中醫(yī)師-中醫(yī)外科學(xué)-瘡瘍

第五單元瘡瘍細目一癤（一）定義與特點方是指發(fā)生在肌膚淺表部位、范圍較小的急性化膿性疾病。根據(jù)病因、證候不同，又可分有頭拜、無頭拜、螻蛄拜、拜病等。其特點是腫勢限局，范圍多在3cm左右，突起根淺，色紅、灼熱、疼痛，易膿、易潰、易斂。相當于西醫(yī)的癤、頭皮穿鑿性膿腫、癤病等。（二）病因病機（二）病因病機常因內(nèi)郁濕火，外感風(fēng)邪，兩相搏結(jié)，蘊阻肌膚所致；或夏秋季節(jié)感受暑毒而生；或因天氣悶熱汗出不暢，暑濕熱蘊蒸肌膚，引起痱子，復(fù)經(jīng)搔抓，破傷染毒而成?；及莺笕籼幚聿划敚徔谶^小引起膿毒潴留，或搔抓染毒，致膿毒旁竄，在頭頂皮肉較薄處易蔓延、竄空而成迪癤。蝮站希凡體質(zhì)虛弱者，由于皮毛不固，外邪容易侵襲肌膚，若伴消渴、習(xí)慣性便秘等慢性疾病陰虛內(nèi)熱者，或脾虛便溏者，更易染毒發(fā)病，并可反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。（三）臨床表現(xiàn)局部皮膚紅腫疼痛，可伴有發(fā)熱、口干、便秘、苔黃、脈數(shù)等癥狀。（1）有頭癤：患處皮膚上有一紅色結(jié)塊，范圍約3cm大小，灼熱疼痛，突起根淺，中心有一膿頭，出膿即愈。（2）無頭癤：皮膚上有一紅色結(jié)塊，范圍約3cm左右，無膿頭，表面灼熱，觸之疼痛，2?3天化膿，潰后多迅速愈合。（3）蟋蛀癤：多發(fā)于兒童頭部。常見兩種類型：一種是堅硬型，瘡形腫勢雖小，但根腳堅硬，潰破出膿而堅硬不退，瘡口愈合后還會復(fù)發(fā)，常為一處未愈，他處又生。一種是多發(fā)型，瘡大如梅李，相連三五枚，潰破膿出而不易愈合，日久頭皮竄空，如螻蛄竄穴之狀。蟠站打（4）癤病：好發(fā)于項后發(fā)際、背部、臀部?；枷什?、習(xí)慣性便秘或營養(yǎng)不良者易患本病。（四）治療方法以清熱解毒為主。暑癤需兼清暑化濕：癤病多虛實夾雜，必須扶正固本與清熱解毒并施。.內(nèi)治（1）熱毒蘊結(jié)證主癥：常見于氣實火盛患者。好發(fā)于項后發(fā)際、背部、臀部。輕者拜腫只有一兩個，多則可散發(fā)全身，或簇集一處，或此愈彼起。伴發(fā)熱，口渴，漫赤，便秘。苔黃，脈數(shù)。治法：清熱解毒。方藥：五味消毒飲、黃連解毒湯加減。（2）暑熱浸淫證主癥：發(fā)于夏秋季節(jié)，以小兒及產(chǎn)婦多見。局部皮膚紅腫結(jié)塊，灼熱疼痛，根腳很淺，范圍局限?？砂榘l(fā)熱，口干，便秘，漫赤等。舌苔薄膩，脈滑數(shù)。治法：清暑化濕解毒。方藥：清暑湯加減。（3）體虛毒戀，陰虛內(nèi)熱證主癥：拜腫常此愈彼起，不斷發(fā)生。或散發(fā)全身各處，或固定一處，拜腫較大，易轉(zhuǎn)變成有頭疽。常伴口干唇燥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱解毒。方藥：仙方活命飲合增液湯加減。（4）體虛毒戀，脾胃虛弱怔主癥：拜腫泛發(fā)全身各處，成膿、收口時間均較長，膿水稀薄。常伴面色萎黃，神疲乏力，納少便溏。