臨床診斷思維

臨床診斷思維第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六臨床診斷思維岳陽市醫(yī)學(xué)會唐貴卿第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)學(xué)思維是一個廣泛的、有目標(biāo)性的、不確定的概念。因為醫(yī)學(xué)包括的內(nèi)容寬闊，學(xué)科種類很多，加上思維的活躍性和可變性，使得這個名詞概念具有多種注釋。今天，這里討論的是“臨床診斷思維”，這就具有更明確的目的性。第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六所謂臨床診斷思維是指在臨床診斷過程中的辯證思維方法，它是以辯證唯物主義的認(rèn)識論為指導(dǎo)，來論述診斷形成的辯證途徑和邏輯思維方法。第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

一、醫(yī)學(xué)的發(fā)展史

同時也是一部思維發(fā)展史

思維在臨床診斷中的作用第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)學(xué)科學(xué)在其漫長的發(fā)展歷程中，一直把它看作是一門單純的應(yīng)用技術(shù)科學(xué)，歸屬于自然科學(xué)的生物學(xué)范疇。隨著哲學(xué)思維的發(fā)展，人們對醫(yī)學(xué)的認(rèn)識也在不斷的變化。早期的神靈醫(yī)學(xué)，把健康看成是神靈的恩賜，把疾病當(dāng)作魔鬼附身；繼而，醫(yī)學(xué)又發(fā)展到古代自然哲學(xué)思維的影響，把人等同于其它自然現(xiàn)象。第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六伴隨著實驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)走向生物醫(yī)學(xué)發(fā)展模式階段，一方面這是醫(yī)學(xué)的巨大進(jìn)步，另一方面又產(chǎn)生了很大的局限性，它把醫(yī)學(xué)和社會科學(xué)隔離，把人看成是一般生物。直到20世紀(jì)后葉，人們對醫(yī)學(xué)的看法才客觀地認(rèn)識到其本質(zhì)是生物心理社會醫(yī)學(xué)模式第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六思維是建立在物質(zhì)基礎(chǔ)之上的，沒有臨床實踐就沒有臨床思維。醫(yī)學(xué)模式的確定，醫(yī)學(xué)內(nèi)容的改變和發(fā)展，醫(yī)學(xué)方法的改進(jìn)和更新，無不對臨床思維產(chǎn)生深刻的影響。因此，一名出色的臨床醫(yī)生要培養(yǎng)正確的臨床思維，一定要建立在豐富的臨床實踐基礎(chǔ)上。第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六二、正確的思維是醫(yī)療質(zhì)量的組成部分第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六臨床工作中最滿意的答卷是建立正確的診斷和獲取最佳的治療效果。每一位臨床醫(yī)生都應(yīng)該具備淵博的臨床醫(yī)學(xué)知識，豐富的臨床經(jīng)驗，高尚的服務(wù)素質(zhì)，嚴(yán)密的工作態(tài)度和科學(xué)的思維方法。當(dāng)今科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床診治手段正朝著自動/快速/精確/微創(chuàng)/簡單/方便等目標(biāo)發(fā)展，它不僅克服了人在體力感官方面的局限，而且也部分地替代了人的思維。第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六然而，在臨床實踐中又出現(xiàn)了一種新的勿視辯證思維的傾向，即檢測設(shè)備的現(xiàn)代化，思維簡單化，以至于造成醫(yī)生僅憑個別檢測結(jié)果即作出診斷。在臨床醫(yī)療工作中，也常常可以看到這樣的現(xiàn)象：兩個主、客觀完全相同的醫(yī)生，因為思維方法不同就會得出兩種不同的結(jié)果，一個診斷比較正確，治愈率較高；另一個診斷常常出現(xiàn)問題，得不到滿意的治療效果。第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

三、一個高明的醫(yī)生應(yīng)該是一個明智的哲學(xué)家醫(yī)術(shù)高明一定要建立在診斷正確、治療效果良好的前提下。然而，出色的診治技術(shù)必須具備淵博的專業(yè)知識、豐富的臨床經(jīng)驗和正確的思維方法。第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六診斷是通過疾病的表現(xiàn)來認(rèn)識疾病內(nèi)在屬性的一道程序。通過癥狀學(xué)、體征學(xué)及輔助檢查手段來判斷疾病的本質(zhì)和確定病變的名稱。醫(yī)學(xué)的根本任務(wù)是防治疾病，保障人類的健康。診斷是治療的前提，只有明確診斷，才能估計疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸。正確的診斷不僅需要一定的專業(yè)知識和技能，而且需要正確的思維方法。第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六臨床醫(yī)生只有建立起正確的思維方法，才能把專業(yè)知識“活化”，更好地利用調(diào)查材料，進(jìn)行科學(xué)的歸納、整理、分析、判斷出疾病的本質(zhì)，防止誤診，少犯錯誤。第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

