淺論帶鎖髓內(nèi)釘固定和鋼板螺釘固定治療脛骨干骨折的對比研究

淺論帶鎖髓內(nèi)釘固定和鋼板螺釘固定治療脛骨干骨折的對比研究【摘要】目的：比較帶鎖髓內(nèi)釘和鋼板內(nèi)固定兩種方法治療脛骨干骨折的效果。方法：研究對象為本院2003年1月至2008年1月收治的87例病人，其中男52例，女35例，年齡18～68歲，平均40歲。87例病人共93處脛骨干骨折，骨折部位左側(cè)43處，右側(cè)50處，6例病人雙側(cè)均被累及。用髓內(nèi)釘固定41處骨折，用鋼板螺釘固定52處骨折。比較兩種內(nèi)固定方式患者手術(shù)時間、膝關(guān)節(jié)活動度、踝關(guān)節(jié)活動度、愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥的差異。結(jié)果：術(shù)后隨訪10～30個月，平均15個月。平均手術(shù)時間髓內(nèi)釘組4d，鋼板組d。兩組患者手術(shù)時間、膝關(guān)節(jié)活動度和踝關(guān)節(jié)活動度之間無明顯差異()。愈合時間髓內(nèi)釘組平均為4個月，鋼板螺釘組平均為個月,兩組無明顯差異()。術(shù)后平片顯示髓內(nèi)釘組有2例出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形，鋼板組有3例出現(xiàn)成角畸形，均為脛骨遠端三分之一骨折，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異()。結(jié)論：帶鎖髓內(nèi)釘和鋼板內(nèi)固定治療脛骨干骨折療效相當，都可以取得理想的效果。

【關(guān)鍵詞】脛骨干骨折;髓內(nèi)釘;鋼板內(nèi)固定

[Abstract]Objective:Tocomparethetherapeuticeffectivenessofplatescrewandlockedintramedullarynailingontreatmentoftibialdiaphysisfractures.Methods:Thestudyincluded87patientsfromto,inthem52males,35females,meanage40(18～68)years.87patientswith93tibialdiaphysisfractures,6patientshadbilateralinvolvement.41casesweretreatedbyintramedullarynailingand52casesbyplatescrewfixation.Operationtime,kneejointandanklejointrangeofmotion,timetounion,andcomplicationsafterameanfollowupof15(range10to30)monthswerecomparedbetweenthetwogroups.Results:Themeanoperationtimeandthemeanrangeofmotionoftheankleandkneewerefoundsimilarinbothgroups().Themeantimetounionwas4monthsinintramedullarynailing,andmonthsinplatescrewfixation,therewasnosignificantdifferencebetweenthem().Plainradiographsshowedrotationintwopatientsfollowingintramedullarynailingandangulationinthreepatientswithplatescrewfixation,allofthemhaddistalthirdtibialfractures.Conclusion:Platescrewinternalfixationandlockedintramedullarynailingcanallyieldssatisfactoryresultsintreatmentoftibialdiaphysisfractures.

[Keywords]tibialdiaphysisfractures;intramedullarynails;platesinternalfixation

脛骨干骨折是骨科常見骨折之一，多由車禍和不慎跌傷所致，一般可采取保守治療，但是對于粉碎性骨折、保守治療不能復位的骨折、精神障礙患者、骨折再移位以及延遲愈合的患者一般采用手術(shù)治療。帶鎖髓內(nèi)釘和鋼板是閉合性脛骨骨折主要內(nèi)固定材料。長久以來，該部位手術(shù)治療的方法一直存在著爭議[1]，有的學者推薦使用帶鎖髓內(nèi)釘進行固定，而許多研究證明鋼板螺釘固定可取得良好的效果。為了對比這兩種方法的效果，從而選擇更加理想的方法，我科對2003年1月至2008年1月所收治的87例脛骨干骨折進行了帶鎖髓內(nèi)釘和鋼板螺釘固定對比研究，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

一般資料

本組87例脛骨骨折患者中男52例，女35例，年齡18～68歲,平均40歲。87例患者共93處脛骨干骨折。骨折原因：斜坡不慎滑倒摔傷35例(%)，高處墜落傷7例(%)，交通事故39例(%)，落物砸傷4例(%)，被鈍器襲擊2例(%)。傷及左側(cè)43例，右側(cè)50例，6例患者雙側(cè)受傷。40例患者中的42處骨折使用髓內(nèi)釘固定，47例患者中的51處脛骨骨折采用鋼板固定。髓內(nèi)釘組采用美國施樂輝公司帶鎖脛骨髓內(nèi)釘治療，鋼板固定組采用美國辛迪思公司LCP鋼板和LCDCP鋼板治療。根據(jù)AO分型，髓內(nèi)釘固定組中42A型15例，42B型20例，42C型7例;鋼板固定組中42A型13例，42B型25例，42C型13例，兩組間AO分型無明顯差異(χ2=，)。髓內(nèi)釘固定組中2例合并骨盆骨折，2例肱骨骨折，5例腓骨頭骨折，1例鎖骨骨折，1例尺橈骨骨折，2例第5跖骨基底骨折;鋼板固定組3例患者合并踝關(guān)節(jié)骨折，2例脛腓下聯(lián)合分離，1例股骨骨折，1例跟骨骨折，兩組無明顯差異()。脛骨干骨折的位置：髓內(nèi)釘組6例(%)在近端三分之一，20例(%)在中三分之一，15例(%)在遠端三分之一;鋼板固定組9例(%)在近端三分之一，23例(%)在中三分之一，20例(%)在遠端三分之一，兩組骨折位置無明顯差異()。

