胸科手術的麻醉實用版課件

胸科手術的麻醉（優(yōu)選）胸科手術的麻醉開胸后對循環(huán)的影響回心血流量減少（胸內(nèi)負壓吸引消失，大血管扭曲等）手術直接對心臟及大血管的操作刺激心律失常，心肌缺血，血壓波動胸外科手術麻醉原則減輕縱隔擺動與反常呼吸保持PaO2和PaCO2于基本正常水平維持循環(huán)穩(wěn)定有效雙肺隔離，避免肺內(nèi)物質(zhì)擴散保持體溫消除或減輕縱隔擺動與反常呼吸1、縱隔擺動與反常呼吸嚴重干擾呼吸、循環(huán)功能2、麻醉偏淺或手術操作刺激相對強烈、病人有自主呼吸會出現(xiàn)劇烈的縱隔擺動3、反常呼吸的程度與擺動氣量的大小和氣道阻力成正比4、應保持呼吸道通暢和有適當?shù)穆樽砩疃燃肮芾砗煤粑３諴aO2和PaCO2于基本正常水平手術全程均吸入較高濃度的氧通氣量以10ml/kg為宜注意保持PaCO2生理范圍內(nèi)的水平PaCO2增高時不宜增大每次通氣量通氣量過大可增加臥側氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側肺的分布可增加每分鐘的通氣頻率

避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴散凡能吸除的物質(zhì)必須吸除干凈,不能吸除者則利用體位或分離、堵塞等辦法使其不致擴散原則呼吸道內(nèi)吸引時注意事項如麻醉偏淺,應適當加深麻醉每次吸引的時間一般在成人不宜超過10秒吸引間歇期內(nèi)吸氧，避免發(fā)生急性缺氧吸引負壓不應超過25cmH2O吸引管外徑不超過氣管導管內(nèi)徑的1/2吸引操作應基本符合無菌要求吸引要及時在單純剖胸手術,肺楔形或段切除后房顫的發(fā)生率非常低;但年齡相仿的患者,如果是肺葉切除(傳統(tǒng)開胸或胸腔鏡)或全肺切除或食管胃切除的患者,房顫的發(fā)生率甚高達20%(12.電除顫(非同步電擊)室顫室撲老年患者心血管功能改變的特點④完善監(jiān)測,早期診斷肺動脈高壓和間質(zhì)性肺水腫,適當應用利尿藥,無創(chuàng)正壓通氣等.5%33%),相同年齡段發(fā)生率無差異.食管手術后死亡相關的高危因素缺血性心臟病發(fā)病在中心性肥胖的病人中更常見。維持血流動力穩(wěn)定保障重要臟官灌注病態(tài)肥胖患者常有脂肪肝、某些肝功能指標升高胸部硬膜外阻滯一方面阻滯交感神經(jīng)→血管擴張→胃腸血流增加;另一方面如果血管擴張→低血壓→胃腸血流降低.維持血流動力穩(wěn)定保障重要臟官灌注碳氧血紅蛋白（COHb）增加①胺碘酮治療或預防心房纖顫(并不增加術后呼吸衰竭的風險);肺動脈高壓慢性低氧血癥及肺血容量增加。①食管癌病程進展相關的誤吸,誘導后容易發(fā)生誤吸而發(fā)生術后肺部并發(fā)癥;胸科手術病人年齡大，隨著年齡的增加，伴隨疾病增加，超過80歲的病人，僅年齡而言對死亡率無明顯的影響；老年患者呼吸功能改變的特點食管手術后死亡相關的高危因素維持循環(huán)穩(wěn)定剖胸后該側胸腔內(nèi)負壓消失腔靜脈的回心血量減少適當增加輸液量和維持稍高的中心靜脈壓（接近于術前）

