三級(jí)查房規(guī)范與要求

三級(jí)查房標(biāo)準(zhǔn)與要求

2023/6/141第一頁，共十五頁。.三級(jí)查房評(píng)分〔扣分〕解析工程 檢查內(nèi)容準(zhǔn)備工作：1.行走標(biāo)準(zhǔn)：由科主任或三級(jí)醫(yī)師帶著二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師魚貫而入。2.站位準(zhǔn)確：科主任或三級(jí)醫(yī)師和二級(jí)醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師站在病人的左側(cè)。3.準(zhǔn)備充分：住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。住院醫(yī)師：1.詳盡匯報(bào)病史(診斷思路﹑治療方案﹑必要的輔助檢查)。2.病史特點(diǎn)，治療情況分析﹑判斷，相關(guān)檢查結(jié)果分析﹑判斷。3.根本技能考核〔選擇體檢內(nèi)容﹑考核其步驟﹑手法是否標(biāo)準(zhǔn)﹑正確〕。4.查房前準(zhǔn)備充分﹑正確。整個(gè)過程應(yīng)完整﹑流暢﹑具有較強(qiáng)的條理性和標(biāo)準(zhǔn)性。主治醫(yī)師：1.對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納終結(jié)。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。2.對(duì)病歷的分析〔診斷﹑鑒別診斷﹑治療﹑檢查及預(yù)后〕及提出解決主要問題的能力。3.通過查房反映的承上啟下的作用和能力。4.根本技能考核〔選擇相應(yīng)工程〕〔副〕主任醫(yī)師：1.對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納﹑評(píng)價(jià)。是否進(jìn)行，歸納﹑評(píng)價(jià)的水平和能力。2.根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑﹑措施﹑治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。3.結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。4.對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問或考核，及考核的能力和水平。5.檢查護(hù)理質(zhì)量〔病人的舒適度，根底護(hù)理質(zhì)量及?？谱o(hù)理質(zhì)量〕。6.檢查病歷書寫質(zhì)量〔各項(xiàng)簽字，檢查資料完整〕病房交接班：1.醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，站立端正。2.交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重危病人重點(diǎn)交班。3.醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病人補(bǔ)充交班內(nèi)容醫(yī)療措施落實(shí)：1.醫(yī)囑開具標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容清楚、完整。2.檢查申請(qǐng)單描述清楚，檢查目的明確，有具體檢查時(shí)間〔包括預(yù)約及病房安排〕。3.治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、標(biāo)準(zhǔn)第二頁，共十五頁。.一、一般要求1〕行走標(biāo)準(zhǔn)：由科主任或三級(jí)醫(yī)師帶著二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師依次而入；2〕站位準(zhǔn)確：科主任或三級(jí)醫(yī)師和二級(jí)醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師站在病人的左側(cè)；第三頁，共十五頁。.準(zhǔn)備工作3〕準(zhǔn)備充分：住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等〔攜帶快速手消毒劑，查房前人人消毒〕。第四頁，共十五頁。.二、各級(jí)醫(yī)生職責(zé)住院醫(yī)師主治醫(yī)師〔副〕主任醫(yī)師第五頁，共十五頁。.住院醫(yī)師職責(zé)：1〕匯報(bào)內(nèi)容： ①大病史、標(biāo)準(zhǔn)化體檢、有診斷和鑒別診斷意義的陽性及陰性病癥和體征， ②輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查， ③臨床思路清晰，有擬診意見和診療方案， ④提出存在的問題及診治難點(diǎn)。 每漏一項(xiàng)扣2.5分，扣完為止。2〕匯報(bào)過程流暢，邏輯清晰。 匯報(bào)不流暢扣2分，邏輯混亂扣2分。第六頁，共十五頁。.主治醫(yī)師職責(zé)：1〕補(bǔ)充病史：未補(bǔ)充病史扣3分，補(bǔ)充病史無重點(diǎn)扣2分。2〕簡(jiǎn)要總結(jié)病情、診療情況及提出鑒別診斷思路，對(duì)診治難點(diǎn)進(jìn)行初步分析：未突出重點(diǎn)扣2分，邏輯思路不清扣2分，無傾向性鑒別診斷意見的扣3分，對(duì)診療難點(diǎn)無分析的扣3分。