前列腺癌新輔助治療臨床分析

前列腺癌新輔助治療臨床分析【摘要】目的總結(jié)32例前列腺癌患者新輔助治療的作用。方法32例前列腺癌患者中藥物去勢(shì)17例，手術(shù)去勢(shì)15例，并聯(lián)合抗雄激素治療3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)NHT前后前列腺癌體積、腫瘤大小、PSA、FSH、LH和睪酮水平變化。結(jié)果2組NHT后前列腺體積明顯變小、腫瘤變小、變軟，甚至消失，PSA和睪酮明顯下降，藥物去勢(shì)組睪酮水平在恥骨后前列腺癌根治術(shù)術(shù)后2～3個(gè)月可恢復(fù)正常，而手術(shù)去勢(shì)組RRP術(shù)后睪酮呈持續(xù)低水平。結(jié)論NHT可明顯縮小前列腺體積，降低PSA，有利于手術(shù)操作。藥物去勢(shì)對(duì)內(nèi)分泌影響是可逆的，而手術(shù)去勢(shì)內(nèi)分泌改變不可逆。

【關(guān)鍵詞】前列腺腫瘤；癌；新輔助治療

【Abstract】ObjectiveTosummarizethetherapeuticeffectofneoadjuvanthormonaltherapyforprostatecancerin32Medicalcastrationwasusedin17cases，other15patientsreceivedsurgical，allpatientshadanti-androgentherapyfor3weobservedthechangesofprostatevolume，tumorcapacity，PSA，F(xiàn)SH，LHandtestosteroneAfterNHTtheprostatebecamesmaller，thetumorgotsofterandevendisappearedinbothPSAandtestosteronelevelalsomedicalcastrationgroup，thetestosteronebecomenormallyafter2～3monthsofinsurgicalgroup，thetestosteronelevelwasNHTcoulddecreasethecancercapacityandPSAlevelsoastoprofittheinfluenceofmedicalcastrationtotheendocrinesecretionisreversibleandthesurgicalcastrationisnot.

【Keywords】prostaticneoplasms；carcinoma；neoadjuvanthormonaltherapy

文獻(xiàn)報(bào)道恥骨后前列腺癌根治術(shù)輔以內(nèi)分泌治療可以降低腫瘤分期、分級(jí)，以及減少前列腺切緣陽性率及提高腫瘤切除的徹底性［1］。1998年8月～2004年8月間我們應(yīng)用藥物或手術(shù)去勢(shì)，聯(lián)合抗雄激素治療的全雄激素阻斷方法為RRP做術(shù)前準(zhǔn)備，體會(huì)到新輔助治療可以明顯降低PSA水平，使前列腺體積顯著縮小，腫瘤變小或消失，更加有利于RRP操作，增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)。

1資料與方法

一般資料本組32例前列腺癌患者，年齡57～75歲，平均歲。21例有尿路梗阻癥狀，血清PSA～μg/L，平均μg/L。主要根據(jù)PSA增高，結(jié)合直腸指檢和經(jīng)直腸彩色超聲發(fā)現(xiàn)豐富或較豐富血流信號(hào)的前列腺低回聲或等回聲光團(tuán)，在B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸或會(huì)陰前列腺6～9針穿刺活檢確診。其中2例經(jīng)第二次FNA確診。1例FNA陰性，后經(jīng)TURP術(shù)后病理證實(shí)。病理WHO分級(jí)高分化腺癌7例，中分化腺癌3例，低分化腺癌4例，Gleason分級(jí)3分5例，4分2例，5分7例，6分1例，7分2例，8分1例。臨床病理分期TNMT1c期6例，T2a期8例，T2b期2例，T2c期16例。術(shù)前IVU顯示上尿路無異常，CT或MRI未見腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移，骨掃描無骨轉(zhuǎn)移，雙側(cè)足背淋巴管造影未見盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

治療方法根據(jù)臨床分期選擇Ⅰ組和Ⅱ組。6例T1c期，8例T2a期及3例T2c期為Ⅰ組，PSA～μg/L，平均μg/L，在服用氟他胺250mg3次/d，2周后用黃體生成素釋放激素類似物戈合瑞林每28天皮下注射1次，為期3個(gè)月。2例T2b期及13例T2c期為Ⅱ組，PSA12～μg/L，平均μg/L，行雙側(cè)睪丸切除同時(shí)服用氟他胺3個(gè)月。Ⅰ組治療2～3個(gè)月有2例GPT增高，采用保肝治療，同時(shí)停用或氟他胺減量后GPT轉(zhuǎn)正常。按Walsh描述的RRP方法手術(shù)［2］。