臨床診斷思維的原則

要建立正確的臨床診斷思維，必須遵循以下原則。第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六1、有病與無病

面對一名就診者，醫(yī)生首先在主導(dǎo)思想上，把就診者看成是病人，考慮有病的原則。為此才能給就診者以極大的關(guān)心和認(rèn)真的檢查。否則，不僅會造成誤診，甚至?xí)o醫(yī)生帶來麻煩。2、器質(zhì)與功能

在考慮病人器質(zhì)性疾病或功能性疾病時，應(yīng)該遵循首先考慮器質(zhì)性疾病的原則。并且要千方百計地去尋找器質(zhì)性疾病的所在。絕不要簡單地、輕率地判斷為功能性疾病。第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六3、一元與多元

病人在就診時可能訴述多種臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)多種體征。如：上腹飽感、惡心、咳嗽、氣短、心悸、發(fā)紺、尿少、浮腫等。若簡單地對號入座，似乎疾病累及了消化、呼吸、循環(huán)、泌尿等多個系統(tǒng)。對此，我們將建立什么樣的思維原則呢？首先要考慮一元論的原則，盡量用一種疾病的思維去貫穿多種表現(xiàn)。上述病人在體查時發(fā)現(xiàn)二尖瓣有隆隆性雜音，故該病人系罹患了風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、左心房功能不全、右心衰竭。當(dāng)然，臨床現(xiàn)實中也有多種疾病共存的，不能呆板導(dǎo)用第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六4、常見與少見

疾病發(fā)病的概率，決定了臨床上常遇到的是常見病、多發(fā)病。因此，對一個癥狀的性質(zhì)判定，一定要遵循先考慮常見病、多發(fā)病的原則。值得注意的是疾病發(fā)生概率并不排除少見病的存在。5、全身與局部

病人一個癥狀的出現(xiàn)，是一個全身疾病的局部表現(xiàn)呢，還是局部疾??？顯然，整體的觀點(diǎn)是思維的主導(dǎo)思想，一定要遵循首先考慮全身疾病引起的原則。比如鼻出血，就應(yīng)從全身疾病考慮，要對病人進(jìn)行全方位的檢查。第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六6.個性與共性

一個癥狀的表現(xiàn)，特別是一個典型癥狀的表達(dá)，首先要考慮共性的原則。比如，餐后早期出現(xiàn)上腹脹痛，應(yīng)該是胃潰瘍的共性。當(dāng)然”同病異癥，異癥同病”的情況也是不能隨便排除的。第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六7、良性與惡性

判定一個癥狀是良性還是惡性疾病引起的？首先要遵循按惡性疾病進(jìn)行檢查，按良性疾病治療的原則。比如一個55歲的病人，出現(xiàn)上腹脹痛，不管有什么傾向性，應(yīng)該把檢查的重點(diǎn)放在是否有胃癌等惡性疾病上。一旦忽視了惡性疾病的檢查，而又證實了惡性疾病的存在，這種情況是病人不能原諒的。你也無法擺脫要承擔(dān)的責(zé)任；反之，在未確診之前，在積極檢查的情況下，應(yīng)按良性病治療。否則，一旦是潰瘍病而在治療上采取了抗癌治療，顯然也是錯誤的。第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六8、問號與句號

醫(yī)生的目標(biāo)是使其診斷結(jié)論盡可能快地接近本質(zhì)。病人也希望醫(yī)生盡快地做出正確診斷結(jié)論來。但在臨床實際工作中，由于和病人接觸的局限性，對病情了解的膚淺性，搶救要求的緊迫性，資料收集在短時間內(nèi)的不完整性，以及醫(yī)療設(shè)施的某些限制性等，都可能造成確立某一診斷的不成熟。此時，作出印象診斷或在某一診斷后面加上“？”就要比加上‘?！瘡?qiáng)。這就是思維留有余地的原則。第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六9、動態(tài)與靜態(tài)

正確的診斷是相對的，有條件的，人們的認(rèn)識是有過程的，有階段性的。病情變化是絕對的，不變是相對的。醫(yī)生對病情的認(rèn)識是有限度的，從變化角度看，思維要始終遵循“動態(tài)”的原則，保持發(fā)展的思維。為此，醫(yī)生在和病人不斷接觸的過程中，能不斷否定和發(fā)展自己初始的診斷，應(yīng)該看作是進(jìn)步，是辯證思維的科學(xué)體現(xiàn)。第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六10、診斷與治療

診斷是治療的前提，恰當(dāng)安排治療時機(jī)是醫(yī)生應(yīng)遵循的又一思維原則。一切調(diào)查資料都應(yīng)建立在有利于治療，至少不傷害健康的前提下；在治療允許的情況下，力爭求得正確的診斷，使治療有的放矢；在危及健康或生命時，就應(yīng)暫時放棄某些檢查，而不去追求“十全十美”的診斷，把主要精力集中到治療上來。第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六11、病人與疾病