3〕提出目前需要解決的問題：未提出問題的扣4分，提出問題但不明確扣2分。第七頁，共十五頁。.〔副〕主任醫(yī)師職責(zé)：1〕關(guān)鍵性病史的詢問：無重點(diǎn)詢問關(guān)鍵病史扣5分，詢問散亂扣2分。2〕對(duì)重要部位及陽性體征進(jìn)行體檢并進(jìn)行示教：未對(duì)重點(diǎn)部位和陽性體征進(jìn)行體檢扣5分；已作體檢但未示教扣2分。3〕評(píng)價(jià)病史書寫及護(hù)理質(zhì)量，影像資料判讀，分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：每缺一項(xiàng)扣2分；檢查各項(xiàng)醫(yī)療核心制度落實(shí)情況〔會(huì)診制度、談話制度、告知制度、疑難病例討論等〕：未查的扣3分。第八頁，共十五頁。.〔副〕主任醫(yī)師職責(zé)：4〕分析病情條理清晰，并有明確的指導(dǎo)意見：分析不清、條理不清扣3分，沒有初步〔或明確〕診斷的扣3分，沒有下一步診療意見扣3分。5〕詳細(xì)告知患者或家屬疾病進(jìn)展過程和可能出現(xiàn)的問題：未告知或告知不明確扣2分；詢問患者或家屬要求及疑問，并提出解決意見：未詢問或沒有明確的解決方案扣3分；告知下級(jí)醫(yī)師后續(xù)診療過程中的本卷須知：未告知的扣2分。6〕針對(duì)患者疾病進(jìn)行國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展的講授：沒有講國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展扣5分，有講國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展但沒有結(jié)合本病人的扣2分。第九頁，共十五頁。.〔副〕主任醫(yī)師職責(zé)：7〕結(jié)合“三基〞要求〔包括影像資料及心電圖等閱讀〕對(duì)下級(jí)醫(yī)師提問，下級(jí)醫(yī)師作出答復(fù)，同時(shí)提出問題：沒有提問扣3分，答復(fù)不到位扣2分。8〕對(duì)病人的飲食要作出指導(dǎo)、了解患者睡眠、一般狀況及舒適度，告知首席〔責(zé)任〕護(hù)士如何進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理：缺1項(xiàng)扣2分。9〕查房前后按照六步洗手法洗手：查房前未洗手扣2分，查房后未洗手扣2分，洗手不標(biāo)準(zhǔn)扣2分。第十頁，共十五頁。.三、醫(yī)囑措施落實(shí)1〕醫(yī)囑開具標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容清楚、完整；2〕檢查申請(qǐng)單描述清楚，檢查目的明確，有具體檢查時(shí)間〔包括預(yù)約及病房安排〕；3〕治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、標(biāo)準(zhǔn)。溫馨提示：三級(jí)醫(yī)生查房后醫(yī)囑一定要落實(shí)。第十一頁，共十五頁。.四、病房交接班1〕醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，掛牌效勞，站立端正；2〕交班口齒清楚，聲音響亮，情況熟悉，重危病人、新病人、手術(shù)病人重點(diǎn)交班。3〕醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病人補(bǔ)充交班內(nèi)容。第十二頁，共十五頁。.五、總體評(píng)價(jià)各級(jí)醫(yī)師的禮節(jié)要求：住院醫(yī)師：查房開始標(biāo)準(zhǔn)的將病歷遞交〔副〕主任醫(yī)師，然后匯報(bào)病史。主治醫(yī)師：查房前向患者有禮貌的交待此次查房上級(jí)醫(yī)師情況，如“今日請(qǐng)XX〔副〕主任醫(yī)師給你查房，請(qǐng)你配合〞，并請(qǐng)無關(guān)人員離開病房?！哺薄持魅吾t(yī)師：查房前要與患者或家屬交流一下，查體要有愛傷概念〔保護(hù)性手法〕，查房結(jié)束后要撫慰鼓勵(lì)患者，樹立信心。查房過程中以床號(hào)或不禮貌稱呼替代患者姓名扣4分，有一人沒有做好禮節(jié)扣1分。查房氣氛不佳扣1分，〔副〕主任醫(yī)師沒有熟練駕馭整個(gè)查房過程扣2分，三級(jí)醫(yī)師配合不默契扣2分。第十三頁，共十五頁。.六、查房隊(duì)列順序示意圖主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師主治醫(yī)師床頭病人床尾住院醫(yī)師總住院醫(yī)師進(jìn)修、實(shí)習(xí)、輪科醫(yī)師進(jìn)修、實(shí)習(xí)、輪科醫(yī)師進(jìn)修、實(shí)習(xí)、輪科醫(yī)師進(jìn)修、實(shí)習(xí)、輪科醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任護(hù)士進(jìn)修、實(shí)習(xí)、輪科醫(yī)師住院醫(yī)師第十四頁，共十五頁。.內(nèi)容總結(jié)三級(jí)查房標(biāo)準(zhǔn)與要求。住院醫(yī)師：1.詳盡匯報(bào)病史(診斷思路﹑治療方案﹑必要的輔助檢查)。整個(gè)過程應(yīng)完整﹑流暢﹑具有較強(qiáng)的條理性和標(biāo)準(zhǔn)性。4.對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行