從陽光醫(yī)保監(jiān)控看規(guī)范診療

（優(yōu)選）從陽光醫(yī)保監(jiān)控看規(guī)范診療當前第1頁\共有44頁\編于星期四\18點前期配合工作更新疾病分類和代碼庫。完善兩定單位醫(yī)保醫(yī)師庫。規(guī)范各類醫(yī)保數(shù)據(jù)的上傳。做好職工醫(yī)保系統(tǒng)的接口改造工作。當前第2頁\共有44頁\編于星期四\18點陽光醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)審核標準

紹興市本級醫(yī)保非合規(guī)費用審核規(guī)則共38條。從2014年8月1日起啟用首批非合規(guī)費用審核規(guī)則10條當前第3頁\共有44頁\編于星期四\18點8月1日起啟用首批非合規(guī)費用

審核規(guī)則10條

1、非基本醫(yī)療保險范圍（暫無）。2、限就醫(yī)方式。3、限醫(yī)院級別類型（暫無）。4、限兒童。5、限性別。

當前第4頁\共有44頁\編于星期四\18點8月1日起啟用首批非合規(guī)費用

審核規(guī)則10條6、限頻次。7、限定總額（暫無）。8、限定價格（暫無）。9、超量取藥。10、重復收費。當前第5頁\共有44頁\編于星期四\18點限就醫(yī)方式住院靜脈輸液設(shè)置成門診靜脈輸液代碼，現(xiàn)已修改。當前第6頁\共有44頁\編于星期四\18點限兒童柳某某，女士，36歲處方中出現(xiàn)了

小兒柴桂退熱顆粒4g*12袋*1盒用法：4次/日，1袋/次當前第7頁\共有44頁\編于星期四\18點限性別黃某某，男性，39歲，因“包莖”行“包皮環(huán)切術(shù)”，經(jīng)查屬實，但提示：男性處方中不要出現(xiàn)女性特有的用藥，檢查部位等。當前第8頁\共有44頁\編于星期四\18點限頻次住院床位費、住院診查費、住院護理費、氣墊床費……等費用，請計費時注意計頭不記尾，如：入院日期為9月1日，出院日期為10日，床位費計9月1日-9日，10日不能再計入。當前第9頁\共有44頁\編于星期四\18點限頻次氧氣吸入：不能超過24小時/每天。留置導尿，按人次計費，1天只能計1次。吸痰護理，按人次計費，1天只能計1次。吸入物變應(yīng)原篩查，按人次計費，1天只能計1次。當前第10頁\共有44頁\編于星期四\18點限頻次靜脈輸液、注射……每天只能計一次？當前第11頁\共有44頁\編于星期四\18點限頻次耳道沖洗，按診療人次計費，1天只能計1次。取耵聹，按診療人次計費，1天只能計1次?？谇痪植繘_洗上藥，按診療人次計費，1天只能計1次。當前第12頁\共有44頁\編于星期四\18點限頻次牽引(電動牽引)，不能超過10次/每張?zhí)幏?。灸?包括艾條灸、艾柱灸、艾箱，每人次20元，不超過10人次/每張?zhí)幏?。當前?3頁\共有44頁\編于星期四\18點限頻次彩超常規(guī)檢查（一個部位）：說明：計價部位分為：1、胸部(含肺、胸腔、縱隔)、2、腹部(含肝、膽、胰、脾、雙腎)、3、胃腸道、4、泌尿系(含雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺)、5、婦科(含子宮、附件、膀胱及周圍組織)、6、產(chǎn)科(含胎兒、宮腔，每增加一個胎兒加收20%）、7、男性生殖系統(tǒng)（含睪丸、附睪、輸精管、精索、前列腺）。當前第14頁\共有44頁\編于星期四\18點限頻次除腫瘤病人外，每人次最多按2個部位計價（檢查中出現(xiàn)過3、4、5次）；2個部位怎么計費：

住院計030904,計入一次。門診計0340020，計入一次。

當前第15頁\共有44頁\編于星期四\18點限頻次淺表器官彩超檢查(一個部位)：說明：計價部位分為：1．雙眼及附屬器；2．雙涎腺及頸部淋巴結(jié)；3．甲狀腺及頸部淋巴結(jié)；4．乳腺及其引流區(qū)淋巴結(jié)；5．上肢或下肢軟組織；6．顱腔；7．體表包塊；8．關(guān)節(jié)當前第16頁\共有44頁\編于星期四\18點限頻次除腫瘤病人外，每人次最多按2個部位計價；2個部位怎么計費：

