老年胸腰椎壓縮性骨折的疼痛治療策略課件

鄭州市中醫(yī)院

老年胸腰椎壓縮性骨折的疼痛治療策略概念老年胸腰椎骨折臨床常見，多為低能量或非暴力骨折，亦稱“脆性骨折”，多由骨質(zhì)疏松引起。中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，3.構(gòu)成骨的物質(zhì)減少骨量減少骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨脆性增加骨強(qiáng)度下降易致骨折骨質(zhì)疏松癥國(guó)人骨質(zhì)疏松癥占12.5-14.8%60歲以上人群中1/3患骨質(zhì)疏松癥9%-10%的骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生椎體壓縮性骨折（OVCF)，以T11、12和L1、2最為多見5年內(nèi)患者死亡率高達(dá)23%-34%流行病學(xué)華錦明.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2013，9.1.無創(chuàng)傷或輕微外傷后腰背部疼痛2.高度下降，身高縮短3.脊柱畸形，駝背4.呼吸功能下降，胸悶，氣短，呼吸困難最主要癥狀OVCF臨床表現(xiàn)疼痛OVCF臨床分型Genant分型臨床最常用，過于簡(jiǎn)單Magerl/AO分型細(xì)致全面，略顯復(fù)雜臥床休息口服止痛藥物規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療佩戴支具保守治療保守治療并發(fā)癥多：肺炎，褥瘡,泌尿系感染，深靜脈血栓，消化不良開放手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定易失效內(nèi)固定切出椎體成形術(shù)1.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）

1987年法國(guó)Galibert首先采用PVP治療一例報(bào)C2椎體血管瘤2.經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（PKP）

1994Wong和Reiley設(shè)計(jì)球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)，用以恢復(fù)椎體高度，減輕后凸1.GalibertP.Neurochirurgie,1987.2.CoumansJV.JNeurosurg,2003.PVP操作流程不需球囊擴(kuò)張，直接注入骨水泥優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短缺點(diǎn)：滲漏率高，椎體高度恢復(fù)一般PKP操作流程先行球囊擴(kuò)張，然后注入骨水泥優(yōu)點(diǎn)：滲漏率低，椎體高度恢復(fù)滿意缺點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間增加患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)調(diào)配的灌注劑中未聚合的單體有細(xì)胞毒性，對(duì)周圍神經(jīng)末梢有作用骨水泥聚合過程中產(chǎn)生的熱對(duì)神經(jīng)末梢有破壞作用椎體內(nèi)壓下降也是止痛的原因止痛機(jī)制椎體成形術(shù)優(yōu)勢(shì)PVPvsPKP疼痛的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，藥物治療無效椎體良惡性腫瘤（如血管瘤，骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤）多發(fā)性的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折導(dǎo)致后凸畸形并引起肺功能，胃腸道功能受影響陳舊性椎體壓縮骨折不愈合椎體成形術(shù)適應(yīng)癥T12椎體血管瘤椎體重度壓縮性骨折，塌陷超過原來椎體高度的75%椎體椎板、椎弓根發(fā)生破壞骨折線越過椎體后緣，或椎體后緣皮質(zhì)破壞嚴(yán)重的心肺功能障礙，凝血功能障礙成骨性轉(zhuǎn)移性腫瘤椎體成形術(shù)禁忌癥椎體后緣皮質(zhì)破壞骨水泥滲漏-椎旁組織，椎間盤，椎間孔，椎管內(nèi)

椎體成形術(shù)并發(fā)癥骨水泥避免太稀，掌握灌注時(shí)機(jī)臨近椎體再骨折

新發(fā)椎體骨折30-60%在臨近節(jié)段，主要與骨質(zhì)疏松有關(guān)規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療L1T12T12PVP術(shù)后L1再骨折肺栓塞骨水泥注入過多或滲漏至椎旁靜脈呼吸內(nèi)科協(xié)助處理，藥物治療和抗凝治療術(shù)前完善影像檢查，X光、CT、MR缺一不可仔細(xì)詢問病史，有無明確外傷史或輕微外力致傷完善骨密度檢查常規(guī)俯臥位局麻手術(shù)，必要時(shí)全麻（病人無法耐受或患有其他疾病如帕金森等）單側(cè)穿刺，根據(jù)影像學(xué)檢查選擇塌陷嚴(yán)重側(cè)穿刺根據(jù)具體情況，選擇PVP或PKP我們的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)操作鐵絲圍成的1平方厘米小方格粗銅線用以區(qū)分鐵絲自制體表定位器定位方法正位透視用網(wǎng)格定位尋找骨折椎體雙側(cè)椎弓根，即“貓眼”，并在體表標(biāo)記出來普通克氏針折彎，側(cè)位透視再次確定骨折椎體及椎弓根位置正位透視確定雙側(cè)“貓眼”，并在體表標(biāo)記側(cè)位透視再次確定椎體，并確定椎弓根高度進(jìn)針點(diǎn)左側(cè)10點(diǎn)右側(cè)14點(diǎn)李X女87y摔傷致背部疼痛，活動(dòng)受限1周既往有帕金森病史20余年典型病例1X光T7椎體骨折，脊柱側(cè)彎MRMR檢查提示T7椎體新鮮骨折CT、骨密度CT見T7椎體后壁完整MR提示T7椎體新鮮骨折骨密度T值為-2.35，提示骨量減少診斷：1.T7椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折（新鮮）2.帕金森病考慮患者年高體弱，既往有帕金森病20年，無法長(zhǎng)時(shí)間俯臥位，且患者不自主抖動(dòng)影響手術(shù)操作，擬在全麻下行T7PKP術(shù)后復(fù)查術(shù)后疼痛明顯緩解，第三天下地活動(dòng)術(shù)前VAS8分術(shù)后VAS3分李xx女71y摔傷致腰背部疼痛，活動(dòng)受限1周既往體健典型病例2T11T12L1骨密度T=-3.5X光提示T11、T12，L1多發(fā)椎體壓縮骨折。L1X光T12L1T11MR檢查提示T12椎體新鮮壓縮性骨折MRCTL1T12CT提示L1椎體內(nèi)“裂隙征”診斷：T12椎體壓縮性骨折（新鮮）L1