產(chǎn)科電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用

電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用電子胎心監(jiān)護(hù)（electronicfetalmonitoring,EFM）作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段,其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧,以便及時采取進(jìn)一步措施。一、EFM圖形的術(shù)語和定義：包括5個方面,即基線、基線變異、加速、減速、正弦波形。1.基線：任何10分鐘內(nèi)胎心率的平均水平（除外胎心加速、減速和顯著變異的部分）。正常胎心率基線：110-160次/分。2.基線變異：指每分鐘胎心率自波峰到波谷的振幅改變。分為：（1）變異消失：振幅波動完全消失。（2）微小變異：振幅波動《5次/分。（3）中等變異（正常變異）：振幅波動6-25次/分。（4）顯著變異：振幅波動>25次。3.加速：基線胎心率突然顯著增加,開始到波峰時間<30秒。從開始加速到恢復(fù)正?；€水平的時間為加速時間。加速標(biāo)準(zhǔn)：>32周：胎心加速》15次/分,持續(xù)時間>15秒,但不超過2分鐘。<32周：胎心加速》10次/分,持續(xù)時間>10秒,但不超過2分鐘。延長加速：胎心加速時間持續(xù)2-10分鐘?；€變化：胎心加速時間》10分鐘。4.減速：（1）早期減速：減速的開始、最低值及恢復(fù)與宮縮的起始、峰值及結(jié)束同步。減速開始到胎心率最低點時間》30秒。一般發(fā)生于第一產(chǎn)程后期,為宮縮時胎頭受壓引起,多不受孕婦體位及吸氧改變。（2）晚期減速：減速的開始、最低值及恢復(fù)分別延后于宮縮的起始、峰值及結(jié)束。減速開始到胎心率最低點時間》30秒,減速的最低點通常晚于宮縮峰值。（3）變異減速：指突發(fā)的顯著的胎心率急速下降,減速的開始到最低點時間<30秒,胎心率下降》15次/分,持續(xù)時間》15秒,但<2分鐘。變異減速與宮縮之間無固定規(guī)律。5.正弦波形：有著非常特殊的臨床意義,往往預(yù)示胎兒已存在嚴(yán)重缺氧,常見于胎兒重度貧血、胎母輸血的病例,需要特別引起重視。二、產(chǎn)前EFM的指征和頻率1.低危孕婦：不推薦低危孕婦常規(guī)進(jìn)行EFM。當(dāng)?shù)臀Ｔ袐D出現(xiàn)胎動異常、羊水量異常、臍血流異常等情況時,應(yīng)及時進(jìn)行EFM,以便進(jìn)一步評估胎兒情況。2.高危孕婦：對于高危孕婦（母體因素,如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等；胎兒因素,如雙胎妊娠、胎兒生長受限、羊水偏少、胎動減少、臍血流異常等）,EFM從妊娠32周開始。三、無應(yīng)激試驗（non-stresstest,NST）1.NST的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下,胎動時會出現(xiàn)胎心率的短暫上升,預(yù)示著正常的自主神經(jīng)功能。無反應(yīng)最常見的情況是胎兒睡眠周期所致,但也可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關(guān)。2.NST的方法：孕婦取坐位或側(cè)臥位,一般20min。由于胎兒存在睡眠周期,NST可能需要監(jiān)護(hù)40min或更長時間。研究顯示,聲震刺激所誘導(dǎo)的胎心加速能可靠地預(yù)測胎兒正常酸堿平衡狀態(tài),減少40%的NST無反應(yīng)型的出現(xiàn),并且能減少達(dá)到NST反應(yīng)型的監(jiān)護(hù)時間,同時不會影響胎兒酸中毒的發(fā)現(xiàn)。3.NST的相關(guān)定義：NST分為反應(yīng)型和無反應(yīng)型。（1）NST反應(yīng)型：指監(jiān)護(hù)時間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的胎心加速。妊娠32周前,加速在基線水平上≥10次/min、持續(xù)時間≥10s已證明對胎兒正常宮內(nèi)狀態(tài)有足夠的預(yù)測價值。在NST圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下,NST監(jiān)護(hù)達(dá)到反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)即可停止,不需持續(xù)監(jiān)護(hù)至滿20min。（2）NST無反應(yīng)型：指超過40min沒有足夠的胎心加速。研究顯示,妊娠24~28周,約50%的NST為無反應(yīng)型；妊娠28~32周,約15%的NST為無反應(yīng)型。