H7N9禽流感地防治

連云港市第一人民醫(yī)院

人感染H7N9禽流感防控知識培訓

2014.01.23背景2013年3月31日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會通報上海市和安徽省發(fā)現(xiàn)3例人感染H7N9禽流感病例，其中2例死亡。本次發(fā)現(xiàn)的H7N9亞型禽流感病毒，既往僅在禽間發(fā)現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)過人的感染情況，本次是首次在人間檢出，且似乎具有較強的致病力和致死率。當前形勢2013年3月，中國首次發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例，到2013年12月31日，上海、安徽、江蘇、浙江、北京、河南、山東、江西、湖南、福建、河北、廣東12?。ㄊ校┖拖愀?、臺灣共報告確診病例148例，其中死亡46例。當前形勢據(jù)中國之聲《全國新聞聯(lián)播》報道，中國疾控中心副主任馮子健表示，冬春季節(jié)是H7N9的高發(fā)季節(jié)，2014年后短短的20天內(nèi)，這一數(shù)字刷新為突破200例。當前形勢當前形勢截止2014-01-20，今年已出現(xiàn)H7N9禽流感死亡病例6例，其中一名為上海浦東新區(qū)某醫(yī)院普外科急診醫(yī)生，他是今年我國首位被確診患上H7N9禽流感的醫(yī)生。

目錄一、病原學二、流行病學三、臨床表現(xiàn)

四、診斷五、治療六、轉(zhuǎn)科或出院標準1、甲型流感病毒2、H:1-16\N:1-9共135個亞型3、以往只有H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3

感染人；4、H7N9:8個基因組中，HA、NA來源于H7N9,其余PB2、PB1、PA、NP、M、NS共6個內(nèi)容基因片斷均來自于H9N2.一、病原學感染豬的亞型包括H1、H3、N1、N2禽流感病毒抵抗力禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類?，F(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。二、流行病學--傳染源經(jīng)呼吸道傳播密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物或直接接觸病毒感染二、流行病學—傳播途徑在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。

二、流行病學—高危人群三、臨床表現(xiàn)性別與年齡：成人與兒童均可患病，50歲以上男性居多。潛伏期：一般在7天以內(nèi)。患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。

三、臨床表現(xiàn)重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。

三、臨床表現(xiàn)—實驗室檢查血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低。血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。三、臨床表現(xiàn)—病原檢測（1）甲型流感病毒抗原篩查。

（2）核酸檢測。

（3）病毒分離。

（4）動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。三、臨床表現(xiàn)—影像學檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。三、臨床表現(xiàn)—預后重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。四、診斷1.流行病學史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。2.診斷標準。

（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史。四、診斷（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。五、治療

(一)對臨床診斷和確診患者應(yīng)進行隔離治療。

(二)對癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。

(三)抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物?？共《舅幬锸褂迷瓌t在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標本?？共《舅幬飸?yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時亦可使用?？沽鞲胁《舅幬?.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋(Oseltamivir)：成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。重癥者劑量可加倍，療程5-7天。扎那米韋(Zanamivir)：成人劑量10mg，每日兩次吸入。抗流感病毒藥物帕拉米韋一種新的強效神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對HXNX型流感病毒均有效，對新發(fā)的H7N9人禽流感患者具有顯著的治療作用。在療效上優(yōu)于磷酸奧司他韋(達菲)重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)。輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程?？沽鞲胁《舅幬?.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不建議單獨使用。中醫(yī)藥治療

1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者：疫毒犯肺，肺失宣降證。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g、黃芩15g、生甘草6g水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中醫(yī)藥治療

1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者：中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。中醫(yī)藥治療

2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：

疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g、生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g、山萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸;肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉;口唇紫紺者加益母草、黃芪、當歸。加強支持治療和預防并發(fā)癥注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。重癥患者的治療1.呼吸功能支持：(1)機械通氣：①無創(chuàng)正壓通氣②有創(chuàng)正壓通氣(2)體外膜氧合(ECMO)(3)其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。2.循環(huán)支持：加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復蘇，及時合理使用血管活性藥物。有條件進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。體外膜氧合(ECMO)：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，如有條件，推薦使用ECMO傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合