手術(shù)方法

髓內(nèi)釘組26例(%)及LCP鋼板固定組中17例(%)在受傷后12h內(nèi)接受手術(shù)治療,其余患者在全身情況穩(wěn)定后手術(shù)。髓內(nèi)釘組平均傷后4d(0～8d)進行手術(shù)，鋼板固定組平均傷后d(0～11d)進行手術(shù)。髓內(nèi)釘固定采用髕骨處切口,術(shù)中使用閉合復位,有2例患者閉合復位不成功，于是在骨折處使用小切口開放復位。術(shù)中使用透視機進行力線監(jiān)測。所有鋼板固定組患者均使用前內(nèi)側(cè)或者前外側(cè)手術(shù)切口，切口位于脛骨前緣豐富的肌肉組織處以避免影響皮膚，對于軟組織有損傷及下肢水腫的患者鋼板螺釘置于脛骨外側(cè)。9例嚴重移位軟組織損傷嚴重的骨折中有6例使用髓內(nèi)釘固定，3例使用鋼板固定。術(shù)后平均隨訪15(10～30)個月。

觀察指標

觀察并記錄兩組患者手術(shù)平均時間、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動度、平均愈合時間、膝前疼痛、肢體長度偏差及并發(fā)癥情況。其中愈合時間進行臨床評估(負重無痛)和放射學評估(X線顯示骨皮質(zhì)連續(xù))。前后位和側(cè)位成角大于5°被認為成角畸形。旋轉(zhuǎn)大于15°被認為位置不正旋轉(zhuǎn)畸形。

統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS進行統(tǒng)計學分析，兩組率的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

一般結(jié)果

手術(shù)時間髓內(nèi)釘組平均為90min，鋼板固定組平均為96min，兩組手術(shù)時間無明顯差異(t=,)。膝關(guān)節(jié)屈曲度髓內(nèi)釘組平均為(130±)°，鋼板固定組為(135±)°，兩組無明顯差異(t=,)。髓內(nèi)釘組有1例患者有5°的屈曲攣縮畸形,鋼板固定組所有患者均達到完全伸直。踝關(guān)節(jié)活動度髓內(nèi)釘組平均背屈度為(13±)°，鋼板固定組為(11±)°，跖屈分別為(38±)°和(46±)°，兩組踝關(guān)節(jié)活動度無明顯差異(t=,)。骨折愈合平均時間兩組分別為(4±)個月和(±)個月，兩組無明顯差異(t=,)。

兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況

本組共發(fā)生并發(fā)癥10例，髓內(nèi)釘組5例(%)，鋼板固定組5例(%)。髓內(nèi)釘組1例患者出現(xiàn)下肢長度不等長，差2cm，1例骨折延遲愈合，2例出現(xiàn)釘尾問題，術(shù)后平片顯示髓內(nèi)釘組有1例出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形(20°)。鋼板固定組有1例開放骨折AO分型42C型的患者出現(xiàn)骨髓炎，1例骨折延遲愈合，3例出現(xiàn)成角畸形，均為脛骨遠端三分之一骨折。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異()。

3討論

脛腓骨骨折是臨床上最常見的骨折之一,約占全身骨折的%,簡單的脛骨干骨折大多可行保守治療[1]，而對于長斜形骨折、粉碎性無法復位、精神障礙患者一般進行手術(shù)治療。帶鎖髓內(nèi)釘固定和鋼板固定是常用的手術(shù)方法。一部分學者認為髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折優(yōu)于鋼板固定[3-5]，另一些學者認為鋼板治療更為理想。事實上，這兩種手術(shù)治療方法均存在著各自的優(yōu)、缺點。