對NST無反應(yīng)型圖形的處理應(yīng)該根據(jù)監(jiān)護(hù)圖形的基線、變異、有無減速、是否存在宮縮以及是否應(yīng)用可能對監(jiān)護(hù)圖形產(chǎn)生影響的藥物（如硫酸鎂）,并結(jié)合孕周、胎動及臨床情況等決定復(fù)查監(jiān)護(hù),或者采用宮縮應(yīng)激試驗或超聲等方法對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步評估。4.NST圖形中減速的處理：50%的NST圖形中可能觀察到變異減速。當(dāng)變異減速類型為非反復(fù)性,且減速時間＜30s時,通常與胎兒并發(fā)癥無關(guān),不需產(chǎn)科干預(yù)。對于反復(fù)性變異減速（20min內(nèi)至少3次）,即使減速時間＜30s,也提示胎兒存在一定危險。如NST圖形中減速持續(xù)1min以上,胎死宮內(nèi)的風(fēng)險將顯著增加,是否終止妊娠,應(yīng)取決于繼續(xù)期待的利弊風(fēng)險評估。四、宮縮應(yīng)激試驗（contractionstresstest,CST）1.CST的原理：CST觀察胎心率對宮縮的反應(yīng)。CST的理論基礎(chǔ)是,在宮縮的應(yīng)激下,子宮動脈血流減少,可促發(fā)胎兒一過性缺氧表現(xiàn)。對已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒,在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導(dǎo)出現(xiàn)晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓,從而出現(xiàn)變異減速。2.CST的適應(yīng)證和禁忌證：當(dāng)EFM反復(fù)出現(xiàn)NST無反應(yīng)型,可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時,可行CST進(jìn)一步評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。CST的相對禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示,對于妊娠＜37周的孕婦,如EFM出現(xiàn)NST無反應(yīng)型,應(yīng)用CST對胎兒進(jìn)行評估是安全、有效的,并且不會增加胎兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是,當(dāng)NST嚴(yán)重異常,如出現(xiàn)正弦波形時,胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)已非常明確,不需要進(jìn)行CST,以免加重胎兒缺氧狀態(tài),并延誤搶救胎兒的時機(jī)。3.CST的方法：足夠的宮縮定義為至少3次/10min,每次持續(xù)至少40s。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮滿足上述要求,無需誘導(dǎo)宮縮,否則可通過刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮縮。4.CST圖形結(jié)果判讀：CST圖形的判讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減速。（1）陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。（2）陽性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率＜3次/10min）。（3）可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。（4）可疑過度刺激：宮縮過頻時（＞5次/10min）或每次宮縮時間＞90s時出現(xiàn)胎心減速。（5）不滿意的CST：宮縮頻率＜3次/10min或出現(xiàn)無法解釋的圖形。五、產(chǎn)時EFM1.產(chǎn)時EFM的指征和頻率：對于低危孕婦,推薦間斷胎心聽診。對于高危孕婦,可根據(jù)情況適當(dāng)增加聽診頻率,而是否進(jìn)行持續(xù)EFM,應(yīng)根據(jù)患者病情決定。行間斷聽診時,應(yīng)至少聽診60s,并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽診發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)立即行EFM。2.產(chǎn)時EFM的評價方法—三級系統(tǒng)：Ⅰ類為正常EFM圖形,對于胎兒正常血氧狀態(tài)的預(yù)測價值極高,不需特殊干預(yù)；