醫(yī)學(xué)的目標(biāo)主要是提高病人的生活質(zhì)量、生命質(zhì)量、盡快恢復(fù)健康。但本次就診疾病又常是病人病痛的主要焦點(diǎn)。因此，醫(yī)生應(yīng)遵循的原則是突出抓住本次疾病的診斷和治療。同時兼顧其他心理、社會的因素影響，即不是單純治病，要全方位治療病人。第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六12、病人與醫(yī)生

在臨床工作中醫(yī)生是認(rèn)識和行動的主體，病人是認(rèn)識和行動的客體。在整個臨床過程中，醫(yī)生要去認(rèn)識疾病、診斷疾病、建立治療方案，而病人則處于被動配合狀態(tài)，此時的思維應(yīng)遵循醫(yī)生主導(dǎo)的原則。這也是醫(yī)生職權(quán)的獨(dú)立性。否認(rèn)這一點(diǎn)，就失去了醫(yī)生存在的意義。第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

醫(yī)生的臨床推理醫(yī)生最基本的任務(wù)之一就是識別病人有無疾患，而要完成這個基本任務(wù)，就必須具有相關(guān)知識和技能，并具有物理診斷和臨床思維或推理能力。第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六（一）、臨床資料收集1、病史、體查和實驗室檢查在診斷中的作用據(jù)美國Hampton等1975年調(diào)查報告，在門診新病人中82%的病人靠臨床病史得出診斷，僅有9%的病人靠體查和實驗檢查作出診斷。第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六值得一提的是，強(qiáng)調(diào)病史采集，并不是問得越多越好。而是要注意抓住重點(diǎn)，特別是與鑒別診斷有關(guān)聯(lián)的病史不能遺漏。例如對甲狀腺功能亢進(jìn)的病人，重點(diǎn)要了解飲食增而消瘦;情緒改變；自汗等主要病史。另一方面再結(jié)合物理檢查和實驗檢查就不難作出診斷。第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六2、心理、社會資料的采集除了病史、體查和實驗室檢查的資料收集外，在許多醫(yī)療決策過程中，還要注意采集與病人健康相關(guān)的價值觀和情境，可以與生理資料結(jié)合分析，綜合判斷。第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六對心理、社會問題的探尋是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求，有利于擴(kuò)大醫(yī)生的思維，了解病人對疾病的期望，以及預(yù)防病人對疾病產(chǎn)生的恐懼心理。這類資料通常包括：個人資料、病人就醫(yī)的目的、病人對疾病的看法、病人的期望、家庭背景、社會情景等等。第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六（二）臨床推理1、診斷思維或推理的類型A,模型辯認(rèn)此種方法主要適用于疾病癥狀、體征比較典型，符合常規(guī)格式化的情況，便于判斷疾病的情形。它的應(yīng)用是有限的，習(xí)慣用這種方法觀察和判斷疾病的醫(yī)生，容易用概率論和固定思維去診斷疾病，一旦作出診斷，很難再去考慮其他的可能性。第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六B，窮盡推理又稱歸納法，這種方法意味著不管病人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細(xì)地全面詢問病史，進(jìn)行完整的體格檢查，以及相應(yīng)的實驗室檢查。對所有資料進(jìn)行歸納、推理，得出可能的診斷。此種方法適用于醫(yī)學(xué)教育和初入門者。第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六C,假設(shè)—演繹方法此種方法包括二個步驟，第一步，從收集到的有關(guān)病人一手資料中快速形成一系列可能的診斷假說;第二步，從這些假說中推出還需要進(jìn)行的其他相關(guān)檢查，然后根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果，對假說進(jìn)行一一排除，最后得出可能的診斷。第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六實際上這種方法是一個假設(shè)—演繹—確立的過程。它的高效性和有效性，使得醫(yī)生們常常使用此法。第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六2、臨床推理的基本過程很多臨床專家對這一過程進(jìn)行了系統(tǒng)分析，認(rèn)為醫(yī)生在記憶中保存著三個方面的資料：由醫(yī)學(xué)教育和臨床經(jīng)驗茯得的對疾病的一系列診斷：現(xiàn)在病人可采集的病歷資料；原有的關(guān)于病人的背景知識。第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)生會根據(jù)這些方面的資料進(jìn)行分析，將病因思考與診斷結(jié)合提出看法，這是一個連續(xù)的、辯證的、客觀的證據(jù)辯認(rèn)過程，對任何有價值的資料都不會輕易地放棄。隨后，醫(yī)生提出各種假設(shè)，又以證據(jù)一一排除，最終得出比較符合實際的診斷。第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六3、概率方法在臨床中的應(yīng)用在臨床判斷過程中，醫(yī)生需要考慮一系列的問題，在回答這些問題時，除了考慮疾病的嚴(yán)重性和可治性以外，概率是主要的判斷依據(jù)。第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六概率是指一個特定事件將要發(fā)生的機(jī)會。在臨床上是指有某種不適的病人患某種特定疾病的可能性。當(dāng)醫(yī)生接待病人時，他從病人那里得到的資料或暗示，使醫(yī)生下意識地排列著診斷假設(shè)清單，各個假設(shè)的概率隨著資料采集和檢查的增加而隨之發(fā)生變化。第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六通過概率方法，根據(jù)病史、癥狀與疾病的關(guān)系判斷病人患每種疾病的概率。有時醫(yī)生自己并沒有意識到，可客觀上它已經(jīng)排列了假設(shè)清單，進(jìn)行著鑒別診斷。第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)學(xué)思維與醫(yī)療

