妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識

1、.妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識（2015）.前言妊娠早期約50%的孕婦會出現(xiàn)惡心嘔吐，25%僅有惡心而無嘔吐,25%無癥狀。這些癥狀多始于孕4周，孕9周時最為嚴(yán)重；60%的孕婦孕12周后癥狀自行緩解，91%的孕婦孕20周后緩解，約10%的孕婦在整個妊娠期持續(xù)惡心嘔吐。再次妊娠惡心嘔吐復(fù)發(fā)率為15.2%81.0%。妊娠劇吐是妊娠嘔吐最嚴(yán)重的階段，往往因醫(yī)患對早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及母親生命，被迫終止妊娠。.共識形成中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組參考：國際妊娠劇吐的診療指南止吐藥物在妊娠早期應(yīng)用的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合國內(nèi)臨床實(shí)踐.目錄定義定義診斷診斷

2、特殊并發(fā)癥特殊并發(fā)癥治療治療預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防.定義妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3%1.0% （0.5% 2% 8th 婦產(chǎn)科學(xué) ）發(fā)展為妊娠劇吐，是否需要住院治療常作為臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據(jù)之一。.診斷1. 臨床表現(xiàn)（1）病史：妊娠劇吐為排除性診斷，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，如胃腸道感染（伴腹瀉）、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎（伴腹痛，血漿淀粉酶水平升高達(dá)正常值510倍）、尿路感染（伴排尿困難或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒學(xué)陽性，肝酶水平升高達(dá)1 000 U/L以上）或孕前疾病（

3、如糖尿病引起的嘔吐、Addison?。?。應(yīng)特別詢問是否伴有上腹部疼痛及嘔血或其他病變（如胃潰瘍）引起的癥狀。（2）癥狀：幾乎所有的妊娠劇吐均發(fā)生于孕9 周以前，這對鑒別診斷尤為重要。典型表現(xiàn)為孕6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進(jìn)展逐漸加重（每日嘔吐3次 8th 婦產(chǎn)科學(xué) ），至孕8周左右發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，不能進(jìn)食，極為嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、譫妄甚至昏迷、死亡。.診斷2. 體征：孕婦體重下降，下降幅度5%，出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。3. 輔助檢查：（1）尿液檢查：饑餓狀態(tài)下機(jī)體動員脂肪組織供給能量，使脂肪代謝的中間產(chǎn)物酮體聚積，尿酮體檢測陽性；同時測

4、定尿量、尿比重，注意有無蛋白尿及管型尿；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染。（2）血常規(guī)：因血液濃縮致血紅蛋白水平升高，可達(dá)150 g/L 以上，紅細(xì)胞比容達(dá)45%以上。.診斷（3）生化指標(biāo)：血清鉀、鈉、氯水平降低，呈代謝性低氯性堿中毒，67%的妊娠劇吐孕婦肝酶水平升高，但通常不超過正常上限值的4倍或300U/L；血清膽紅素水平升高，但不超過4 mg/dl (1 mg/dl=17.1 mol/L)；血漿淀粉酶和脂肪酶水平升高可達(dá)正常值5倍；若腎功能不全則出現(xiàn)尿素氮、肌酐水平升高。（4）動脈血?dú)夥治觯憾趸冀Y(jié)合力下降至120次/min；（3）持續(xù)黃疸或蛋白尿；（4）出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；

5、（5）有顱內(nèi)或眼底出血經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者；（6）出現(xiàn)Wernicke腦病。.預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防一些研究認(rèn)為，妊娠劇吐孕婦的子代低出生體質(zhì)量的風(fēng)險并未增加，且圍產(chǎn)兒結(jié)局與無妊娠劇吐者相比也無顯著差異。而最近1項大樣本量研究報道，早孕期發(fā)生妊娠劇吐的孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險輕微升高，在孕中期（1221周）因妊娠劇吐入院者，孕37周前發(fā)生子癇前期的風(fēng)險上升2倍，胎盤早剝風(fēng)險增高3倍，小于胎齡兒風(fēng)險增高39%，提示在妊娠中期仍然持續(xù)劇吐可能與胎盤功能異常有關(guān)。但就大多數(shù)妊娠劇吐患者而言，臨床經(jīng)過多為良性，經(jīng)過積極正確的治療，病情會很快得以改善并隨著妊娠進(jìn)展而自然消退，總體母兒預(yù)后良好。妊娠劇吐的治療始于預(yù)

6、防，研究發(fā)現(xiàn)，受孕時服用復(fù)合維生素可能減少因嘔吐需要的醫(yī)療處理，因此，推薦孕前3個月服用復(fù)合維生素方案，可能降低妊娠劇吐的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。.ACOG婦產(chǎn)科臨床處理指南-妊娠惡心嘔吐摘要推薦下列建議基于良好和一致的科學(xué)證據(jù)（A）： 受孕時期服用多種維生素劑可減輕妊娠惡心嘔吐的嚴(yán)重性。 應(yīng)用維生素B6或維生素B6-多西拉敏復(fù)合制劑治療妊娠惡心嘔吐是安全有效的，并且應(yīng)考慮作為一線用藥。 妊娠劇吐合并促甲狀腺素水平抑制的患者，沒有甲狀腺本身疾病（如甲狀腺腫和/或甲狀腺自身抗體）的證據(jù)，不應(yīng)治療甲亢。下列建議基于有限或不一致的科學(xué)證據(jù)（B）： 用姜治療妊娠惡心嘔吐顯示有益的效果，可以考慮作為非藥物治療的選擇。 妊娠惡心嘔吐的難治性病例，以下藥物被認(rèn)為是孕期安全和有效的：抗組胺H1受體拮抗劑、吩噻嗪類和苯甲酰胺類。 建議早期治療妊娠惡心嘔吐，以防止進(jìn)展為妊娠劇吐。 用甲龍治療難治性的嚴(yán)重妊娠惡心嘔吐或妊娠劇吐的病例可能是有效的，然而，甲基強(qiáng)的松龍的風(fēng)險資料建議它應(yīng)該是治療的最后方法。 下列建議基于初步共識和專家意見（C）： 靜脈補(bǔ)液應(yīng)當(dāng)用于不能長時間耐受口服補(bǔ)液或出現(xiàn)脫水臨床體征的患者。應(yīng)著重注意糾正