一例重癥肺炎患者護(hù)理查房

一例重癥肺炎患者護(hù)理查房第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六疾病介紹什么是肺炎病因臨床表現(xiàn)檢查治療第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六病因細(xì)菌，病毒，真菌，寄生蟲(chóng)等致病微生物，放射線(xiàn)，吸入性異物等理化因素常有淋雨、受涼、勞累等誘因，約1/3患者有上呼吸道感染史第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六檢查血常規(guī)：WBC、NEU；X線(xiàn)胸片檢查；痰培養(yǎng)；血和胸腔積液培養(yǎng)；CT、MRI檢查；其他：血沉增快、C-反應(yīng)蛋白升高、肝腎功能異常等。第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療抗菌藥物治療呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)痰液引流免疫調(diào)節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭鄧美玉,張令暉,劉勇謀.首劑抗生素應(yīng)用時(shí)間對(duì)老年重癥肺炎預(yù)后的影響[J].臨床肺科雜志,2010,15(3):323-324.第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六預(yù)后重癥肺炎的死亡率居高不下，有人認(rèn)為對(duì)重癥肺炎重視程度應(yīng)等同于心肌梗死、腦卒中。CURB-65評(píng)分為3分，4分，5分時(shí)30天死亡率分別為14.5%,40%,57%。Marti等統(tǒng)計(jì)5773例患者，當(dāng)CURB-65為3分時(shí)病死率為37.9%。——盧丹,胡自強(qiáng).CURB-65和PSI兩種評(píng)分對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(13):1903-1904.第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六案例介紹一般資料病史病情變化護(hù)理問(wèn)題及對(duì)癥處理俯臥位通氣第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六一般資料姓名：楊XX

住院號(hào)：籍貫：江蘇南京年齡：50歲性別：男出生日期：1965-11-23入院日期：2016-02-03主要診斷：重癥肺炎第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六病史主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難1天我院急診查血?dú)夥治觯簆H7.471，pCO221.4mmHg，pO240mmHg，SO280%（吸氧5L/min）。血常規(guī)WBC7.34*10^9/L，NEU75.10%；降鈣素原0.424ng/ml；今日為求進(jìn)一步診治，擬“重癥肺炎”收住EICU?，F(xiàn)病史：患者6天前疲勞后突發(fā)高熱，最高體溫40℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，伴有咳嗽，偶有少量黃痰，無(wú)胸悶氣喘，次日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體藥物不詳），癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，昨日至浦口中醫(yī)院就診，昨日體溫降至38℃，但患者偶有呼吸困難，指脈氧74%（吸氧狀態(tài)下），遂轉(zhuǎn)入我院急診既往史：患者有“高血壓病”史1年，口服降壓藥物不詳。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊入院時(shí)血?dú)馐荆簆H7.50，pCO225mmHg，SpO285mmHg（吸氧2L/min），血常規(guī)示：白細(xì)胞4.6*10^9/L，中性粒細(xì)胞84.5%，第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六入院評(píng)估生命體征：HR91次/分RR18次/分BP121/70mmHgSpO2

82%T39℃神志：清楚、精神萎瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，直徑2.0mm肌力:5級(jí)營(yíng)養(yǎng)：發(fā)育良好BMI24皮膚：完好Braden評(píng)分10分

高風(fēng)險(xiǎn)

第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六護(hù)理問(wèn)題第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六[相關(guān)因素]

1、感染導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降2、呼吸道分泌物粘稠、增多，自主咳痰減弱3、肺組織有效換氣面積減少

[護(hù)理目標(biāo)]患者PaO2，PaCO2位于正常水平氣體交換受損（5-1）護(hù)理問(wèn)題第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六[護(hù)理措施]予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣；監(jiān)測(cè)患者生命體征，動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，按需吸痰；遵遺囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑，幫助患者配合呼吸機(jī)。[護(hù)理評(píng)價(jià)]患者機(jī)械通氣后PaO2，PaCO2逐漸上升至正常水平第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六[相關(guān)因素]1、雙肺炎癥2、機(jī)體體溫調(diào)節(jié)機(jī)制功能減弱

[護(hù)理目標(biāo)]患于一周內(nèi)體溫恢復(fù)正常水平體溫過(guò)高（5-2）護(hù)理問(wèn)題第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六[護(hù)理措施]加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征，Q4h測(cè)量體溫，有降溫毯時(shí)定時(shí)觀(guān)察肛溫；遵醫(yī)囑予留取標(biāo)本，予冰毯、冰袋物理降溫；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分，防止過(guò)度消耗；促進(jìn)患者舒適，每日擦身，及時(shí)更換衣物等。[護(hù)理評(píng)價(jià)]2月9日及以后患者體溫一直正常。第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六[相關(guān)因素]1、兩肺炎癥2、侵入性診療操作多3、疾病導(dǎo)致患者抵抗力下降

[護(hù)理目標(biāo)]患者住院期間感染得到控制感染（5-3）護(hù)理問(wèn)題第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六[護(hù)理措施]做好人工氣道的護(hù)理，定時(shí)行口腔護(hù)理；遵醫(yī)囑使用抗生素（亞胺培南+拜復(fù)樂(lè)+利巴韋林）控制感染；加強(qiáng)侵入性置管的護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)更換敷料及引流袋；做好手衛(wèi)生、床邊隔離，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。[護(hù)理評(píng)價(jià)]02-09，10:00后腋溫均未超過(guò)37.5℃，02-14，WBC：10.85X109/L。第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六[相關(guān)因素]1、腎功能調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)2、心臟前負(fù)荷增加，輸出量降低

