LISS在股骨遠端關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用以及與傳統(tǒng)解剖鋼板療效對比

LISS在股骨遠端關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用以及與傳統(tǒng)解剖鋼板療效對比【摘要】［目的］研究LISS在股骨遠端關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用以及與傳統(tǒng)解剖鋼板療效對比。［方法］自2004年7月～2007年3月，應(yīng)用LISS及股骨遠端解剖鋼板治療股骨遠端關(guān)節(jié)骨折45例，觀察術(shù)后骨折愈合及功能恢復情況。［結(jié)果］45例患者術(shù)后均達到臨床愈合。解剖鋼板內(nèi)固定組患膝功能康復的優(yōu)良率為％，而LISS內(nèi)固定組的優(yōu)良率為％。［結(jié)論］LISS及股骨遠端解剖鋼板治療股骨遠端關(guān)節(jié)骨折均有較滿意效果。LISS固定系統(tǒng)更有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后骨折愈合快、功能好的優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)；股骨；骨折

股骨遠端關(guān)節(jié)骨折因為涉及膝關(guān)節(jié)功能，且多為高速高能量損傷，軟組織損傷重，預后功能受限比例大，其處理一直倍受關(guān)注。解剖鋼板的應(yīng)用是股骨遠端骨折治療的一次重大進步。而近年來，吸取交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)與生物學接骨技術(shù)優(yōu)點而發(fā)展起來的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem,LISS)更為引人注目［1］。自2004年7月～2007年3月，本院分別應(yīng)用AO股骨遠端LISS和解剖鋼板治療股骨遠端關(guān)節(jié)骨折45例，對比分析療效，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料與方法

一般資料

本組共45例病例，男32例，女13例，年齡21～63歲，平均39歲。所有病例均為新鮮骨折，閉合性。受傷至手術(shù)時間5～10d，平均7d，按致傷原因分類：車禍傷38例，高處墜落傷7例。AO分型：LISS治療組23例，B2型2例，B3型2例，C1型7例，C2型7例，C3型5例；解剖鋼板治療組22例,B2型1例，B3型5例，C2型6例，C2型5例，C3型5例。其中LISS組中2例松質(zhì)骨壓縮嚴重而行自體髂骨植骨術(shù)。

手術(shù)方法

LISS組手術(shù)方法

連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，患側(cè)髖部墊高。應(yīng)用止血帶。常規(guī)消毒鋪巾，膝關(guān)節(jié)略屈曲。自Gerdy結(jié)節(jié)上方向上做一切口，顯露股骨外髁的外側(cè)面，用克氏針在不影響LISS鋼板放置的位置預固定，撬撥骨折復位，確認骨折位置良好。取一長度合適的LISS接骨板安裝于插入導向手柄，將接骨板于骨膜與股外側(cè)肌之間插入，使LISS接骨板的遠端貼敷于股骨外髁，并位于脛股關(guān)節(jié)的稍上方和髕股關(guān)節(jié)的稍后方，以1枚直徑2mm的克氏針經(jīng)固定螺栓打入股骨髁部，方向與關(guān)節(jié)方向平行。取下鉆套和鎖定螺栓。牽引下維持骨折的復位，在接骨板的近端經(jīng)切口插入固定螺栓。使插入導向器與LISS接骨板一體化。經(jīng)固定螺栓打入導向克氏針，透視復位情況和LISS接骨板的位置，如均滿意則擰入鎖定螺釘。被動活動股骨下段、膝關(guān)節(jié)，活動良好則關(guān)閉切口。其中2例因股骨下段粉碎骨折壓縮嚴重，缺損區(qū)行自體髂骨植骨。手術(shù)平均時間1h，平均出血120ml。

解剖鋼板組手術(shù)方法止血帶等同上，自股骨遠端前外側(cè)切口，顯露股骨外髁及股骨遠端的外側(cè)面。

直視下用撬撥骨折復位，可用克氏針輔助預固定，確認骨折位置良好。預彎解剖鋼板，貼敷于股骨外髁及股骨遠端，依次打入螺釘，視情況添加輔助的拉力螺釘(圖1～4)。平均手術(shù)時間h，平均出血250ml。

