16次/分。備葡萄糖酸鈣1g搶救用。腎功能不全時(shí)要減量或停用。有條件定時(shí)監(jiān)測血Mg2+濃度.第十六頁，共三十五頁。降壓藥使用指征BP≥150/100mmhg但<160/110mmhg，口服降壓藥。BP≥160/或/110mmhg，靜脈降壓。BP維持在130-140/85-100mmhg。.第十七頁，共三十五頁。擴(kuò)容現(xiàn)對(duì)擴(kuò)容根本持否認(rèn)態(tài)度，除非產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血、少尿。指征硫酸鎂+降壓藥后擴(kuò)容HCT>35%，血漿粘稠度>1.6~1.7尿比重>1.020尿量<25~30ml/h中心靜脈壓<7cm水柱.第十八頁，共三十五頁。利尿指征全身性水腫急性心力衰竭出現(xiàn)腦水腫征象出現(xiàn)肺水腫征象血容量過多伴潛在肺水腫.第十九頁，共三十五頁。終止妊娠指征產(chǎn)科醫(yī)生：決策非常重要??！〔時(shí)間？方式？地點(diǎn)？〕早了---胎兒能否存活？并發(fā)癥？晚了---母親能否存活？并發(fā)癥？輕度，妊娠期高血壓期待至足月。重度子癇前期：結(jié)合孕周、母胎情況及醫(yī)療水平等。.第二十頁，共三十五頁。典型病例1詹水芳30歲入院時(shí)間：7-15G1P0孕352周，皮膚瘙癢兩周，加重一周入院。平素月經(jīng)規(guī)那么，147/30天，LMP：2007-5-7，EDC：2022-2-14。停經(jīng)39天尿HCG(+)。早孕反響輕，孕早期無見紅。孕4月余自覺胎動(dòng)至今。孕172周我院建卡產(chǎn)檢。各項(xiàng)檢查未見明顯異常。孕婦兩周前自覺腹部瘙癢，進(jìn)一周起出現(xiàn)四肢瘙癢，夜晚加重，無皮疹，無皮膚鞏膜黃染。2022-7-14尿膽紅素〔+〕，總膽汁酸：17umol/L，ALT<40U/L，故以“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征〞收入院。近兩周小便色較前稍黃，精神胃納可，大便正常。既往體健，無肝炎結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史0-0-0-0.第二十一頁，共三十五頁。典型病例1體格檢查T:37℃P:80次/分R:16次/分BP:110/70mmHg一般情況：營養(yǎng)好，無貧血貌，無浮腫，皮膚粘膜無黃染胸部：心肺〔-〕腹部：肝脾肋下未及，壓痛〔-〕，腹圓隆，10分鐘無宮縮，頭位，F(xiàn)HR：135bpm，F(xiàn)M(+),腹圍：95cm，宮高:32cm,胎兒估計(jì)：2400g骨盆測量：IS:25cm，IC:27mm，EC:20cm，IT:8.75cm輔助檢查2022-7-14尿膽紅素〔+〕；總膽汁酸：17umol/L，ALT<40U/LB超〔2022-6-23〕：單胎，頭位。.第二十二頁，共三十五頁。典型病例1診斷及診斷依據(jù)G1P0孕352周頭位未臨產(chǎn)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：鑒別診斷妊娠合并肝炎：孕婦無發(fā)熱，急性上腹痛等表現(xiàn)，無肝炎病史，肝炎指標(biāo)正常，暫不考慮。妊娠急性脂肪肝：常起病急，病情重，常有上腹部疼痛，惡心嘔吐等消化道病癥，進(jìn)一步開展成為急性肝功能衰竭，有出血傾向。肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高，但尿膽紅素常陰性。HELLP綜合征：在嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病的根底上發(fā)生，以肝酶升高，溶血性貧血，血小板減少為特征。孕婦血壓正常，尿蛋白陰性，故不考慮。藥物性肝損害：服有肝功內(nèi)損害的藥后出現(xiàn)皮疹，皮膚瘙癢，嗜酸性粒細(xì)胞增多等，孕婦無服藥史，故不考慮。