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，苔薄，脈濡。治法：健脾和胃，清化濕熱。方藥：五神湯合參苓白術(shù)散加減。.外治（1）初起小者用千捶膏蓋貼或三黃洗劑外搽：大者用金黃散或玉露散調(diào)成糊狀敷于患處，或紫金錠水調(diào)外敷。（2）膿成宜切開排膿，深者可用藥線引流。膿盡用生肌散摻白玉膏收口。（3）蟋蛄癤宜做十字形剪開。若有死骨，待松動時用鑷子鉗出?？膳浜蠅|棉法，使皮肉粘連而愈合。細目二疔（一）特點與種類疔是一種發(fā)病迅速，易于變化而危險性較大的急性化膿性疾病。多發(fā)于顏面和手足等處。其特點是瘡形雖小，但根腳堅硬，有如釘丁之狀，病情變化迅速，容易造成毒邪走散。如果處理不當，發(fā)于顏面部的疔瘡，很容易走黃而有生命危險；發(fā)于手足部的疔瘡，則易損筋傷骨而影響功能。疔的范圍很廣，名稱繁多，有顏面部疔瘡、手足部疔瘡、紅絲疔、爛疔、疫疔等。(二)顏面部疔瘡的臨床表現(xiàn)及與癤的鑒別多發(fā)于額前、顫、頰、鼻、口唇等部。初期：在顏面部某處皮膚上忽起一粟米樣膿頭，或癢或麻，以后逐漸紅腫熱痛，腫勢范圍雖然只有3?6cm,但根深堅硬，狀如釘丁之狀，重者有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀。中期：約第5?7天，腫勢逐漸增大，四周浸潤明顯，疼痛加劇，膿頭破潰。伴有發(fā)熱口渴，便干漫赤，苔薄膩或黃膩，脈弦滑數(shù)等。后期：約第7?10天，腫勢局限，頂高根軟潰膿，膿栓(疔根)隨膿外出，腫消痛止，身熱減退。病程一般10?14天，即可痊愈。若處理不當，或妄加擠壓，或不慎碰傷，或過早切開等，可引起疔瘡頂陷色黑無膿，四周皮膚暗紅，腫勢擴散，失去護場，以致頭面、耳、項俱腫，并伴有壯熱煩躁，神昏譫語，舌質(zhì)紅絳，苔黃糙，脈洪數(shù)等，此乃疔毒走散，發(fā)為“走黃”之象。與拜的鑒別：拜雖好發(fā)于顏面部，但紅腫范圍不超過3cm,無明顯根腳，一般無全身癥狀。(三)手足部疔瘡的臨床表現(xiàn)手足部疔瘡發(fā)病部位多有受傷史。(1)蛇眼疔：初起時多局限于指甲一側(cè)邊緣的近端處，有輕微的紅腫疼痛，2?3天成膿，可在指甲背面上透現(xiàn)一點黃色或灰白色膿皰，或整個甲身內(nèi)有膿液。待出膿后，即能腫退膿盡，迅速愈合；若膿毒浸淫皮肉，甲下潰空或有胬肉突出，甚至指(趾)甲脫落。(2)蛇頭疔：初起指端感覺麻癢而痛，繼而刺痛，灼熱腫脹，色紅不明顯，隨后腫勢逐漸擴大。中期腫勢更為擴大，手指末節(jié)呈蛇頭狀腫脹。釀膿時有劇烈的跳痛，患肢下垂時疼痛更甚，局部觸痛明顯，約10天左右成膿，此時多陣陣啄痛不休，常影響食欲和睡眠。伴有惡寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等癥狀。后期一般膿出腫退痛止，趨向痊愈。若未及時處理，任其自潰，潰后膿水臭穢，經(jīng)久不愈，余腫不消，或胬肉突出者，多是損筋傷骨的征象。(3)蛇肚疔：發(fā)于指腹部，整個患指紅腫疼痛，呈圓柱狀，形似小紅小卜，關(guān)節(jié)輕度屈曲，不能伸展。諸癥逐漸加重，7?10天成膿。因指腹皮膚厚韌，不易測出波動感，也難自潰。