保持體溫剖胸體熱的喪失遠較腹腔手術時為強烈注意體溫監(jiān)測，尤其對術時較長的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液麻醉前評估與準備肺部疾病大體可以分為兩類：氣道阻塞性疾病，以呼吸氣流速率異常為特點，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病，以肺順應性下降為特征，肺容量減少，如各種原因引起的肺水腫，肺間質(zhì)疾病以及外源性原因所致者一般情況評估吸煙年齡超過60肥胖手術廣泛而手術時間在3小時以上危險因素吸煙碳氧血紅蛋白（COHb）增加氣道易激性增加氣道分泌物增加肺部并發(fā)癥高34倍老年FEV1下降PaO2下降FRC及閉合氣量增大保護性咳嗽反射下降肺部并發(fā)癥增加臨床病史及特征有無呼吸困難有無哮喘，其發(fā)作及治療情況有無咳嗽有無胸痛有無咯痰有無吞咽困難心律失常的現(xiàn)代治療方法3．其它吸痰管法、ETCO2觀察法肥胖病人誘導過程中誤吸的危險性可能高于正常體重的病人，故可采用快速序貫誘導的方法，誘導的過程中壓迫環(huán)狀軟骨以封閉食道，減少進入食道的氣體，防止誤吸。②在清醒狀態(tài)時，以面罩加壓給氧可使胸廓被動吹張者，可考慮在快速誘導下行氣管插管，否則應在表面麻醉下行清醒氣管內(nèi)插管；食管手術后死亡相關的高危因素①術前戒煙,酒并糾正營養(yǎng)不良;其中有許多重要器官和結構，如心臟、大血管、氣管、食管等?？鼓委煈獜男g前612小時前開始，皮下注射低分子量肝素，術后每12小時一次，至病人出院。病人在張口而不噘起嘴唇的口型下吹氣，吹滅唇前5～7cm遠的火柴火焰。有深靜脈血栓史及有靜脈淤滯表現(xiàn)的病人可以考慮術前開始抗凝治療。①超過60歲明顯增加手術后心律失常的發(fā)生率,與年齡引起心房肌纖維包括傳導系統(tǒng)的退行性變和免疫變化有關;因此,如果采用硬膜外阻滯必須在血管擴張的同時補充容量,以維持血流動力學的穩(wěn)定,不但為了保證胃腸血供,促進吻合口生長,同時也是降低術后肺部并發(fā)癥的主要措施之一從麻醉誘導前開始實施，包括術中監(jiān)測，嚴重病人延續(xù)至術后重癥監(jiān)測。手術刺激只要發(fā)現(xiàn)及時,停止操作或等處理后再操作一般均可及時糾正,不影響預后.應注意肥胖病人測得的間接血壓可能比實際數(shù)值高，應該使用超寬的袖帶。②吻合口瘺(高死亡率).②吻合口瘺(高死亡率).應注意肥胖病人測得的間接血壓可能比實際數(shù)值高，應該使用超寬的袖帶。氣管或支氣管受壓時麻醉誘導肥胖患者開胸手術的麻醉體格檢查簡易心肺功能測定

1、體力活動負荷試驗測定心功能，一定程度反映肺功能。病人在轉速為3MPH（3milesperhour），傾斜10°的條件下，不能堅持踏完2分鐘，行全肺切除術的危險性很大。

2、吹火柴試驗測定FEV1.0。病人在張口而不噘起嘴唇的口型下吹氣，吹滅唇前5～7cm遠的火柴火焰。能者，說明FEV1正常，否則可能存在氣道阻塞性肺疾患。

3、時間肺活量最深吸氣后作最大呼氣，呼氣時間>5秒，可能存在氣道阻塞性肺疾患。

4、屏氣試驗平靜呼吸后屏氣時間<15～20秒，或深呼吸數(shù)分鐘后再深吸氣時，屏氣時間<30秒，提示心肺儲備功能不足。

5、登樓試驗登四層樓，病人心率及呼吸頻率在10分鐘內(nèi)完全恢復登樓前水平且無心律失常，提示可較好地耐受心胸手術。

動脈血氣分析

PaO2

肺的氧合情況

PaCO2

肺的通氣功能

A-aDO2

肺的換氣功能

麻醉前用藥基本原則同其他大手術，注意以下特點

1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥

呼吸功能減退或年老體弱患者，氣管、支氣管嚴重狹窄病人（靜息狀態(tài)哮鳴）應慎用或不用嗎啡、哌替啶等藥物；COPD或哮鳴患者禁用嗎啡。

2、抗膽堿能藥

濕肺及呼吸道分泌物較多的病人應在盡量排痰（必要時行體位引流或纖支鏡吸引）后，方可使用，心率快或發(fā)熱病人避免應用阿托品。

3、對估計不合作的幼兒，應先給基礎麻醉。

常用氯胺酮4～5mg/kg肌注。監(jiān)測

從麻醉誘導前開始實施，包括術中監(jiān)測，嚴重病人延續(xù)至術后重癥監(jiān)測。常規(guī)監(jiān)測項目為心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、潮氣末二氧化碳（PETCO2）。重危病人可酌情增加創(chuàng)傷性直接動脈壓（ABP）、體溫、中心靜脈壓（CVP）、尿量、心排血量（CO）、血球壓積（HCT）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）呼吸功能和血氣及術中食道超聲監(jiān)測等等。