安全的相關(guān)性第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面的逐步擴(kuò)大，有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)法律法規(guī)急需建立健全，比如目前社區(qū)服務(wù)中心存在的建立家庭病床后在家里輸液、身邊沒有護(hù)理人員的情況應(yīng)盡快解決；各種預(yù)防注射的毒副作用以及后遺癥應(yīng)引起高度重視并建立有效的規(guī)范機(jī)制，對于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中工作的醫(yī)護(hù)人員同樣要加強(qiáng)培訓(xùn)、提高他們的綜合素質(zhì)。

第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六一、遵循診療護(hù)理常規(guī)，

規(guī)范診療護(hù)理行為

《條例》第二條“本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”。從鑒定實踐看，在醫(yī)療實踐過程中最常碰到、最直接的是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行為管理的規(guī)章、診療護(hù)理常規(guī)。在鑒定為醫(yī)療事故的案例中因違反診療護(hù)理常規(guī)而鑒定為事故的占64%。第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六二、堅持和提倡會診制度現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，專業(yè)分工越來越細(xì)，某一專業(yè)的專家很可能是另一專業(yè)的外行。因此在防范醫(yī)療事故中，會診和上級醫(yī)生查房制度尤為重要。在鑒定實踐中發(fā)現(xiàn)，因不堅持會診制度造成誤診誤治導(dǎo)致醫(yī)療事故的現(xiàn)象也為數(shù)不少。堅持和提倡會診制度對于預(yù)防醫(yī)療事故是非常必要的。第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六三、要高度重視病歷資料的書寫與保管在醫(yī)療事故的爭議中，病歷是醫(yī)患雙方都關(guān)注的焦點(diǎn)之一，也是判定責(zé)任的重要依據(jù)之一。完整的病歷概念是指患者在醫(yī)院中接受問診、查體、診斷、治療、檢查、護(hù)理等醫(yī)療過程的所有醫(yī)療文書資料，包括醫(yī)務(wù)人員對病情發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸的分析，醫(yī)療資源使用和費(fèi)用支付情況的原始記錄，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療信息管理人員收集整理加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實性的醫(yī)療檔案第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方的舉證材料大多在病歷資料中，在發(fā)生糾紛后，病案也就同時成為決定民事法律關(guān)系的一種重要依據(jù)?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《條例》中都明文規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中有隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的行為，可以給予警告、行政處分或紀(jì)律處分，情節(jié)嚴(yán)重的可以吊銷其執(zhí)業(yè)證書或資格證書。第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六遺憾的是，如此嚴(yán)肅認(rèn)真的醫(yī)學(xué)文書，至今還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不能正確對待和處理。在醫(yī)院提供的病歷中我們?？砂l(fā)現(xiàn)涂改、添加內(nèi)容、撤換病歷的現(xiàn)象，不能夠如實反映病情及治療情況的重要癥狀、體征、治療方法、手術(shù)關(guān)鍵步驟，第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六另外，病歷是一個綜合文書，病歷的首頁、醫(yī)囑單、會診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、檢驗報告單、護(hù)理及特護(hù)記錄、出院結(jié)算單等需要多個科室部門共同完成，某個部門稍有疏忽就可能出錯，導(dǎo)致爭議的發(fā)生。第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六比如有的病歷患方復(fù)印時沒有醫(yī)囑單，但后來又出現(xiàn)了醫(yī)囑單；有的醫(yī)囑日期不按病歷書寫規(guī)定修改，患者不認(rèn)可；有的病歷明顯添加記錄；有的在醫(yī)囑中沒有用過的藥在出院結(jié)算單上卻出現(xiàn)。第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六高質(zhì)量的病歷書寫要求內(nèi)容要真實完整、重點(diǎn)突出、條理清晰、有邏輯性、科學(xué)性，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，文字要通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中英文縮寫，涉及的數(shù)字要使用阿拉伯?dāng)?shù)字，重要內(nèi)容以不同顏色書寫或標(biāo)記，病歷內(nèi)容不得隨