潰后膿出黃稠，逐漸腫退痛止，約2周左右痊愈；若損傷筋脈，則愈合緩慢，常影響手指的屈伸。(4)托盤疔：初起整個手掌腫脹高突，失去正常的掌心凹陷或稍凸出，手背腫勢通常更為明顯，甚則延及手臂，疼痛劇烈，或伴發(fā)紅絲疔。伴有惡寒、發(fā)熱、頭痛、納呆、苔薄黃、脈滑數(shù)等癥狀。約2周左右成膿，因手掌皮膚堅韌，雖內(nèi)已化膿，不易向外透出，很可能向周圍蔓延，損傷筋骨，影響屈伸功能，或并發(fā)疔瘡走黃。若潰后膿出，腫退痛減，全身癥狀亦隨之消失，再過7?10天愈合。(5)足底疔：初起足底部疼痛，不能著地，按之堅硬。3?5天有啄痛，修去老皮后，可見到白色膿點。重者腫勢蔓延到足背，痛連小腿，不能行走，伴有惡寒、發(fā)熱、頭痛、納呆、苔黃膩、脈滑數(shù)等。潰后流出黃稠膿液，腫消痛止，全身癥狀也隨之消失。（四）手足部疔瘡成膿期切開引流要求膿成應(yīng)及早切開排膿，一般應(yīng)盡可能循經(jīng)直開。蛇眼疔宜沿甲旁0.2cm挑開引流。蛇頭疔宜在指掌面一側(cè)做縱形切口，務(wù)必引流通暢，必要時可對口引流，不可在指掌面正中切開。蛇肚疔宜在手指側(cè)面做縱形切口，切口長度不得不過上下指關(guān)節(jié)美。托盤疔應(yīng)依掌橫紋切開，切口應(yīng)夠大，保持引流通暢，手掌處顯有白點者，應(yīng)先剪去厚皮，再挑破膿頭。（五）紅絲疔的定義、特點及外治紅絲療是發(fā)于四肢，皮膚呈紅絲顯露，迅速向上走竄的急性感染性疾病。好發(fā)于四肢內(nèi)側(cè)，常有手足部生疔或皮膚破損等病史。在前臂或小腿內(nèi)側(cè)皮膚上起紅絲一條或多條，迅速向軀干方向走竄，上肢可停于肘部或腋部，下肢可停于胴窩或胯間。可伴惡寒發(fā)熱等全身癥狀，邪毒重者可內(nèi)攻臟腑，發(fā)生走黃。相當于西醫(yī)的急性淋巴管炎。若紅絲細的宜用砭鐮法，局部皮膚消毒后，以刀針沿絲行走途徑，寸寸挑斷，并用拇指和食指輕捏針孔周圍皮膚，微令出血，或在紅絲盡頭挑斷，挑破處均蓋貼太乙膏摻紅靈丹。（六）疔的內(nèi)治法原則以清熱解毒為大法，火毒熾盛證宜涼血清熱解毒。細目三癰（一）概念與特點癰是指發(fā)生于體表皮肉之間的急性化膿性疾病。其特點是局部光軟無頭，紅腫疼痛（少數(shù)初起皮色不變），結(jié)塊范圍多在6?9cm，發(fā)病迅速，易腫、易膿、易潰、易斂，或伴有惡寒、發(fā)熱、口渴等全身癥狀，一般不會損傷筋骨，也不易造成內(nèi)陷。相當于西醫(yī)的皮膚淺表膿腫、急性化膿性淋巴結(jié)炎等（二）病因病機外感六淫邪毒，或皮膚受外來傷害感染毒邪，或過食膏粱厚味，聚濕生濁，邪毒濕濁留阻肌膚，郁結(jié)不散，可使營衛(wèi)不和，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)壅遏，化火成毒，而成癰腫。（三）辨證論治方法治療宜清熱解毒，和營消腫.火毒凝結(jié)證主癥：局部突然腫脹，光軟無頭，迅速結(jié)塊，皮膚煩紅，少數(shù)病例皮色不變，到釀膿時才轉(zhuǎn)為紅色，灼熱疼痛。日后逐漸擴大，變成高腫發(fā)硬。重者可有惡寒發(fā)熱，頭痛，泛惡，口渴，舌苔黃膩，脈弦滑或洪數(shù)等癥狀。