內(nèi)科學(xué)課件：尿路感染

尿路感染1主要內(nèi)容LOGO2定義1病因和發(fā)病機制2治療6輔助檢查4診斷及鑒別診斷5臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥3定義LOGO3定義尿路感染（Urinary

tractinfection,UTI）是指各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)異常繁殖所致的尿路急、慢性炎癥反應(yīng)。多見于育齡女性、老年人、免疫功能低下、腎移植和尿路畸形者。定義LOGO4定義根據(jù)感染發(fā)生的部位，臨床可分為上尿路感染和下尿路感染，前者系指腎盂腎炎，后者主要指膀朧炎和尿道炎。定義LOGO5定義根據(jù)有無尿路功能或結(jié)構(gòu)的異常，又可為復(fù)雜性和單純性尿路感染。復(fù)雜性尿感：伴有基礎(chǔ)疾病和易感因素，或有泌尿道畸形及解剖及功能異常。6分類：上尿路感染,下尿路感染急性，慢性復(fù)雜性,非復(fù)雜性細菌性,真菌性(極少見)初發(fā)性，再發(fā)性

7上尿路下尿路病因和發(fā)病機制

致病菌種類細菌腸道細菌(G-)最常見

大腸桿菌(80-90%)

G-

變形桿菌（伴結(jié)石）克雷白桿菌

銅綠假單孢菌（器械操作）G+

糞鏈球菌葡萄球菌（血源性）

腺病毒急性出血性膀胱炎

真菌、結(jié)核分枝桿菌、衣原體、寄生蟲8病因和發(fā)病機制

上行性感染(ascendinginfection):

最常見,大腸桿菌為主血行性感染:金黃色葡萄球菌多見直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官組織感染時

淋巴管感染:罕見9

感染途徑病因和發(fā)病機制

致病菌致病力如大腸桿菌致病力:(1)O、K、H血清型菌株

(2)粘附性強

(3)菌毛(P菌毛)急性非復(fù)雜性尿感:毒力強的細菌急性復(fù)雜性尿感:各種毒力的細菌10病因和發(fā)病機制

正常防御功能抗粘附因素作用1．排尿、尿流機械性沖洗2．尿道、膀胱粘膜抗菌能力抑制病原菌生長3．尿中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值等抑制細菌粘附于上皮及生長4．前列腺分泌物中含有抗菌成分抑制細菌生長5．感染后尿白細胞、免疫球蛋白清除細菌6．輸尿管膀胱連接處的活瓣結(jié)構(gòu)阻止細菌進入輸尿管11病因和發(fā)病機制LOGO12尿路梗阻（畸形、腫瘤、結(jié)石、異物等）

易感因素膀胱輸尿管反流免疫力低下（使用免疫抑制劑、DM、AIDS、臥床）

年齡、性別和性活動神經(jīng)源性膀胱、妊娠醫(yī)源性因素（導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿、尿道內(nèi)鏡檢查、IVP）輸尿管結(jié)構(gòu)異常和遺傳因素流行病學(xué)女性>男性（8:1）<1歲：尿感發(fā)生率為1％，男：女為3：1。>1歲：女>男。未婚女性：1-3%，已婚女性：5%；男性：0.03%-0.04%；>60歲：女性10-12%；>50男性約7％，原因：前列腺肥大。約20％的婦女一生中可有1次以上有癥狀尿感史，每年約10％的生育年齡婦女有1次以上尿感發(fā)作。孕婦有細菌尿者占4％～10％。腎移植后的病人，約有35％～79％發(fā)生尿感。13男性先天性尿路畸形較多月經(jīng)周期、性生活、妊娠病理表現(xiàn)(膀胱炎)

急性:

粘膜血管擴張、充血,潮紅,上皮細胞腫脹,

粘膜下充血,水腫,白細胞浸潤重者——點狀或片狀充血,粘膜潰瘍14病理表現(xiàn)(腎盂腎炎)急性期:

大體:粘膜腫脹,充血,膿性分泌物,小膿腫鏡下:小管上皮細胞腫脹,壞死,脫落,腔內(nèi)膿性分泌物,間質(zhì)WBC浸潤,小膿腫形成慢性期:

大體:體積縮小,表面凹凸不平,腎盂腎盞變形、狹窄,皮髓質(zhì)變薄鏡下:小管上皮細胞萎縮,退化,間質(zhì)纖維組織增多，小球周圍纖維化。晚期腎盂腎炎固縮腎15