胸科手術麻醉時可出現(xiàn)以下問題①氣管、支氣管和肺的手術一般都在患側向上的側臥體位下進行?；紓乳_胸后，因胸腔負壓消失造成的肺萎陷和手術操作對肺的提拉與擠壓，使患側肺中積存的分泌物或血液引流到該側肺的支氣管和氣管隆突部，重力因素使分泌物和血液流入健側支氣管，引起健側肺感染擴散和血塊堵塞。②麻醉期間使用肌肉松弛藥后行機械間歇正壓通氣，基本克服了反常呼吸和縱膈擺動的生理紊亂。但在支氣管手術時需將患側支氣管開放，局部漏氣使正壓通氣無法進行③電視引導下胸腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)點，手術時要求術側肺必須萎陷才能進行觀察和操作單肺通氣優(yōu)點單肺通氣的缺點禁忌證肺隔離方法支氣管堵塞導管單腔支氣管導管雙腔支氣管導管

過去，支氣管阻塞和單腔支氣管導管常被用于達到單肺隔離的目的，由于這種方不能從非通氣側肺除去分泌物，現(xiàn)今已較少應用這種技術。

現(xiàn)在最常用雙腔支氣管導管（DLTs）的方法。導管有固定的彎曲度而無隆突鉤，因此，既可避免氣管的損傷，又降低了打折的可能。藍色的支氣管套囊容易被纖維支氣管鏡所辨認。右側支氣管套囊為圓環(huán)狀，正好跨在右支氣管上使導管開口對向上葉開口以避免右上葉阻塞。

正確選用藥物注意副反應及相互作用抗凝治療應從術前612小時前開始，皮下注射低分子量肝素，術后每12小時一次，至病人出院。術后維持血流動力學穩(wěn)定可借助于小劑量增加心肌收縮力的藥物；基本原則同其他大手術，注意以下特點

1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥

呼吸功能減退或年老體弱患者，氣管、支氣管嚴重狹窄病人（靜息狀態(tài)哮鳴）應慎用或不用嗎啡、哌替啶等藥物；有深靜脈血栓史及有靜脈淤滯表現(xiàn)的病人可以考慮術前開始抗凝治療。估計維持氣道及聲門暴露困難的病人應考慮清醒纖維支氣管鏡輔助下插管。對WolffParkinsonWhite預激伴有房顫的患者推薦應用胺碘酮作為1線藥物治療.碳氧血紅蛋白（COHb）增加病態(tài)肥胖者由于長期活動量少，紅細胞增多血液粘滯，腹壓增加影響靜脈血回流等因素，深靜脈血栓的危險性增加。吸引操作應基本符合無菌要求肺部疾病大體可以分為兩類：4、應保持呼吸道通暢和有適當?shù)穆樽砩疃燃肮芾砗煤粑男爻曉u估心臟,體血管和肺血管的受壓情況肺功能受損的病人在術后72小時內(nèi)發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險性增加。在單純剖胸手術,肺楔形或段切除后房顫的發(fā)生率非常低;但年齡相仿的患者,如果是肺葉切除(傳統(tǒng)開胸或胸腔鏡)或全肺切除或食管胃切除的患者,房顫的發(fā)生率甚高達20%(12.微創(chuàng)手術的應用以縮短手術時間,減輕手術創(chuàng)傷①多發(fā)生于全肺切除者（2%－4%），偶見于肺葉切除者。臨床研究顯示，通過觀察和聽診認為DLTs位置適宜時，用纖維支氣管鏡檢查仍發(fā)現(xiàn)有20%48%的位置有偏差。④預防術中第三間隙的液體應視為“無”或按6ml/kg.下頜、胸部、頸部、咽部脂肪堆積、舌大、阻塞性睡眠呼吸暫停等原因，困難插管的機率增加。肥胖患者誤吸的危險性增加，術前可以給予H2受體拮抗劑、非特異性抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑等。Robertshaw