術(shù)后處理

常規(guī)預防性使用廣譜抗生素24h，消腫止痛、對癥治療，無須外固定，術(shù)后24h，平臥制動抬高患肢，術(shù)后48h拔除引流。LISS組術(shù)后3d在無痛狀態(tài)下進行膝關(guān)節(jié)主動、被動伸屈鍛煉，每日3次在CPM機上行功能鍛煉，并逐漸增加伸屈幅度。解剖鋼板組手術(shù)創(chuàng)傷大，病人多不耐受，于術(shù)后5d膝關(guān)節(jié)主動、被動伸屈功能鍛煉。術(shù)后2周患肢不負重下地活動，手術(shù)8周后在雙拐保護下開始部分負重活動，定期復查，根據(jù)骨折類型和骨折愈合情況逐漸增加負重至完全負重。圖1、2術(shù)前X線片

圖3、4LISS固定術(shù)后X線片

2結(jié)果

2組45例全部得到隨訪，隨訪6～36個月，平均15個月。45例患者術(shù)后均達到臨床愈合，切口Ⅰ期愈合，兩組病人骨折全部愈合，X線片復查骨折對位、對線良好。LISS組愈合時間平均88d，髁鋼板組平均95d。未發(fā)生感染，內(nèi)固定鋼板、螺釘無脫出、斷裂。根據(jù)患肢功能以及患者主觀癥狀，按美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分標準(thehospitalforspecialsurgery,HSS)評分，解剖鋼板內(nèi)固定組：優(yōu)11例，良8例，優(yōu)良率為％；LISS內(nèi)固定組：優(yōu)17例，良4例，優(yōu)良率為％。t檢驗結(jié)果證明，兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)平均活動度及患膝功能康復程度差異均有顯著性意義()(表1)。表1兩組患者術(shù)中術(shù)后對比

3討論

股骨遠端關(guān)節(jié)骨折療效不佳的原因

股骨遠端關(guān)節(jié)骨折多數(shù)情況下與高能量損傷有關(guān)，多合并嚴重的軟組織損傷，容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能受限等嚴重并發(fā)癥，是創(chuàng)傷骨科的熱點問題之一。閉合復位外固定治療容易發(fā)生復位不滿意、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬；外固定支架的釘?shù)栏腥?、松動以致固定失敗，髓?nèi)釘固定由于股骨遠端的特殊解剖形態(tài)即使逆行髓內(nèi)釘也不能適合股骨遠端的關(guān)節(jié)骨折；開放復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)需大切口切開骨折區(qū)域，軟組織剝離廣泛，不同程度破壞血運，易出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合等。股骨遠端周圍有重要的軟組織附著，骨折塊受這些組織的牽拉容易移位和不易復位；股骨遠端關(guān)節(jié)骨折時暴力大，容易合并關(guān)節(jié)韌帶損傷，造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。因股四頭肌及髕上囊的損傷而造成伸膝裝置粘連，損害膝關(guān)節(jié)的伸屈功能，同時骨折可造成股脛關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系破壞，改變了膝關(guān)節(jié)的機械軸和應(yīng)力傳導。應(yīng)用解剖鋼板作為股骨髁部骨折內(nèi)固定，術(shù)中需要進行較為廣泛的軟組織剝離，由于創(chuàng)傷和手術(shù)剝離損傷較大，術(shù)后容易發(fā)生粘連，影響膝關(guān)節(jié)的屈曲活動。關(guān)節(jié)附近的手術(shù)，大多需開放關(guān)節(jié)，對膝關(guān)節(jié)影響較大。如果術(shù)后不能及時進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵直或屈曲活動受限。

微創(chuàng)和軟組織血運保護的重要性

目前內(nèi)固定治療骨折已從盲目追求解剖復位堅強內(nèi)固定轉(zhuǎn)化為與保護骨及軟組織血運減少手術(shù)創(chuàng)傷并重。膝部高能量損傷軟組織損傷較重，術(shù)中如何最大保護和修復軟組織是術(shù)后骨折愈合的主要影響因素之一，也是影響膝關(guān)節(jié)功能預后的極為重要因素［2］。損傷大術(shù)后瘢痕及粘連重，對膝關(guān)節(jié)活動有很大影響。而軟組織修復現(xiàn)階段比對骨折的修復要相對復雜得多。因此，加強對軟組織保護和修復研究是現(xiàn)階段創(chuàng)傷骨科的一個重要研究方向。