急性膀胱炎LOGO16急性腎盂腎炎1718急性腎盂腎炎19急性腎盂腎炎20慢性腎盂腎炎LOGO21慢性腎盂腎炎22臨床表現(xiàn)急性膀胱炎：局部癥狀：尿路刺激癥一般無全身癥狀白細胞尿可有血尿多為大腸桿菌

23臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎:

全身感染癥狀:急,高熱,寒戰(zhàn),酸痛

局部表現(xiàn):尿路刺激癥,腰痛腰酸

腎區(qū)叩痛

兒童可不明顯尿液改變:血尿,膿尿病程:有效抗菌治療后2-3天可好轉(zhuǎn)

持續(xù)不緩解—

考慮易感因素,

細菌毒力,

耐藥菌株24臨床表現(xiàn)慢性腎盂腎炎

有急性腎盂腎炎病史（50%）腰部酸痛、間歇性尿頻、排尿不適，可伴乏力、低熱、食欲減退及體重減輕。急性發(fā)作：急性腎盂腎炎癥狀；反復(fù)發(fā)作、病情遷延腎小管功能損傷（夜尿增多、低滲、低比重尿

）

尿毒癥少數(shù)可無任何臨床癥狀。25臨床表現(xiàn)無癥狀性菌尿

不同日的2次以上清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)均≥10^5cfu/ml，且為同一菌但無任何臨床癥狀稱之為無癥狀性菌尿。

致病菌多為大腸埃希菌26并發(fā)癥LOGO27腎乳頭壞死腎周膿腫腎結(jié)石和尿路梗阻、腎盂積液革蘭陰性桿菌敗血癥，死亡率高達50%腎乳頭壞死LOGO2829實驗室檢查尿常規(guī):WBC(白細胞尿:≥5/HP)WBC管型(提示上尿路感染)

血尿(多為鏡下血尿3-10個/HP)

蛋白尿:<2.0g/d,小分子蛋白小管功能損害:比重,PH亞硝酸鹽還原試驗 93％敏感率30實驗室檢查白細胞排泄率:留取3h尿液，WBC計數(shù)：<2×105/h（-）2-3×105/h（可疑）>3×105/h（+）31實驗室檢查(40)尿細菌檢查:(1)革蘭氏涂片檢查:可確定桿菌或球菌,

G+或G-

>1個/HP定量?！?05/ml(2)尿細菌培養(yǎng)（膀胱穿刺尿最可靠）

確定是否真性菌尿診斷標準:≥105/ml(+)104-105/ml可疑

<104/ml(污染)

球菌:103-104/ml(+)

32實驗室檢查LOGO33假陽性尿培養(yǎng)①收集尿液標本時無菌操作不嚴格、細菌污染；②尿液標本超過lh后才接種；③培養(yǎng)基或接種操作不嚴格、細菌污染。實驗室檢查。。LOGO34①留取尿液標本1周內(nèi)患者使用過抗生素；②尿液在膀胱停留少于4～6h；③收集中段尿時，消毒液混入尿液；④感染病灶與尿路不相通；⑤某些特殊細菌、厭氧菌或結(jié)核桿菌感染而未做相應(yīng)特殊培養(yǎng)；⑥飲水過多，尿液被稀釋；⑦感染灶排菌為間歇性。假陰性尿培養(yǎng)實驗室檢查應(yīng)用抗菌素前或停用5天之后足夠的膀胱內(nèi)停留時間(6-8小時),晨尿嚴格無菌操作,充分清潔附近組織中段尿及時送檢或冷藏保存懷疑原漿型菌株,作高滲培養(yǎng)35尿培養(yǎng)細菌定量的標本留取:單純細菌定性檢查陽性結(jié)果不可靠,應(yīng)結(jié)合定量培養(yǎng)或膀胱穿刺尿檢查實驗室檢查血液檢查：

1、血常規(guī)：WBC，ESR，CRP

2、腎功能：小管：濃縮功能，酸化功能

小球：GFR，Ccr

36實驗室檢查影象學(xué)檢查:目的：(1)了解有無梗阻,畸形等易感因素(2)腎盂腎盞形狀和腎外形(3)觀察有無膀胱輸尿管返流種類：B超，CT，MRI，ECTX線（KUB+IVP，排尿期膀胱輸尿管返流造影，逆行腎盂造影）

37實驗室檢查影象學(xué)檢查:

女性：反復(fù)發(fā)作,

疑為復(fù)雜性尿感考慮腎盂腎炎妊娠期曾有無癥狀性菌尿或尿感

IVP指證：

少見細菌

急性期經(jīng)7-10天治療無效

男性：無論首次發(fā)作還是復(fù)發(fā)

幼童：反復(fù)發(fā)作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周進行3839UTI診斷標準（1985年CSN）（1）1、正規(guī)清潔中段尿（尿停留在膀胱內(nèi)4-8小時） 細菌培養(yǎng)105/ml2、清潔中段尿沉渣，WBC>10/HFP，或有尿路感染癥狀者。1＋2可確診；若2缺少，則重復(fù)1，若細菌仍105/ml，且兩次菌相同者可確診。

2023/6/12PUMCH40UTI診斷標準（1985年CSN）（2）3、膀胱穿刺尿培養(yǎng)，若細菌陽性，（數(shù)目不限）可確診。4、清晨尿沉渣G染色>1個/油鏡，可確診5、細菌在104－105/ml之間，重復(fù)后仍如此，結(jié)合臨床癥狀或做膀胱穿刺尿培養(yǎng)亦可確診。PUMCH41符合下列指標之一者均提示腎孟腎炎：

①明顯的全身感染癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫升高、惡心、嘔吐、肌肉酸痛及末梢血白細胞顯著升高等；明顯腰痛和腰肋角壓痛、叩痛。②膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性；③尿中白細胞管型和/或顆粒管型，并排除LN、間質(zhì)性腎炎；④尿抗體包裹細菌（+）；⑤尿NAG、尿β-MG↑；42尿路感染的定位診斷⑥尿路視黃醇結(jié)合蛋白↑；⑦腎小管功能損傷，如夜尿增多、低滲尿、低比重尿及腎性糖尿等；⑧急性腎衰、腎周圍膿腫、腎乳頭壞死等并發(fā)癥；⑨影像學(xué)檢查提示腎盂病變。43慢性腎盂腎炎診斷反復(fù)尿路感染病史多有尿路功能性或器質(zhì)性梗阻診斷要點:病程超過半年,同時伴:(1)腎外形凹凸不平,兩腎大小不等

(2)IVP顯示腎盂腎盞變形,縮窄

(3)小管功能持續(xù)損害

具備上述(1)

、(2)中的任何一條再加第(3)條可診斷。44診斷易感因素存在腎內(nèi)疤痕形成,致病菌潛伏細菌耐藥或進入細胞內(nèi)原漿型(L型)菌株的存在45慢性腎盂腎炎容易反復(fù)發(fā)作的原因鑒別診斷

461、尿道綜合征:尿道刺激癥,尿細菌培養(yǎng)(-)(1)感染性:衣原體和支原體,性病

(2)非感染性:病原體(-),焦慮癥2、腎結(jié)核:膀胱刺激征明顯,持久抗酸桿菌(+)PPD試驗(+)

一般抗菌無效

X線:腎實質(zhì)蟲蝕樣缺損、輸尿管串珠狀改變

3、前列腺炎。①急性細菌性前列腺炎年輕男性，或保留導(dǎo)尿管多發(fā)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、尿痛、前列腺疼痛前列腺膿性分泌物培養(yǎng)：大量細菌47

②慢性細菌性前列腺炎較少見，

復(fù)發(fā)性菌尿病史梗阻癥狀OR會陰部疼痛前腺分泌物培養(yǎng)：大量大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌等，并顯著高于第一次排尿或中段尿。4.無菌性膿尿.尿白細胞增多，但反復(fù)多次尿培養(yǎng)陰性，稱之為無菌性膿尿。常見于：

非細菌性感染，如沙眼衣原體、解脲支原體、結(jié)核桿菌或真菌等；

結(jié)石、解剖異常、腎鈣化癥、膀胱輸尿管返流、間質(zhì)性腎炎或多囊性腎病等非感染性疾病。48一般治療

多飲水堿化尿液積極尋找病因，祛除誘發(fā)因素49抗感染治療

抗菌藥物的選擇原則:

對致病菌敏感

在尿和腎內(nèi)的濃度要高

腎毒性小、副作用少

聯(lián)合用藥單一藥物治療失敗

指征：嚴重感染

混合感染

耐藥菌株出現(xiàn)

確定治療療程

50治療

常用：磺胺類，喹諾酮類，氨基糖甙類，

頭孢類,半合成青霉素(阿莫西林)