無隆突鉤雙腔管導管類型的選擇理論上宜選用非手術側DLT，即在左剖胸選RDLT，右剖胸選LDLT。但鑒于安全性RDLT遠不如LDLT，故多樂意選用后者，目前一般都贊同“寧左毋右”這一觀點。肺隔離定位1．聽診2．纖維支氣管鏡定位要確認導管的適當位置，纖維支氣管鏡定位是最重要的。臨床研究顯示，通過觀察和聽診認為DLTs位置適宜時，用纖維支氣管鏡檢查仍發(fā)現(xiàn)有20%48%的位置有偏差。3．其它吸痰管法、ETCO2觀察法單肺通氣時低氧血癥的原因1.導管位置異常是單肺通氣時低氧血癥發(fā)生的主要原因。導管位置異常的發(fā)生率占總插管的36.148%，包括導管過淺、過深和扭曲。防治策略正確選擇導管和掌握正確插管方法，正確定位，術中保持氣道通暢，及時吸凈痰、血和氣道內(nèi)組織塊等，體位改變或?qū)Ч芪恢每梢蓵r宜用纖支鏡證實。建議單肺通氣時發(fā)生低氧血癥首先檢查導管位置。

PaO2下降或低氧血癥處理思路如麻醉用了氧化亞氮應即停止使用檢查有無操作不當導管位置是否正確麻醉機有無故障血流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定對支氣管進行吸引清除分泌物再次檢查導管的位置（纖支鏡）

在更改體位后雙腔管移位并非罕見，故更改體位后應重新檢查雙腔支氣管插管的位置是否正確。外科醫(yī)師在臺上可直接幫助調(diào)整位置。監(jiān)測氣道壓峰壓、潮氣量和呼出二氧化碳波形，可發(fā)現(xiàn)氣道阻塞或因DLT位置不適宜低潮氣量造成的氣體交換不足。氣道壓在40cmH2O以下是可以被接受的。單肺通氣時低氧血癥的防治低血容量、麻醉過淺、高熱)①氣管、支氣管和肺的手術一般都在患側向上的側臥體位下進行。病態(tài)肥胖者由于長期活動量少，紅細胞增多血液粘滯，腹壓增加影響靜脈血回流等因素，深靜脈血栓的危險性增加。①術前戒煙,酒并糾正營養(yǎng)不良;手術全程均吸入較高濃度的氧注意體溫監(jiān)測，尤其對術時較長的病例特別是小兒病人微創(chuàng)手術的應用以縮短手術時間,減輕手術創(chuàng)傷對術前評估后認為不能保證誘導后呼吸,循環(huán)功能者,可在體外循環(huán)下進行手術.前縱膈巨大腫塊患者的麻醉管理2．纖維支氣管鏡定位要確認導管的適當位置，纖維支氣管鏡定位是最重要的。術后早期尿量維持在0.因此,建議肺保留技術如楔形切除和肺段切除,胸科手術

中心臟經(jīng)常受到手術操作的影響，受壓、異常起搏或反射性傳導阻滯甚至停搏，可造成

心臟收縮力下降、冠狀動脈供血受影響，早搏或傳導阻滯發(fā)生率9%33%。在單純剖胸手術,肺楔形或段切除后房顫的發(fā)生率非常低;但年齡相仿的患者,如果是肺葉切除(傳統(tǒng)開胸或胸腔鏡)或全肺切除或食管胃切除的患者,房顫的發(fā)生率甚高達20%(12.消除或減輕縱隔擺動與反常呼吸微創(chuàng)手術的應用以縮短手術時間,減輕手術創(chuàng)傷有效雙肺隔離，避免肺內(nèi)物質(zhì)擴散循環(huán)血量、心排量隨著體重和氧耗量的增加而成比例增加。非通氣側肺用CPAP（510cmH2O）聯(lián)合通氣側肺用PEEP(5～10cmH2O),這是最有效的提升PaO2的方法非通氣側肺用10cmH2O的持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP10)，它包括了在正壓下持續(xù)氧氣吹入以保持安靜的肺并可防止肺泡的完全萎陷。CPAP的有效性并不是在于其繼發(fā)性正壓效應，可能是由于其造成的血流分布，增加了通氣側的擴張肺泡的血流灌注，使氣體交換得到了改善。在正壓通氣下氧氣過度充氣到非通氣側肺并不能改善PaO2。PEEP的有效性可能是繼發(fā)于不張肺泡的開放。