住院計030912,計入一次；門診計0340021，計入一次

當前第17頁\共有44頁\編于星期四\18點重復收費門診肌肉注射、靜脈輸液、皮試、（包括輸血），一般診療費10元中已經(jīng)包含，免診療費患者（70歲以上）可分開收取肌肉注射、靜脈輸液、皮試費用。當前第18頁\共有44頁\編于星期四\18點重復收費開髓引流術(shù)（含開髓）。每牙次算。牙髓失活術(shù)（含開髓、備洞、封藥）。同上關(guān)節(jié)腔灌注治療（含穿刺、注射等）。每次算。關(guān)節(jié)腔封閉術(shù)（含穿刺、注射等）。每次算。關(guān)節(jié)穿刺術(shù)（含加壓包扎及彈性繃帶）。拔甲治療（含麻醉、麻醉藥物及材料費）。每個算。當前第19頁\共有44頁\編于星期四\18點超量取藥處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。醫(yī)保、合作醫(yī)療規(guī)定門診普通處方一般疾病不超過7天的劑量，慢性疾病不超過15天的劑量，肝炎、肺結(jié)核、高血壓、精神病、癌癥、糖尿病、冠心病、腎移植、腎功能不全、器官移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病不超過1個月的劑量。

當前第20頁\共有44頁\編于星期四\18點超量取藥超一周藥量取藥。1、酚麻美敏片20#×1盒，1#/次，2次/次，（開3、4盒）。2、感冒清膠囊(片)24×2盒，2#/次，一日三次，（開3、4盒）。3、莫沙必利片，5mg×12#×2盒,5mg，一日三次，（開3、4盒）。4、頭孢克洛分散片，0.25×12#×2盒,0.25，一日三次，（開6盒）當前第21頁\共有44頁\編于星期四\18點超量取藥超半月藥量取藥。1、安神補腦顆粒2g×12袋×3盒，2g,一日二次，（開4、5盒）。2、清開靈顆粒，10mg×20袋×1-2盒,10mg，一日三次，（急性上呼吸道感染只能開一合，其他慢性疾病開2盒）。3、黃芪生脈飲，10ml×10×5盒,10ml，一日三次。（開6盒）當前第22頁\共有44頁\編于星期四\18點超量取藥超半月藥量取藥。4、胃復春片60#