治法：清熱解毒，行瘀活血。方藥：仙方活命飲加減。.熱盛肉腐肉主癥：紅熱明顯，腫勢高突，疼痛劇烈，痛如雞啄，潰后膿出則腫痛消退。舌紅，苔黃，脈數(shù)。治法：和營清熱，透膿托毒。方藥：仙方活命飲合五味消毒飲加減。.氣血兩虛證主癥：膿水稀薄，瘡面新肉不生，色淡紅而不鮮或暗紅，愈合緩慢。伴面色無華，神疲乏力，納少舌質(zhì)淡胖，苔少，脈沉細無力。治法：益氣養(yǎng)血，托毒生肌。方藥：托里消毒散加減。（四）頸癰的特點與治療頸癰是發(fā)生在頸部兩側(cè)的急性化膿性疾病。俗名痰毒，又稱時毒。其特點是多見于兒童，冬春易發(fā)，初起時局部腫脹、灼熱、疼痛而皮色不變，結(jié)塊邊界清楚，具有明顯的風(fēng)溫外感癥狀。相當于西醫(yī)的頸部急性化膿性淋巴結(jié)炎。內(nèi)治官疏風(fēng)清熱、解毒化痰為主，用牛蒡解肌湯或銀翹散加減細目四有頭疽（一）特點與病因病機有頭疽是發(fā)生于肌膚間的急性化膿性疾病。相當于西醫(yī)的癰。其特點是初起皮膚上即有粟粒樣膿頭，煩熱紅腫脹痛，迅速向深部及周圍擴散，膿頭相繼增多，潰爛后狀如蓮蓬、蜂窩，范圍常超過9cm,大者可在30cm以上。好發(fā)于項后、背部等皮膚厚韌之處，多見于中老年人及消渴病患者，并容易發(fā)生內(nèi)陷。本病總由外感風(fēng)溫、濕熱，內(nèi)有臟腑蘊毒，內(nèi)外邪毒互相搏結(jié)，凝聚肌膚，以致營衛(wèi)不和，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻隔而成。（二）臨床表現(xiàn)凡在皮膚堅韌、肌肉豐厚之處均可發(fā)生，以項、背部為多見。好發(fā)于成年人，以中老年人居多。按局部癥狀可分為四候，每候約7天左右?！动兛菩牡眉?辨腦疽對口論》云：“對疽、發(fā)背必以候數(shù)為期，七日成形，二候成膿，三候脫腐，四候生肌?！保?）初期：局部紅腫結(jié)塊，腫塊上有粟粒狀膿頭，作癢作痛，逐漸向周圍和深部擴散，膿頭增多，色紅、灼熱、疼痛。伴有惡寒、發(fā)熱、頭痛、食欲不振、舌苔白膩或黃膩、脈滑數(shù)或洪數(shù)等明顯的全身癥狀。此為一候。（2）潰膿期：瘡面腐爛形似蜂窩，腫勢范圍大小不一，常超過10cm,伴高熱口渴，便秘漫赤。如膿液暢泄，腐肉逐漸脫落，紅腫熱痛隨之減輕，全身癥狀也漸減或消失。此為二、三候，病變范圍大者往往需3?4周。（3）收口期：膿腐漸盡，新肉生長，肉色紅活，逐漸收口而愈。少數(shù)病例，亦有腐肉雖脫，但新肉生長遲緩者。此為四候，常需1?3周。（三）內(nèi)治法和外治法.內(nèi)治（1）火毒凝結(jié)證主癥：多見于壯年正實邪盛者。局部紅腫高突，灼熱疼痛，根腳收束，迅速化膿脫腐，膿出黃稠。伴發(fā)熱，口渴，尿赤。舌苔黃，脈數(shù)有力。治法：清熱瀉火，和營托毒。方藥：黃連解毒湯合仙方活命飲加減。（2）濕熱壅滯證主癥：局部癥狀與火毒凝結(jié)相同。伴全身壯熱，朝輕暮重，胸悶嘔惡。舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱化濕，和營托毒。方藥：仙方活命飲加減。（3）陰虛火熾證主癥：多見于消渴患者。