老年患者肺切除的麻醉管理老年肺癌患者選擇手術治療的理由①研究顯示早期肺癌是致死性疾病,即便年齡超過80歲,其主要的死因仍與肺癌的進展有關而非其它原因②新輔助化療和放療治療下,對局部進展的非小細胞肺癌也擴展成了手術適應證;③肺癌在老年患者往往較年輕者在肺癌的分期上更早,鱗癌(生長慢,但潛在轉移)的發(fā)病率高,較少發(fā)生結節(jié)樣疾病;④近期研究報告隨著圍術期治療的進步,老年患者肺切除后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率在可接受范圍內(nèi).老年患者肺切除術中麻醉醫(yī)生的任務提供"安全,無痛,舒適"的手術條件老年患者心血管功能改變的特點心臟儲備功能的下降(如壓力傳感器的敏感性下降,心臟對兒茶酚胺的反應下降,心臟脂肪浸潤,纖維化,淀粉質(zhì)樣變致使心臟傳導異常,外周血管阻抗增加)術中循環(huán)功能的維護術中循環(huán)功能的維護主要處理好心泵功能、血容量、血管的完整性和相適應的血管張力三者之間的關系。。胸科手術中循環(huán)管理的難點在于胸科手術中心泵功能、血容量、血管的張力變化大，監(jiān)測指標受干擾因素多，容易造成判斷失誤而導致錯誤治療。

心泵功能心臟有次序的協(xié)調(diào)性收縮與舒張是實現(xiàn)心泵功能的必要條件。胸科手術

中心臟經(jīng)常受到手術操作的影響，受壓、異常起搏或反射性傳導阻滯甚至停搏，可造成

心臟收縮力下降、冠狀動脈供血受影響，早搏或傳導阻滯發(fā)生率9%33%。

麻醉術中行心電和心律監(jiān)測，隨時注意開胸手術操作刺激或探查縱隔、肺門時發(fā)生的反射性心律失常、血壓下降等嚴重情況。常規(guī)開放兩路靜脈，行中心靜脈穿刺插管監(jiān)測CVP，及時尋找心律失?；虻脱獕旱脑颍M快糾正異常。

輸血輸液的掌握

血液稀釋的概念適用于胸腔內(nèi)手術，對循環(huán)功能穩(wěn)定而一又非嚴重貧血的病例，在失血不多（200～300ml）的情況下，可先行充分補充功能性細胞外液而不一定輸血；如出血較多，也可在充分補充功能性細胞外液及膠體液的基礎上，適量補充全血或進行"成分輸血"。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測為液體的使用提供依據(jù)。全肺手術，由于肺血管床驟然大量減少，在肺組織循環(huán)鉗閉后，輸血輸液均應適當減速減量，以免發(fā)生急性肺水腫。

肺切除后肺水腫(PostpxPE)