×3盒，4顆/次，3次/日，（開4、5盒）。5、養(yǎng)胃顆粒5g×12袋×4盒，5g,一日三次，（開5盒）6、蘭索拉唑片（膠囊）30mg×7#×2盒,30mg,一日一次，（開4盒）當前第23頁\共有44頁\編于星期四\18點超量取藥超半月藥量取藥。7、烏靈膠囊0.33g×36×4盒,3#,一日三次（開5盒）。8、甲鈷胺膠囊0.5mg×50#×1盒,0.5mg,一日三次。（開3盒）。9、普樂安膠囊(片)0.375×60#，5#，一日三次，（開5盒）。10、傷科接骨片60#×2-3盒,3#，一日三次。（開5盒）。當前第24頁\共有44頁\編于星期四\18點超量取藥超半月藥量取藥。11、沙丁胺醇片，2.4mg×100#×45#(1瓶)，2.4mg,1片/次，3次/日。（開2瓶）。12、維生素C片100mg×100#×1瓶,200mg，一日三次，（開2瓶）。13、維生素B1片，10mg×100#×1瓶,10mg,1片/次，3次/日,（開2瓶）。當前第25頁\共有44頁\編于星期四\18點超量取藥超半月藥量取藥。14、碳酸鈣D3(維生素D3碳酸鈣)0.6×30#,1#/次，1-2次/日。（開2瓶）。有人一日開二次，一次一瓶。15、玉屏風顆粒，5g×15袋×3盒，5g,一日三次，（開4盒）。當前第26頁\共有44頁\編于星期四\18點超量取藥超一月藥量取藥。珍菊降壓片，60#×1瓶，1#/次，3次/日，（開盒）。當前第27頁\共有44頁\編于星期四\18點將來注意事項飲片超量（包含超藥典規(guī)定用量）。重復用藥、頻繁取藥、提前取藥。限療程、限數(shù)量、限單張?zhí)幏剿幤窋?shù)量。門診頻次異常。住院時間異常、住院間隔異常、不合理入院審核。非診療常規(guī)項目、非診療常規(guī)藥品。用藥安全審核、門診規(guī)定病種審核。當前第28頁\共有44頁\編于星期四\18點處方主要存在問題一患者一般情況不完善，主要體現(xiàn)患者的電話號碼、地址、單位/地址內(nèi)容缺如或不詳細。當前第29頁\共有44頁\編于星期四\18點處方主要存在問題二每張?zhí)幏匠^了5種藥品。當前第30頁\共有44頁\編于星期四\18點處方主要存在問題三處方中各種藥物要分組列開。當前第31頁\共有44頁\編于星期四\18點處方主要存在問題三處方中各種藥物要分組列開。當前第32頁\共有44頁\編于星期四\18點處方主要存在問題三處方中各種藥物要分組列開。當前第33頁\共有44頁\編于星期四\18點處方主要存在問題三存在此問題的主要醫(yī)師總院：徐鋒、祝希芽、謝曉天、章錫昌、金建剛、徐海忠、陸凌燕、口腔科、婦產(chǎn)科各醫(yī)師。社區(qū)：馮小波、俞斌、王永春。當前第34頁\共有44頁\編于星期四\18點處方主要存在問題四超量取藥。（超一周、半月、一月量）當前第35頁\共有44頁\編于星期四\18點處方主要存在問題五診斷與治療藥物不相符。﹉當前第36頁\共有44頁\編于星期四\18點處方主要存在問題五高血壓?。河枚纂p胍片、頭孢克洛分散片。慢性胃炎：用穩(wěn)心顆粒。急性上呼吸道感染：開丁酸氫化可的松乳膏。乏力待查：用頭孢曲松針。急性胃腸炎：用布洛芬分散片、云南白藥氣霧劑頭暈與眩暈、高血壓病、支氣管炎：用參麥針。脂肪瘤：血塞通針。中暑：用左氧氟沙星針、阿米卡星針頭暈與眩暈：艾司唑侖片糖耐量異常：阿卡波糖片等等…………當前第37頁\共有44頁\編于星期四\18點處方主要存在問題六劑型、劑量、用法要規(guī)范。藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。例如：西咪替丁針：單位還是“支”，應(yīng)該為“g或mg”。丹參針：單位還是“支”應(yīng)該為“ml”。（要求電子系統(tǒng)調(diào)整好）當前第38頁\共有44頁\編于星期四\18點處方主要存在問題七聯(lián)合用藥不合理。1、清開靈顆粒+雙黃連口服液（或銀黃顆粒）2、復方甘草口服液+強力枇杷露3、頭孢克洛分散片+頭孢呋辛針4、麝香保心丸+復方丹參滴丸當前第39頁\共有44頁\編于星期四\18點處方主要存在問題八注意抗菌藥物的適應(yīng)癥和聯(lián)合用藥。特別是每月抗菌藥物、輸液比例排名靠前的人員和科室請注意?？傇海杭痹\（值班）、兒科、口腔科、婦產(chǎn)科。其中兒科、急診科、感染科可允許在40%以下。社區(qū)：工貿(mào)園區(qū)、魯東、鑒湖、舜豪、愛國。最高可達45%以上，少的只有15%左右，可相差3倍。當前第40頁\共有44頁\編于星期四\18點處方主要存在問題八一診斷為急性上呼吸道感染：就用抗菌藥物。一診斷為口腔潰瘍：就用抗菌藥物。一見腹瀉：就用抗菌藥物。一見牙痛：就用抗菌藥物。一見腹痛：就用抗菌藥物。一見手術(shù)結(jié)束或外傷：就用抗菌藥物。一見乏力待查或者其他不明原因疾?。壕陀每咕幬铩５鹊取斍暗?1頁\共有44頁\編于星期四\18點處方主要存在問題八一般細菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥：1、病原菌尚未查明的嚴重感染2、單一抗菌藥物不能控制的混合感染3、單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染

4、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病5、合用藥時可將毒性大的抗菌藥物劑量減少當前第42頁\共有44頁\編于星期四\18點處方主要存在問題八不合理抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。1、急性上呼吸道感染、咽炎、：頭孢曲松針+左氧氟沙星針2、脂肪瘤感染：克林霉素針+甲硝唑針+阿莫西林克拉維酸鉀針3、急性腸炎：阿米卡星針+甲硝唑針+左氧氟沙星片4、乏力待查：頭