棘阿米巴性角膜炎診斷方法的研究進展

棘阿米巴性角膜炎診斷方法的研究進展

【關(guān)鍵詞】角膜炎，棘阿米巴性；診斷；自由生活阿米巴

棘阿米巴是Acanthamoebasp.屬自由生活的阿米巴，廣泛存在于土壤、海水、淡水、礦泉水及腐敗物等自然環(huán)境中.目前已發(fā)現(xiàn)棘阿米巴有27種［1］，其中某些致病性蟲種可引起人類嚴重的致盲性眼部感染—棘阿米巴角膜炎.Jones等［2］于1973年報道了首例棘阿米巴性眼部感染，20世紀80年代中期開始，隨著角膜接觸鏡的廣泛使用，AK病例報道顯著增多［3］.國內(nèi)自金秀英于1992年報道首例AK患者以來，已有近400例報道.隨著棘阿米巴感染病例數(shù)目的增多，棘阿米巴引起的危害及其研究受到了有關(guān)學(xué)者的廣泛關(guān)注.目前，已證實至少有8種棘阿米巴與角膜炎相關(guān)，其中主要為卡氏棘阿米巴和多噬棘阿米巴(A.polyphaga).AK的臨床診斷方法也有了進一步的發(fā)展，本文對其中的臨床診斷、實驗室診斷及視網(wǎng)膜X線斷層照相術(shù)研究進展進行了綜述.

1臨床診斷

AK是棘阿米巴原蟲感染引起的頑固性進行性角膜炎和角膜潰瘍，早期常被誤診為單純皰疹性角膜炎、細菌性角膜炎、霉菌性角膜炎.據(jù)報道，棘阿米巴角膜炎有如下常見臨床特征［4~9］：1）多見于年輕人，發(fā)病呈亞急性或慢性，進行性加重，有配戴角膜接觸鏡、角膜外傷或接觸污水污物史;2）大多數(shù)為單眼發(fā)病，以眼痛、畏光、眼紅及流淚為主訴，眼痛明顯，往往與體征不相符，視力逐漸減退，無或有少量的分泌物;3）病理改變?yōu)榻悄ぱ装Y和潰瘍，早期角膜上皮出現(xiàn)假樹枝改變，進而角膜基質(zhì)廣泛浸潤，尤其環(huán)形浸潤是AK特征性的病理改變，基質(zhì)浸潤融合形成不規(guī)則或地圖狀潰瘍，慢性發(fā)展為盤狀角膜浸潤、盤狀角膜潰湯和不透明的基質(zhì)瘢痕，部分患者可伴發(fā)角膜神經(jīng)炎;4）晚期可并發(fā)角膜穿孔、青光眼、白內(nèi)障、鞏膜炎和虹膜睫狀體炎;5）一般的抗細菌和抗病毒藥物治療無效.

2實驗室診斷

角膜刮片物檢查角膜刮片物顯微鏡檢查具有快速簡單，無需特殊儀器，可反復(fù)檢查等優(yōu)點.角膜刮片物檢時用角膜刮片刀取樣后，常規(guī)行Giemsa或Gram染色后，在光學(xué)顯微鏡下進行觀察.當(dāng)刮取物較少時，可滴加生理鹽水直接行顯微鏡檢查.當(dāng)在顯微鏡下見棘阿米巴的特殊形態(tài)，檢出棘狀偽足、胞質(zhì)內(nèi)數(shù)個大小不等的空泡狀滋養(yǎng)體或具有雙層囊壁結(jié)構(gòu)的包囊時即可確診.100mL/L氫氧化鉀是強堿性溶液，可溶解組織和細胞，但不能溶解棘阿米巴包囊，因此100mL/L氫氧化鉀濕片顯微鏡檢查亦可快速簡便地檢查出棘阿米巴包囊，陽性率可達%［9］.

角膜組織活體檢查當(dāng)角膜潰瘍達到基質(zhì)層時，角膜組織活體檢查及微活體檢查將有助于臨床診斷，尤其是對角膜刮片檢查呈陰性，但又高度懷疑為AK的患者.取手術(shù)切除或環(huán)鉆取的角膜病變材料，進行HE或PAS染色，行顯微鏡檢查，可見病變部位有大量的炎性細胞浸潤，以中性粒細胞為主，角膜基質(zhì)水腫，透射電子顯微鏡下亦可觀察到棘阿米巴包囊和滋養(yǎng)體［10］.原蟲培養(yǎng)是將刮取物直接接種于含有大腸桿菌的培養(yǎng)基，2~5d后可觀察棘阿米巴，鏡下可見棘阿米巴呈圓形或不規(guī)則形，形態(tài)隨蟲體移動而改變［4,5］.如果在瓊脂培養(yǎng)基中培養(yǎng)，難以與其他阿米巴進行鑒別時，可用胰蛋白胨酵母-葡萄糖培養(yǎng)液(PYG)進行純培養(yǎng).利用PYG進行培養(yǎng)時可觀察到特征性的包囊和滋養(yǎng)體，滋養(yǎng)體呈不規(guī)則形，貼壁生長，有較多的棘狀偽足，胞質(zhì)內(nèi)有大小不等的空泡，待營養(yǎng)缺乏時滋養(yǎng)體可轉(zhuǎn)變?yōu)榘遥话揖哂须p層囊壁，外囊可呈波浪形，有皺褶或光滑，內(nèi)囊可呈圓形、三角形、星形或多角形.棘阿米巴培養(yǎng)是AK確診的可靠依據(jù)，且有助于蟲種的鑒定、治療藥物的篩選和保存蟲種.