postpneumonectomypulmonaryedema①多發(fā)生于全肺切除者（2%－4%），偶見于肺葉切除者。多發(fā)生于術后48－72h，右肺多于左肺。②臨床主要表現(xiàn)呼吸窘迫；胸部x線顯示肺水腫；心功能無異常；無肺內(nèi)炎癥及誤吸。③病因尚不清楚，可能與液體超負荷、肺淋巴引流不佳、肺毛細血管通透性不好、肺過度膨脹及右心功能異常有關。④預防術中第三間隙的液體應視為“無”或按6ml/kg.h補充；術中晶體補充量應小于2000ml，而總輸液量應小于500ml/h，使24h體液的正平衡量小于20ml/kg；術后維持血流動力學穩(wěn)定可借助于小劑量增加心肌收縮力的藥物；術后早期尿量維持在0.5ml/kg.h即可。老年患者呼吸功能改變的特點肺實質(zhì)(肺泡,肺毛細血管數(shù)量減少),呼吸道纖毛運動及氣道保護作用,胸壁的"風箱"作用及呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能均減退,肺通氣和換氣功能下降.防治術后急性肺損傷的措施①術前戒煙,酒并糾正營養(yǎng)不良;②術中空氧混合實施壓力控制通氣(或低潮氣量通氣),防止氣壓傷和高氧損傷;③術后前2448h,在保持血流動力學穩(wěn)定的前提下限制液體輸入量;④完善監(jiān)測,早期診斷肺動脈高壓和間質(zhì)性肺水腫,適當應用利尿藥,無創(chuàng)正壓通氣等.微創(chuàng)手術的應用以縮短手術時間,減輕手術創(chuàng)傷許多研究提示老年患者肺切除的范圍與肺部手術后并發(fā)癥相關.因此,建議肺保留技術如楔形切除和肺段切除,大量報告顯示肺癌患者在胸腔鏡下行肺葉切除術后并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)手術且可獲得與傳統(tǒng)手術相同的治療效果術后疼痛的處理胸科手術后的疼痛劇烈，尤其是標準的后外側切口被描述是所有外科手術中最疼的切口之一，危害大；胸腔鏡等微創(chuàng)手術明顯減輕手術后的疼痛。術后鎮(zhèn)痛的意義減輕機體應激反應，降低圍術期胸部并發(fā)癥改善預后，降低開胸后慢性疼痛的發(fā)生率。

胸科手術病人年齡大，隨著年齡的增加，伴隨疾病增加，超過80歲的病人，僅年齡而言對死亡率無明顯的影響；但是相對而言隨著年齡的增大，需要更加完善的術后管理方案。

食管部分切除術

病人特點

（1）除少數(shù)先天畸形及灼傷者外，多數(shù)為患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特點，全身并發(fā)癥多，對麻醉藥的耐受性差。

（2）術前因食道梗阻，進食不佳，營養(yǎng)情況差，常伴有低蛋白血癥、低血容量，甚至有電解質(zhì)紊亂，術前應糾正

（3）術前常用化療.化療藥物對機體的損害應予重視

①阿霉素（adriamycin）:可致心臟傳導阻滯、st段改變、左室衰竭和心肌?。s1.8%）

②伯來霉素（bleomycin）:可致肺毒性反應，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、肺內(nèi)羅音，嚴重者可出現(xiàn)低氧血癥。食管手術后死亡相關的高危因素①食管癌病程進展相關的誤吸,誘導后容易發(fā)生誤吸而發(fā)生術后肺部并發(fā)癥;②吻合口瘺(高死亡率).預防誤吸的措施包括:①避免氣管插管時的咽喉部損傷;②半臥位插管吻合口瘺的原因:多數(shù)為手術技術失誤,少數(shù)為胃腸缺血。后者為麻醉醫(yī)生可助一臂之力予以改進.胃腸缺血,已知胃腸道接受迷走神經(jīng)和T610交感神經(jīng)的調(diào)節(jié).胸部硬膜外阻滯一方面阻滯交感神經(jīng)→血管擴張→胃腸血流增加;另一方面如果血管擴張→低血壓→胃腸血流降低.因此,如果采用硬膜外阻滯必須在血管擴張的同時補充容量,以維持血流動力學的穩(wěn)定,不但為了保證胃腸血供,促進吻合口生長,同時也是降低術后肺部并發(fā)癥的主要措施之一縱膈腫瘤縱隔是胸腔的一部分，位于胸腔中部其前界是胸骨，后面是脊柱，兩側為縱隔胸膜。向上與頸部相連，向下延伸至膈肌。其中有許多重要器官和結構，如心臟、大血管、氣管、食管等?？v隔腫瘤