LISS的優(yōu)點及適應(yīng)證

LISS作為一種體內(nèi)的骨外固定式內(nèi)固定鋼板，有很多優(yōu)點：(1)只使用鎖定螺釘，不需要預彎鋼板也不會出現(xiàn)因為鋼板不貼附而造成一期復位丟失的現(xiàn)象。(2)具有成角穩(wěn)定性，LISS鋼板的螺釘通過鎖定孔與骨骼固定呈不同的角度，鎖定在一起后形成一個牢固的整體，螺釘鎖定后遏制了螺釘?shù)幕仆顺?，從而確保了成角穩(wěn)定性。(3)手術(shù)的微創(chuàng)。LISS配有精確的安裝模型，鋼板可以經(jīng)遠離骨折的切口通過肌肉下、骨膜外越過骨折處，每個鎖定螺釘都經(jīng)皮通過模具的螺釘孔軸心定位擰入，整個固定過程不暴露骨折區(qū)域，體現(xiàn)了微創(chuàng)的手術(shù)原則。(4)LISS對骨血運的保護。帶鎖定頭的螺釘被牢固地鎖定在接骨板上在骨面上不產(chǎn)生額外的壓力，降低了接骨板對骨膜的壓迫性損傷，盡可能多地保護了骨骼的血運［3］。LISS螺釘頭部和鋼板的螺孔間有完全匹配的螺紋，螺釘擰緊后，螺釘與鋼板成為一體，為骨折提供了很好的成角穩(wěn)定性，同時避免了外固定支架的釘?shù)栏腥?、?nèi)固定鋼板廣泛剝離骨膜影響骨的血供造成骨折延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥。在內(nèi)植物和骨質(zhì)疏松的松質(zhì)骨之間提供更大的接觸面，所以更適合于骨質(zhì)疏松的患者。

LISS的不足之處：LISS的鎖定螺釘方向相對固定，可能與骨折線難以避開對骨塊的固定帶來不便。LISS不具備普通貼附鋼板螺釘對骨塊的擠壓把持作用，且不具備復位作用。單皮質(zhì)螺釘不具備雙皮質(zhì)拉力螺釘?shù)墓菈K間加壓作用。目前LISS價格仍然較貴。

股骨髁解剖鋼板的優(yōu)缺點

股骨遠端解剖鋼板依照股骨遠端及髁部的解剖形態(tài)制作，適合股骨遠端骨折。配有各種型號的松質(zhì)骨螺釘，可實施有效固定［4］。螺釘方向可實施30°旋轉(zhuǎn)，對粉碎骨折骨塊固定方便。遠端松質(zhì)骨螺釘能做到骨折塊加壓，達到牢固固定的目的［5］。不足之處在于需要過多的剝離骨膜與周圍組織，手術(shù)創(chuàng)傷也較大。術(shù)中鋼板預彎有時因骨折粉碎難以貼敷，術(shù)后膝內(nèi)翻鋼板斷裂的機率相對較大。

兩組病例表明，LISS及股骨遠端解剖鋼板治療股骨遠端關(guān)節(jié)骨折均有較滿意效果。LISS固定系統(tǒng)對更有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后骨折愈合快功能好的優(yōu)點。LISS對股骨遠端關(guān)節(jié)骨折的治療無論手術(shù)還是術(shù)后康復過程都較解剖鋼板有一定優(yōu)勢。但是任何一種內(nèi)固定只能提供骨折的相對穩(wěn)定，使患者早期活動關(guān)節(jié)，部分負重以減少并發(fā)癥和病死率，盡可能改善功能。但在骨折愈合之前，不允許患肢完全負重，應(yīng)結(jié)合術(shù)后影像學表現(xiàn)，適時適當?shù)墓δ苠憻?。LISS的不足之處提醒我們選好適應(yīng)證，選擇恰當?shù)倪m應(yīng)證、正確的手術(shù)技術(shù)仍是非常重要的［6］。

【參考文獻】

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