腫勢平塌，根腳散漫，皮色紫滯，膿腐難化，膿水稀少或帶血水，疼痛劇烈。伴發(fā)熱煩躁，口干唇燥，飲食少思，大便燥結(jié)，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈細弦數(shù)。治法：滋陰生津，清熱托毒。方藥：竹葉黃芪湯加減。（4）氣虛毒滯證主癥：多見于年邁體虛、氣血不足患者。腫勢平塌，根腳散漫，皮色灰暗不澤，化膿遲緩，腐肉難脫，膿液稀少，色帶灰綠，悶?zāi)[脹痛，容易形成空腔。伴高熱，或身熱不揚，小便頻數(shù)，口渴喜熱飲，精神萎靡，面色少華。舌質(zhì)淡紅，苔白或微黃，脈數(shù)無力。治法：扶正托毒。方藥：八珍湯合仙方活命飲加減。.外治（1）初起未潰：患部紅腫，膿頭尚未潰破，屬火毒凝結(jié)證或濕熱壅滯證，用金黃膏或千捶膏外敷；陰虛火熾證或氣虛毒滯證，用沖和膏外敷。（2）釀膿期：以八二丹摻瘡口，如膿水稀薄而帶灰綠色者，改用七三丹，外敷金黃膏。待膿腐大部脫落，瘡面漸潔，改摻九一丹，外敷紅油膏。若瘡腫有明顯波動，可采用手術(shù)擴創(chuàng)排毒，做“十”或“++”字形切開，務(wù)求膿泄暢達。如大塊壞死組織一時難脫，可分次去除，以不出血為度。切開時應(yīng)注意盡量保留皮膚，以減少愈合后疤痕形成。（3）收口期：瘡面膿腐已凈，新肉漸生，以生肌散摻瘡口，外敷白玉膏。若瘡口有空腔，皮膚與新肉一時不能粘合者，可用墊棉法加壓包扎。細目五丹毒（一）臨床特點及不同部位丹毒的病名丹毒是患部皮膚突然發(fā)紅成片、色如涂丹的急性感染性疾病。本病發(fā)無發(fā)處，根據(jù)其發(fā)病部位的不同又有不同的病名。如生于軀干部者，稱內(nèi)發(fā)丹毒：發(fā)于頭面部者，稱抱頭火丹：發(fā)于小腿足部者，稱流火:新生兒多生于臀部，稱赤游丹毒。本病西醫(yī)也稱丹毒。其特點是病起突然，惡寒發(fā)熱，局部皮膚忽然變赤,色如丹涂脂染，煩熱腫脹，邊界清楚，迅速擴大，數(shù)日內(nèi)可逐漸疫愈，但容易復(fù)發(fā)。（二）病因病機本病總由血熱火毒為患凡發(fā)于頭面部者，多夾風(fēng)熱；發(fā)于胸腹腰胯部者，多夾肝脾郁火；發(fā)于下肢者，多夾濕熱；發(fā)于新生兒者，多由胎熱火毒所致。(三)內(nèi)治法和外治法.內(nèi)治(1)風(fēng)熱毒蘊證主癥：發(fā)于頭面部，皮膚煩紅灼熱，腫脹疼痛，甚則發(fā)生水皰，眼胞腫脹難睜，伴惡寒，發(fā)熱，頭痛。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱解毒。方藥：普濟消毒飲加減。(2)肝脾濕火證主癥：發(fā)于胸腹腰胯部，皮膚紅腫蔓延，摸之灼手，腫脹疼痛，伴口干且苦。舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：清肝瀉火利濕。方藥：柴胡清肝湯、龍膽瀉肝湯或化斑解毒湯加減。(3)濕熱毒蘊證主癥：發(fā)于下肢，局部紅赤腫脹、灼熱疼痛，或見水皰、紫斑，甚至結(jié)毒化膿或皮膚壞死?；蚍磸?fù)發(fā)作，可形成大腳風(fēng)。伴發(fā)熱，胃納不香。