1、縱隔內(nèi)常見腫物有食管癌、畸胎瘤、甲狀腺瘤、胸腺瘤及支氣管腫瘤等。

2、小腫瘤無臨床癥狀者，麻醉處理無特殊。

前縱膈巨大腫塊患者的麻醉管理術前評估癥狀和體征仰臥位即呼吸困難或咳嗽提示呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率增加;暈厥或心外流出道梗阻癥狀反映心血管并發(fā)癥的危險性增加.CT可顯示腫塊的位置,范圍,氣道受累情況心胸超聲評估心臟,體血管和肺血管的受壓情況氣管或支氣管受壓時麻醉誘導①體位盡可能采取病人平時喜愛采取的體位及姿勢，此常為呼吸道受壓程度最輕的體位；②在清醒狀態(tài)時，以面罩加壓給氧可使胸廓被動吹張者，可考慮在快速誘導下行氣管插管，否則應在表面麻醉下行清醒氣管內(nèi)插管；③氣管插管的深度應超過氣管受壓部位。準備好細長的氣管導管（WOODBRIDGE），如有條件，帶側空通氣硬質(zhì)支氣管鏡最好。。誘導時候一定要胸外科醫(yī)生在場，如有不測，可迅速伸出支援之手。

術中威脅生命的氣道受壓可用下列方法應對重新翻動患者體位(回到誘導前或患者較少出現(xiàn)癥狀的體位)或應用硬質(zhì)氣管鏡經(jīng)過遠端阻塞部位通氣(硬質(zhì)氣管鏡應備用于整個手術期間),但目前國內(nèi)硬質(zhì)氣管鏡尚未普及.對于麻醉誘導后威脅生命的心血管受壓情況:減淺麻醉是無效的,只有立刻正中胸骨劈開,術者提升腫塊,使腫塊離開大血管方可緩解.對術前評估后認為不能保證誘導后呼吸,循環(huán)功能者,可在體外循環(huán)下進行手術.補充一下術后應該考慮到腫瘤未能切除，則壓迫不但未能解除，而且經(jīng)過手術操作又加重的可能，術后假如需要再次插管的話，困難程度會加重，故不但不應該過早的拔管，還應該考慮帶管過渡一段時間。胸外科手術中心律失常胸外科手術中常見的心律失常主要有竇性心律失常(過速,過緩甚至竇性停搏均可發(fā)生),室上性心動過速,房顫,房撲等;偶見:束支傳導阻滯(多于術前即存在),室顫甚至心跳驟停.心律失常的主要原因患者術前合并心臟疾病術中缺氧,水電解質(zhì)紊亂手術刺激只要發(fā)現(xiàn)及時,停止操作或等處理后再操作一般均可及時糾正,不影響預后.心律失常治療的基本原則迅速診斷并消除誘因(通氣障礙、手術刺激、電解質(zhì)失衡、低血容量、麻醉過淺、高熱)維持血流動力穩(wěn)定保障重要臟官灌注保障通氣充分和氧合效果正確選用藥物注意副反應及相互作用防止心衰、心梗甚或心搏驟停心律失常的現(xiàn)代治療方法藥學治療適于各種心律失常電學治療電復律(同步電復律)室上速房顫(撲)WPW

電除顫(非同步電擊)室顫室撲電起搏(HR<50次)Ⅱ°~Ⅲ°阻滯

術中房顫在單純剖胸手術,肺楔形或段切除后房顫的發(fā)生率非常低;但年齡相仿的患者,如果是肺葉切除(傳統(tǒng)開胸或胸腔鏡)或全肺切除或食管胃切除的患者,房顫的發(fā)生率甚高達20%(12.5%33%),相同年齡段發(fā)生率無差異.房顫發(fā)生的可能原因①超過60歲明顯增加手術后心律失常的發(fā)生率,與年齡引起心房肌纖維包括傳導系統(tǒng)的退行性變和免疫變化有關;②與自主神經(jīng)系統(tǒng)的改變有關,自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡可能觸發(fā)術后房顫;③手術引發(fā)的全身炎性反應,心房電和結構特性改變(重塑),致使房顫持續(xù)存在或反復發(fā)作.房顫的預防①胺碘酮治療或預防心房纖顫(并不增加術后呼吸衰竭的風險);②地爾硫卓;③Statins(他汀類藥物）:促進全身抗氧化作用和降低炎性反應,延緩心肌細胞重構.房顫的治療β受體和鈣通道阻斷有良好的反應.對WolffParkinsonWhite預激伴有房顫的患者推薦應用胺碘酮作為1線藥物治療.近期資料顯示,1旦術后發(fā)生房顫,用藥物或電復律與控制心率相比優(yōu)勢較少.因為98%的患者在術后48周可能自行轉律.在全麻中,只有在房顫伴有充血性心力衰竭時才將地高辛作為治療藥物.對缺血性心臟病更傾向于應用β受體阻斷藥.肥胖患者開胸手術的麻醉肥胖的界定BMI(體重指數(shù)）=體重(kg)/身高2（m2）<25kg.m2:正常25~30kg.m2:超重>30kg.m2:肥胖，其中大于35為病態(tài)肥胖(morbidobese)，大于55為極度病態(tài)肥胖(supermorbidobese)肥胖患者的主要病理生理改變