2結(jié)果

NHT治療前后2組前列腺體積、PSA及內(nèi)分泌變化，見表1。統(tǒng)計(jì)使用SAS軟件，所有變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用團(tuán)體t檢驗(yàn)及Wilcoxon作參數(shù)檢驗(yàn)，P為誤差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

表1NHT治療前后前列腺體積、PSA及內(nèi)分泌變化

注：組內(nèi)NHT前后比較，*P；組間NHT前比較，**P；組間NHT后比較，△P；組間NHT前后比較，#P

結(jié)果顯示2組之間術(shù)前前列腺體積、血清促卵泡激素、促黃體激素、睪酮值差異無顯著性，而NHT后前列腺體積明顯變小，PSA、睪酮明顯降低，與NHT前相比差異有顯著性，26例T2a，T2b和T2c中12例前列腺結(jié)節(jié)明顯變小、變軟，13例結(jié)節(jié)消失。術(shù)后3～6個(gè)月Ⅰ組睪酮恢復(fù)原水平，Ⅱ組維持在去勢(shì)水平。Ⅰ組NHT后FSH、LH有顯著下降，與NHT前相比差異有顯著性，Ⅱ組NHT后FSH、LH有顯著增高，與NHT前相比差異有顯著性。RRP術(shù)中失血量400～1400ml，平均失血量600ml，7例未輸血。術(shù)后病理證實(shí)Ⅰ組1例未見腫瘤組織，Ⅱ組中1例1枚閉孔淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶，2例侵及精囊。術(shù)后臨床分期，T1c期6例，T2a期8例，T2b期2例，T2c期13例，T3c期2例，T3bN11例，T3c和T3bN1患者術(shù)后加行外放射和內(nèi)分泌治療。全組術(shù)后無尿瘺，無直腸損傷，無繼發(fā)出血，手術(shù)切口Ⅰ期愈合。保留導(dǎo)尿2～4周，隨訪～6年，患者全部存活，術(shù)后3個(gè)月吻合口狹窄1例，經(jīng)膀胱頸部電切治愈，患者無殘余尿，最大尿流率～/s，平均/s。除2例咳嗽時(shí)有尿失禁外，余30例均在術(shù)后2周～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)尿控能力。Ⅰ組7例RRP后有陰莖勃起。術(shù)后發(fā)生右側(cè)腹股溝斜疝1例，經(jīng)二次修補(bǔ)治愈。肛指、經(jīng)直腸超聲或CT復(fù)查無一例腫瘤復(fù)發(fā)。Ⅰ組PSA～μg/L，μg/L1例。Ⅱ組PSA～μg/L，μg/L3例。

3討論

NHT在前列腺根治術(shù)的作用絕大多數(shù)前列腺癌是雄性激素依賴性腫瘤，20世紀(jì)40年代開始應(yīng)用雙側(cè)睪丸切除治療前列腺癌，能夠達(dá)到縮小腫瘤的目的。Scolievi［3］報(bào)道一組不同臨床分期的前列腺癌3個(gè)月NHT，顯示T2期NHT組術(shù)后切緣陽性率為14%，而單純前列腺根治術(shù)組術(shù)后切緣陽性率為36%。Aus［4］等報(bào)道126例T1b～T3aNxM0前列腺癌，NHT3個(gè)月和對(duì)照組各為63例，術(shù)后隨訪平均82個(gè)月，結(jié)果NHT組切端陽性率明顯低于對(duì)照組P=，但2組之間PSA不復(fù)發(fā)和生存期之間無差異，推測(cè)NHT低雄激素水平誘導(dǎo)的組織病理變化導(dǎo)致病理學(xué)家對(duì)切端陰性的錯(cuò)誤判斷。提出細(xì)胞角化蛋白染色可使NHT后HE染色RRP切端陽性13%升到22%，以正確評(píng)價(jià)NHT后標(biāo)本切端的陽性。Martin［5］報(bào)道1組T1c～T2547例前列腺癌，274例用NHT8個(gè)月，273例用NHT3個(gè)月，結(jié)果8個(gè)月組切端陽性率為12%，3個(gè)月組為23%，術(shù)后隨訪5年，8個(gè)月組PSA復(fù)發(fā)率明顯低于3個(gè)月組。劉流等［6］報(bào)道7例病理證實(shí)骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌經(jīng)3個(gè)月的藥物去勢(shì)治療后前列腺腫塊消失，5例PSA正常，4例行骨科手術(shù)，其中2例骨轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞消失。本組32例RRP前行3個(gè)月NHT，無論Ⅰ組還是Ⅱ組前列腺體積明顯縮小，前列腺腫瘤顯著變小或消失，PSA明顯降低，與NHT前相比差異有顯著性，病理切片均顯示病灶部位出現(xiàn)不同程度纖維組織增生，呈現(xiàn)淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞反應(yīng)，腺泡明顯萎縮，癌組織退變并縮小，周圍前列腺體基底細(xì)胞增生。有1例術(shù)后病理切片找不到腫瘤組織，顯示NHT在RRP術(shù)前對(duì)前列腺癌的作用。但本組NHT對(duì)前列腺癌切端陽性率的影響，遠(yuǎn)期療效還有待更多病例對(duì)照和長(zhǎng)期隨訪才有定論。文獻(xiàn)報(bào)道前列腺癌患者前列腺大小與RRP術(shù)后性