.第二十三頁，共三十五頁。典型病例1治療方案完善各項(xiàng)檢查：甘膽酸等一般治療:左側(cè)臥位，吸氧，自數(shù)胎動(dòng)等加強(qiáng)母胎監(jiān)護(hù)：檢測胎心，NST等適時(shí)終止妊娠診治經(jīng)過入院后密切母胎監(jiān)護(hù)，每天NST有反響。皮膚瘙癢逐漸減輕。7-23NST示一次胎心減速至90bpm，持續(xù)40秒，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫可能，急診行C-S術(shù)手術(shù)順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶真結(jié)，胎兒Apgar評(píng)分：8-8術(shù)后恢復(fù)好。皮膚瘙癢消失。.第二十四頁，共三十五頁。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥〔ICP〕病癥瘙癢：特點(diǎn)為手掌和腳掌的瘙癢，而且多為首發(fā)病癥。黃疸：程度多較輕。實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽酸的測定：總膽酸升高肝功能檢查：AST、ALT輕到中度升高.第二十五頁，共三十五頁。治療原那么一般處理：臥床休息，左側(cè)臥位。藥物治療腺苷蛋氨酸熊去氧膽酸：一線用藥地塞米松監(jiān)測：NST.第二十六頁，共三十五頁。終止妊娠指征ICP不是剖宮產(chǎn)指征---但I(xiàn)CP易發(fā)生缺氧和死胎.第二十七頁，共三十五頁。典型病例3陸燕32歲-6-26主訴G1P0孕116周，嘔吐5周加重2周現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，145-6/30，LMP2006-4-6，EDC2007-1-13.停經(jīng)30天尿HCG〔+〕，孕7周開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，多于夜間出現(xiàn)，近2周白天亦出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適病癥，于今本院建卡產(chǎn)檢，查尿酮體2+，隱血+，遂收入院。既往史體健，否認(rèn)肝炎病史，12年前肺結(jié)核史已治愈，否認(rèn)藥物過敏史，2003年因膽囊息肉行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)。生育史0-0-0-0.第二十八頁，共三十五頁。典型病例3體格檢查T36.2P78次/分R18次/分BP94/68mmHg一般情況：營養(yǎng)好，無貧血貌，無浮腫胸部：心肺〔-〕腹部：肝脾肋下未及，腹平骨盆外測量：25-27-18-8cm輔助檢查B超：GS60*50*36mm，CRL43mm，宮內(nèi)早孕尿常規(guī)：KET2+，隱血+.第二十九頁，共三十五頁。典型病例3診斷及診斷依據(jù)G1P0孕116周，未臨產(chǎn)妊娠劇吐鑒別診斷急性胃腸炎：葡萄胎：肝炎：.第三十頁，共三十五頁。典型病例3處理原那么完善相關(guān)檢查，如肝腎功能，電解質(zhì)，血尿常規(guī)，血酮體等。補(bǔ)液〔補(bǔ)鉀，維生素B6、維生素B1，維生素C)，對(duì)癥支持治療。糾正水，電解質(zhì)紊亂。.第三十一頁，共三十五頁。妊娠劇吐定義：少數(shù)孕婦早孕反響嚴(yán)重，頻繁惡心嘔吐，不能進(jìn)食，以至發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命。嚴(yán)重并發(fā)癥Wernicke綜合征：缺乏維生素B1所致，臨床表現(xiàn)眼球震顫、視力障礙、共濟(jì)失調(diào)、急性期言語增多，以后逐漸精神遲鈍、嗜睡，個(gè)別可發(fā)生木僵或昏迷。不及時(shí)治療，死亡率達(dá)50%。凝血功能障礙：缺乏維生素K所致，孕婦出血傾向增加，可發(fā)生鼻出血、骨膜下出血，甚至視網(wǎng)膜出血。.第三十二頁，共三十五頁。妊娠劇吐終止妊娠指征：持續(xù)黃疸持續(xù)蛋白尿體溫升高，持續(xù)在38°C以上心動(dòng)過速