共焦顯微鏡診斷1995年Winchester等首次應(yīng)用共焦顯微鏡對10例AK患者進行觀察，在患者角膜上皮下和基質(zhì)層中均發(fā)現(xiàn)了包囊.Nakano等［11］對臨床上懷疑為AK的14例患者15只眼進行了共焦顯微鏡觀察和細胞或組織學(xué)檢查，結(jié)果在所有患眼中均觀察到角膜基質(zhì)的廣泛浸潤和不透明瘢痕.共焦顯微鏡是利用特殊的光學(xué)裝置對角膜各個層面的組織及細胞的形態(tài)進行活體觀察的新型檢查儀器，其特點是無論在透明或混濁的角膜中均能在三維空間和實時條件下顯示細胞結(jié)構(gòu)和病理改變，且具有無損傷、分辨率和對比度高、可反復(fù)檢查和早期診斷等優(yōu)點，缺點是由于角膜組織的低光水平反射和眼球的運動限制了圖像的生成，有些患者會因強光刺激和接觸性檢查而感到眼部不適感［12，13］.

免疫學(xué)診斷Epstein采用間接免疫熒光抗體染色法對棘阿米巴角膜炎做出了快速診斷，并利用該技術(shù)對棘阿米巴進行了蟲種鑒定.Sharma等［14］認為，免疫過氧化技術(shù)為診斷AK的簡單而有效的方法，其敏感性及特異性分別為100%,94%.Rivasi等［15］報道，因棘阿米巴普遍存在于自然環(huán)境中，50%~100%的健康人抗體呈陽性，且AK患者血清棘阿米巴IgG抗體水平明顯高于健康人，但淚液特異性IgA抗體水平低于健康人.

分子生物學(xué)診斷聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)對棘阿米巴角膜炎早期診斷和棘阿米巴蟲種的鑒定有重要的應(yīng)用價值.Lehmann等［16］對19例AK患者的角膜上皮標(biāo)本和12例AK患者淚液標(biāo)本進行了PCR分析檢測，結(jié)果在16例角膜上皮標(biāo)本和8例淚液標(biāo)本中檢出了棘阿米巴，認為對角膜標(biāo)本進行PCR檢測的敏感性高于組織培養(yǎng).Mathers等［17］給經(jīng)共焦顯微顯微鏡檢查懷疑為AK的31例患者角膜上皮細胞進行PCR分析發(fā)現(xiàn)，24例的角膜上皮棘阿米巴呈陽性，測定序列分析發(fā)現(xiàn)22例為A.castellanii感染.本實驗室曾用PCR技術(shù)從廣東地區(qū)土壤中分離出棘阿米巴CG／S1株，發(fā)現(xiàn)CG／S1為A·lenticulata株，并測定其18SrDNA基因序列［18］.

3視網(wǎng)膜X線斷層照相術(shù)

Bourcier等［19］利用視網(wǎng)膜X線斷層技術(shù)給AK患者進行觀察發(fā)現(xiàn)，在AK角膜上皮及基質(zhì)內(nèi)可見棘阿米巴滋養(yǎng)體，星形、不規(guī)則型和變型的包囊及炎癥細胞，認為此項技術(shù)可用于AK的形態(tài)學(xué)診斷和治療效果評定.

綜上所述，在眾多AK診斷方法中角膜刮取物檢查仍然是不可缺少的診斷方法；而棘阿米巴培養(yǎng)是確診AK的可靠的方法，并可進行蟲種鑒定、治療藥物的篩選和長期保存蟲種，但存在費時及費力的缺點；共焦顯微鏡檢查是無創(chuàng)傷性的有效的檢測方法，有助于早期診斷，尤其是對角膜刮片、細胞學(xué)分析和原蟲培養(yǎng)呈陰性的病例可進行反復(fù)檢查；分子生物學(xué)方法應(yīng)用于棘阿米巴感染的診斷使病原體的早期、快速、精確檢出成為可能；視網(wǎng)膜斷層照相術(shù)是無創(chuàng)傷性的新型診斷方法，可進行多次檢查，有助于AK的診斷及治療效果觀察.

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