經(jīng)驗用藥：上行感染:磺胺類,喹諾酮類,氨基糖甙類血行感染:氨基糖甙類,頭孢類,半合成青霉素妊娠：阿莫西林、呋喃妥因、頭孢菌素（2、3代），禁用喹諾酮類藥物，分娩前禁用磺胺類藥物。

據(jù)藥敏試驗調(diào)整用藥51治療

用藥方式：聯(lián)合或單劑治療

輕：單劑治療

重，無效（72h）：換藥或聯(lián)合

服藥途徑：輕：口服

重：肌注或靜脈52治療

急性膀胱炎1．單劑量療法可選用STS方案：磺胺甲唑（SMZ)2.0g+甲氧芐啶（TMP)0.4g+碳酸氫鈉1.0g；阿莫西林（Amoxicillin)1.0g或氧氟沙星（Cfloxacin)0.4g，一次頓服。單劑量療法的優(yōu)點是：副作用??；腸道、陰道或外陰菌群出現(xiàn)選擇性耐藥的可能性??；并能保障患者依從性。但是治療后的復(fù)發(fā)率較高。53治療

急性膀胱炎2.短療程（3天）療法：復(fù)方新諾明（每片含SMZ0.4g和TMP0.8g）2片，每日2次；或阿莫西林0.5g，每日4次；或氧氟沙星0.2g，每日2次，均連續(xù)口服3天。此療法比單劑量療法提高了療效，減少復(fù)發(fā)，并有利于清除腸道大腸桿菌，且副作用也較少。是目前推薦治療急性膀胱炎的方案。不適于：妊娠、老年、DM、免疫力低、男性(7天療法)54治療

急性腎盂腎炎輕型:喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢菌素類口服72h有效繼續(xù)原藥

無效按藥敏換抗生素4-6周嚴重:iv.或im.頭孢類,喹諾酮類慶大or妥布（慎）

24-48h后按藥敏調(diào)整重癥:聯(lián)合用藥影像學(xué)明確有無梗阻、并發(fā)癥55×14天熱退后繼用72h改口服,×14天治療

急性腎盂腎炎隨訪和療效評估

療程結(jié)束時如臨床癥狀消失、尿白細胞和細菌檢查陰性，應(yīng)在停藥后第2、6周再行尿細菌培養(yǎng)。如2次尿培養(yǎng)均為陰性，則可視為臨床治愈。

如果靜脈抗生素治療3-5天，臨床癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)注意混合感染或／和并發(fā)癥的存在。

而療程結(jié)束時仍有膀胱刺激癥狀、尿白細胞增多，應(yīng)考慮結(jié)核分枝桿菌感染的可能。

妊娠婦女即使臨床治愈，也應(yīng)每月均進行尿培養(yǎng)，直到分娩。56治療

慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎常常為復(fù)雜性尿路感染，有基礎(chǔ)疾?。赘幸蛩卮嬖?。治療原則是盡可能去除易感因素；按慢性腎盂腎炎的不同階段，選擇不同的治療方案。57治療

慢性腎盂腎炎1．慢性腎孟腎炎急性發(fā)作原則按急性腎盂腎炎治療，但抗生素常常需聯(lián)合應(yīng)用，且療程延長，一般需治療2-4周。58治療

慢性腎盂腎炎

2．反復(fù)發(fā)作的慢性腎盂腎炎

患者急性期后可選用2-4組不同種類的抗生素交替使用，治療2-4個月。無效或仍再發(fā)的患者可采取長期抑菌治療：選用幾種不同種類的抗生素（如磺胺、喹諾酮、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯等）排列組合，每種抗生素服用2-3周后服用下一種抗生素，幾種抗生素組成一個療程。每晚睡覺前排尿后，服用單劑量抗生素。一個療程結(jié)束后可連續(xù)進行下一個療程，服藥時間可6個月、1-2年、甚至更長。59治療

無癥狀性菌尿大多數(shù)情況下，尤其是老年病人的無癥狀型菌尿，一般沒有必要抗感染治療；否則會促使大部分患者出現(xiàn)耐藥菌株。

但妊娠婦女以及伴有中性粒細胞減少、腎移植、梗阻或其他易患因素的患者則需要治療?？梢罁?jù)藥物敏感試驗，選擇抗生素口服7天，必要時可能需要長療程（4-6周）治療。治療再發(fā)性尿感:重新感染:原