功能的恢復(fù)程度有關(guān)，因?yàn)樵龃蟮那傲邢倏赡軙?huì)把神經(jīng)血管束推移到前列腺后方，在RRP中易損傷NVB而影響性功能［7］。我們體會(huì)在RRP中由于恥骨后間隙深而狹小，在較小體積前列腺處理Santorini靜脈叢比處理大體積Santorini靜脈叢要容易、出血少。在NHT后前列腺體積明顯變小，更有利于手術(shù)操作。

藥物去勢(shì)和手術(shù)去勢(shì)的比較Ⅰ組17例藥物去勢(shì)和Ⅱ組15例手術(shù)去勢(shì)對(duì)前列腺體積、腫瘤大小、PSA變化及睪酮的影響相比差異無顯著性。Ⅰ組RRP術(shù)后3～6個(gè)月睪酮可恢復(fù)NHT前水平，術(shù)前記錄12例有陰莖勃起的患者中術(shù)后7例仍有陰莖勃起。但Ⅱ組睪酮持續(xù)處在去睪水平，術(shù)前8例有陰莖勃起功能的患者均不能陰莖勃起。劉流等［8］報(bào)道前列腺癌手術(shù)去勢(shì)后血清睪酮顯著降低，血鈣水平明顯增加，6個(gè)月后骨形成減少，骨吸收增加，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，而骨質(zhì)疏松患者中29%可發(fā)生骨折，由于手術(shù)去勢(shì)是一種不可逆改變，應(yīng)對(duì)手術(shù)去勢(shì)的前列腺癌患者骨質(zhì)疏松的影響給予足夠重視。而藥物去勢(shì)的低水平睪酮在停用藥物后3～6個(gè)月可恢復(fù)正常，不存在因長(zhǎng)期睪酮低引起骨質(zhì)疏松的作用。此外藥物去勢(shì)在患者心理和性功能方面的影響要優(yōu)于手術(shù)去勢(shì)。我們體會(huì)藥物去勢(shì)NHT適合于更早期前列腺癌，而對(duì)PSA較高，前列腺腫瘤較大，Gleason評(píng)分較高，估計(jì)有可能局部浸潤(rùn)者最好在RRP前應(yīng)用手術(shù)去勢(shì)。在用藥物NHT中一旦RRP切緣陽性，腫瘤侵犯精囊、NVB或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)加做手術(shù)去勢(shì)。

RRP后局部浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移及PSA生化進(jìn)展的治療文獻(xiàn)報(bào)道T2、T3期前列腺癌分別行術(shù)后激素輔助治療和術(shù)后觀察，平均隨訪年，腫瘤相關(guān)死亡率分別為5%和13%；而疾病無進(jìn)展率分別為90%和78%；PSA復(fù)發(fā)率分別為33%和77%［1］。本組對(duì)RRP后2例T3c，1例T3bN1行外放射治療，同時(shí)給予氟他胺，對(duì)1例PSA生化失敗者給予口服氟他胺，隨訪～5年，PSA穩(wěn)定在～μg/L，無臨床癥狀。

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