帶鎖髓內(nèi)釘固定的出現(xiàn)可謂是骨折治療方面的重大進步,髓內(nèi)釘?shù)墓潭ǚ绞綖橹醒胄蛢?nèi)夾板式固定,它不同于鋼板螺釘?shù)钠氖焦潭?對骨折的固定為應(yīng)力分享式固定,而非應(yīng)力遮擋式固定,有利于骨痂的塑形。中心固定在理論上優(yōu)于外側(cè)固定,可減小力臂,降低內(nèi)外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。帶鎖髓內(nèi)釘具有一定的彈性,變形后能夠恢復,僅造成少量骨內(nèi)的滑動,具有良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用,固定穩(wěn)定性好,符合生物學固定原理。帶鎖髓內(nèi)釘固定具有以下優(yōu)點:(1)不要求復位粉碎骨折塊;(2)鎖釘可有效防旋轉(zhuǎn);(3)避免骨折端的應(yīng)力遮擋,愈合期間拆除一端鎖釘,完成動力化;(4)骨折愈合率較高,感染率較低;(5)適于早期活動,功能恢復較快;(6)手術(shù)創(chuàng)傷相對較小。因此,目前國內(nèi)外多數(shù)學者把帶鎖髓內(nèi)釘作為治療脛骨骨折的首選方法。有研究表明擴髓盡管對髓腔內(nèi)血運有破壞,但血運的恢復較快,術(shù)后8周皮質(zhì)骨血運恢復正常[10]。若合并嚴重軟組織損傷,使用髓內(nèi)釘比使用其他固定更容易處理軟組織損傷[11]。所以保護骨折端血運是髓內(nèi)釘最為顯著的優(yōu)點。本組中9例嚴重粉碎且軟組織損傷嚴重骨折有6例選用髓內(nèi)固定，并愈合良好。但髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折時，由于脛骨遠端干骺端鎖定過于寬大，髓內(nèi)釘固定同樣存在骨不連和畸形愈合的危險(本組中1例骨折延遲愈合，1例患者下肢長度不等長，1例出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形)，其拔出術(shù)操作起來也比較復雜。同時手術(shù)中髓腔壓力增高,增加脂肪栓塞的發(fā)生率。另外，帶鎖髓內(nèi)釘要做6～8cm與膝關(guān)節(jié)相通的切口,并在脛骨上端鉆孔進釘,有發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風險。

鋼板固定治療脛骨干骨折同樣可以取得良好的效果，尤其對不適合用髓內(nèi)釘治療的近關(guān)節(jié)的脛骨遠近端骨折[12-13]。Littenberg等[14]報道鋼板治療會延長住院時間并導致較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但另一方面，鋼板固定使得愈合時間縮短并能很好糾正力線。以往，鋼板固定治療脛骨干骨折出現(xiàn)了很多并發(fā)癥。愈合不良的主要原因在于將骨折碎片從骨膜上剝離過多，過于強調(diào)解剖復位。隨著人們對生物學內(nèi)固定術(shù)認識的不斷加深以及大量的實驗和臨床研究[15],在骨折的手術(shù)治療中,保護骨折周圍血運環(huán)境越來越受到重視。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和人們對生物學的認識的不斷加深,生物學微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)得到不斷完善和發(fā)展，包括點接觸的有限接觸動力加壓鋼板(LCDCP)和鎖定的鎖定加壓鋼板(LCP)。LCP遵循外固定的生物力學原則,不依賴鋼板與骨骼間的摩檫力,由于在螺釘與鋼板間存在成角穩(wěn)定界面,允許放置LCP時完全不接觸骨骼,被認為是內(nèi)置皮下外固定器,不破壞血運[16-18]。由于不作髓腔的擴髓,也不涉及骨膜的剝離,鋼板放置在骨膜表面,故對骨折處的血運干擾較小。間接復位對骨折處血運的破壞小,因而骨折愈合快。另外，長鋼板低密度螺釘,同時可以很好地糾正旋轉(zhuǎn)、成角畸形,保持脛骨軸線和長度。鋼板多數(shù)放置在脛骨內(nèi)側(cè),即應(yīng)力側(cè),正好與來自外側(cè)、后側(cè)的肌群的張力取得平衡,符合生物力學原理。因此,生物學微創(chuàng)鋼板在治療脛骨骨折中具有獨特的優(yōu)勢。但鋼板固定仍多需顯露骨折端，對骨折端血運仍有一定影響且為偏心固定，所以會影響愈合時間并有畸形愈合之風險(本組中1例骨髓炎，1例延遲愈合，3例成角畸形)。

綜上所述，我們比較了帶鎖髓內(nèi)釘固定和鋼板固定兩種方法，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘組與鋼板組病人骨折均愈合，兩種固定方法對膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動度影響很小;髓內(nèi)釘組手術(shù)時間稍短于鋼板組，但無統(tǒng)計學差異，且兩組各有5例出現(xiàn)并發(fā)癥。因此我們隨訪評估認為兩種內(nèi)固定方式治療脛骨干骨折差異不明顯，都可以取得滿意的效果。但是在治療復雜性脛骨骨折中,應(yīng)根據(jù)患者的骨折部位、骨折類型、軟組織條件、全身情況等因素選擇手術(shù)的固定方式。帶鎖髓內(nèi)釘可能更適合于粉碎性且軟組織損傷嚴重的脛骨骨折;而鋼板內(nèi)固定則對于脛骨遠端骨折更加有優(yōu)勢，但術(shù)中要盡量減少對骨折端周圍的血運破壞。

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