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：利濕清熱解毒。方藥：五神湯合草薢滲濕湯加減。(4)胎火蘊毒證主癥：發(fā)生于新生兒，多見臀部，局部紅腫灼熱，常呈游走性?；虬閴褵釤┰?，甚則神昏譫語、惡心嘔吐。治法：涼血清熱解毒。方藥：犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。.外治(1)外敷法：用玉露散或金黃散，以冷開水或鮮絲瓜葉搗汁或金銀花露調(diào)敷?；蝓r荷花葉、鮮蒲公英、鮮地丁全草、鮮馬齒莧、鮮冬青樹葉等搗爛濕敷。(2)砭鐮法：患處消毒后，用七星針或三棱針叩刺患部皮膚，放血泄毒。止匕法只適用于下肢復(fù)發(fā)性丹毒，禁用于赤游丹毒、抱頭火丹患者。(3)若流火結(jié)毒成膿者，可在壞死部分做小切口引流，摻九一丹，外敷紅油膏。細目六六疬(一)特點與病因病機瘰疬是一種發(fā)生于頸部的慢性化膿性疾病。因其結(jié)核成串，累累如貫珠狀，故名瘰名。相當于西醫(yī)的頸部淋巴結(jié)結(jié)核。其特點是多見于體弱兒童或青年，好發(fā)于頸部兩側(cè)，病程進展緩慢。初起時結(jié)核如豆，不紅不痛，緩緩增大，竄生多個，相互融合成串，成膿時皮色轉(zhuǎn)為暗紅，潰后膿水清稀，夾有敗絮狀物質(zhì)，此愈彼潰，經(jīng)久難斂，易成竇道，愈合后形成凹陷性疤痕。本病多由憂思恚怒，肝氣郁結(jié)，氣郁傷脾，脾失健運，痰濕內(nèi)生，結(jié)于頸項而成；也可因素體肺腎陰虧，以致陰虛火旺，灼津為痰，痰火凝結(jié)而形成。(二)診斷與鑒別診斷.診斷多見于兒童或青年，好發(fā)于頸部的一側(cè)或兩側(cè)，亦可延及頷下、缺盆、腋部，病程進展緩慢。發(fā)病前常有癆病史。初期：頸部一側(cè)或雙側(cè)結(jié)塊腫大如豆粒，一個或數(shù)個不等，皮色不變，按之堅實，推之能動，不熱不痛。多無全身癥狀。中期：結(jié)核增大，皮核粘連，有時相鄰的結(jié)核可互相融合成塊，推之不動，漸感疼痛。如皮色漸轉(zhuǎn)暗紅，按之微熱及微有波動感，為內(nèi)膿已成?？砂檩p微發(fā)熱，食欲不振，全身乏力等。后期：切開或自潰后，膿水清稀，夾有敗絮樣物，瘡口呈潛行性空腔，瘡面肉色灰白，四周皮膚紫暗，可形成竇道。如膿水轉(zhuǎn)厚，肉芽轉(zhuǎn)成鮮紅色，則即將愈合。常伴潮熱、咳嗽、盜汗等肺腎陰虧之證，或出現(xiàn)面色少華、精神倦怠、頭暈、失眠、經(jīng)閉等氣血兩虧之證，或出現(xiàn)腹脹便溏、形瘦納呆等脾虛不運之證。.鑒別診斷瘰疬需與頸癰、病核、失榮等鑒別。(1)頸癰：雖亦生于頸之兩側(cè)，但發(fā)病較快，初起即寒熱交作，結(jié)塊形如雞卵，漫腫堅硬，煩熱疼痛，易消，易潰，易斂。(2)騫核：可由頭面、口腔或四肢等部皮膚破碎或生瘡引起，一般單個，在頦頷、頸部、腋部、胯腹部結(jié)核如豆，邊界清楚，起發(fā)迅速，壓之疼痛明顯，很少化膿破潰，一般無全身癥狀。(3)失榮：多見于中老年人。生于耳前后及項間，初起結(jié)核形如堆栗，按之堅硬，推之不移，生長迅速，潰破后瘡面如石榴樣或菜花樣，血水淋漓。常由口腔、