[護(hù)理目標(biāo)]一周內(nèi)患者水腫減輕，ELWI降至正常體液過(guò)多（5-4）護(hù)理問(wèn)題第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六[護(hù)理措施]監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)CVP，ELWI，GEDI的變化；遵醫(yī)囑應(yīng)用澤通、呋塞米利尿，輸注白蛋白；控制輸液速度，避免不當(dāng)快速輸液；做好患者皮膚護(hù)理。[護(hù)理評(píng)價(jià)]02-09患者水腫減輕，ELWI恢復(fù)正常。第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六[相關(guān)因素]1、鎮(zhèn)靜程度深，患者感知能力下降；2、俯臥位通氣時(shí)間長(zhǎng)，不便定時(shí)改變體位；3、出汗多導(dǎo)致皮膚容易潮濕，機(jī)體消耗增加；4、約束致肢體活動(dòng)受限。[護(hù)理目標(biāo)]患者住院期間皮膚完好、不破損。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（5-5）護(hù)理問(wèn)題第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六[護(hù)理措施]及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量，使RASS評(píng)分在合理范圍；俯臥位通氣時(shí)做好防壓護(hù)理；每日擦身，及時(shí)更換衣物、床單等；合理約束。[護(hù)理評(píng)價(jià)]患者住院期間皮膚完整。第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六俯臥位通氣利用翻身床、翻身器或人工徒手操作使患者在俯臥位(proneposition,PP)進(jìn)行機(jī)械通氣第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六俯臥位通氣改善氧合狀況的機(jī)理功能殘氣量（FRC）的增加減輕心臟對(duì)肺的壓迫，減少血管外肺水通氣血流比值（V/Q）的改善和分流（Qs/Qt）的減少改善膈肌的運(yùn)動(dòng)促進(jìn)分泌物的排出胡鶴本,郭風(fēng)梅.俯臥位通氣[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2012,18(7):1052-1057.第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六適應(yīng)癥氧合障礙或急性肺損傷肺水腫需要較高氧濃度胡鶴本,郭風(fēng)梅.俯臥位通氣[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2012,18(7):1052-1057.2第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六相對(duì)禁忌癥合并嚴(yán)重低血壓、休克、室性或室上性心律失常等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況；顏面部存在創(chuàng)傷；未處理的不穩(wěn)定性骨折。胡鶴本,郭風(fēng)梅.俯臥位通氣[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2012,18(7):1052-1057.2第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六并發(fā)癥俯臥位通氣的并發(fā)癥或副作用無(wú)或很少，或者是很輕微的和自限性的，需要擔(dān)心的是體位轉(zhuǎn)變過(guò)程可能發(fā)生如氣管插管和中心靜脈置管脫出的情況，嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見(jiàn)。FernandezR,TrenchsX,KlamburgJ,etal.Pronepositioninginacuterespiratorydistresssyndrome:amulticenterrandomizedclinicaltrial[J].Intensivecaremedicine,2008,34(8):1487-1491.第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六俯臥位通氣的護(hù)理第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六俯臥前的準(zhǔn)備人員準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備物品、藥品、環(huán)境準(zhǔn)備張曉春.俯臥位通氣病人護(hù)理新進(jìn)展[J].護(hù)理研究:中旬版,2014,28(4):1281-1282.徐芳,陳慧丹,劉雪喻.1例重癥甲型H1N1流感患者俯臥位通氣的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志:中旬版,2010(6):22-23.第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六體位轉(zhuǎn)變時(shí)的護(hù)理人員分工體位轉(zhuǎn)換步驟病情觀(guān)察體位轉(zhuǎn)變后的護(hù)理陳建裕,陳來(lái)娟,金丁萍.俯臥位通氣病人的監(jiān)測(cè)與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(7):495-496..徐芳,陳慧丹,劉雪喻.1例重癥甲型H1N1流感患者俯臥位通氣的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志:中旬版,2010(6):22-23.第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六俯臥位過(guò)程中的護(hù)理氣道管理病情觀(guān)察鎮(zhèn)靜護(hù)理皮膚護(hù)理飲食護(hù)理高熱護(hù)理心理護(hù)理張曉春.俯臥位通氣病人護(hù)理新進(jìn)展[J].護(hù)理研究:中旬版,2014,28(4):1281-1282.徐芳,陳慧丹,劉雪喻.1例重癥甲型H1N1流感患者俯臥位通氣的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志:中旬版,2010(6):22-23.第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六急救護(hù)理俯臥位急救相關(guān)文獻(xiàn)、報(bào)導(dǎo)較少俯臥位可以除顫，可以CPR張曉春.俯臥位通氣病人護(hù)理新進(jìn)展[J].護(hù)理研究:中旬版,2014,28(4):1281-1282.第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六俯臥位通氣與仰臥位通氣對(duì)于重癥肺炎治療第5天，PP組患者PaO2、Cdyn高于SP組，PaCO2低于SP組（P<0.05）治療第5天，PP組患者血清TNF-α水平及Lac低于SP組（P<0.05）治療第5天，PP組患者APACHEⅡ評(píng)分及心率均低于SP組（P<0.05）李俊,習(xí)舉云.俯臥位與仰臥位機(jī)械通氣治療重癥肺炎臨床療效的比較研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2015,23(10):85-87.第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六謝謝各位第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)(表現(xiàn))意識(shí)障礙;

呼吸頻率>30次/min

;PaO2<60mmHg,

氧合指數(shù)(

PaO2/FiO2)

<300,

需行機(jī)械通氣治療;

血壓<90/60mmHg;胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,

或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%;

少尿:

尿量<20mL/h,

或<80mL/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)+美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)

主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣；②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒血癥休克；第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250;③多肺葉受累;④意識(shí)障礙;⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）;⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）;⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）;⑧體溫降低（中心體溫＜36℃