呼吸系統(tǒng)功能殘氣量（FRC）下降原因胸腔承受的重量增加，腹部脂肪增加，膈肌活動受限FRC下降的后果通氣血流比失調(diào)、低氧血癥。肥胖患者的主要病理生理改變

呼吸系統(tǒng)肺順應性下降胸壁周圍的脂肪組織聚積及肺血容量增加。肺順應性下降、氣道阻力增加導致呼吸功增加，病人不自主地采用淺快的呼吸模式，尤其是在平臥位時。肥胖患者的主要病理生理改變

呼吸系統(tǒng)病態(tài)肥胖患者比正常體重人群氧耗增加25%氧耗量及二氧化碳產(chǎn)生增加脂肪代謝增加、胸腹壁運動負荷加大、運動和呼吸的能量消耗增加肥胖患者的主要病理生理改變

呼吸系統(tǒng)肥胖患者中有5%10%的病人存在阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea,OSA)。OSA是指患者睡眠中出現(xiàn)呼吸氣流停止超過10秒，且每小時發(fā)作5次以上，并伴動脈血氧飽和度下降超過4%。導致患者從睡眠中激醒，白天瞌睡；低氧血癥、肺血管收縮、紅細胞增多等。OSA患者對催眠藥物的呼吸抑制作用和阿片類藥物對呼吸道肌肉張力的影響都更加敏感。肥胖患者的主要病理生理改變

心血管系統(tǒng)循環(huán)血量、心排量隨著體重和氧耗量的增加而成比例增加。（每100g脂肪血流量為23ml，如果脂肪含量為50kg，心排量增加1.52L/min）隨著肥胖程度的加重，心臟收縮和舒張功能下降，心腔增大。肥胖患者的主要病理生理改變

心血管系統(tǒng)高血壓血容量增加、交感系統(tǒng)激活、水鈉潴留。造成左室肥厚、左室順應性進行性下降。肺動脈高壓慢性低氧血癥及肺血容量增加。缺血性心臟病發(fā)病在中心性肥胖的病人中更常見。心律失常低氧血癥、高碳酸血癥、肥胖低通氣綜合癥、心臟傳導系統(tǒng)脂肪浸潤。肥胖患者的主要病理生理改變

其他糖耐量異常、胰島細胞肥大、糖尿病。病態(tài)肥胖患者常有脂肪肝、某些肝功能指標升高病態(tài)肥胖者由于長期活動量少，紅細胞增多血液粘滯，腹壓增加影響靜脈血回流等因素，深靜脈血栓的危險性增加。術前評估術前應進行詳細的病史及體格檢查，重點在于呼吸和心血管系統(tǒng)及氣道的檢查?；镜膶嶒炇覚z查包括心電圖、胸片、肝腎功能、血紅蛋白和血球壓積、血糖及電解質(zhì)檢查。術前評估有阻塞性睡眠呼吸暫停、哮喘或明顯呼吸費力的病人術前應進行肺功能檢查及血氣分析。肺功能受損的病人在術后72小時內(nèi)發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險性增加。這些病人在術前進行運動訓練可以提高肺活量。術前評估對懷疑有阻塞性睡眠呼吸暫停的病人應進行睡眠呼吸檢查，確診的病人最好術前就開始進行持續(xù)正壓通氣治療（CPAP）或雙向呼吸道正壓通氣（BiPAP)的睡眠訓練。有些研究表明術前數(shù)周開始的CPAP或BiPAP治療可改善左室射血分數(shù)、降低后負荷、減輕高血壓的程度。術前評估有高血壓、心律失常、缺血性心臟病、勞力性呼吸困難等病史的病人應進行超聲心動圖檢查及/或冠狀動脈造影等檢查，以便了解心血管病變性質(zhì)及嚴重程