特需病房-住院歸檔病歷評(píng)價(jià)、考核、持續(xù)改進(jìn)PDCA品管圈QCC成果匯報(bào)

住院歸檔病歷評(píng)價(jià)、考核、持續(xù)改進(jìn)

特需病房

一、計(jì)劃

考評(píng)方法和目標(biāo)1、根據(jù)2011版衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求、規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。2、著重從病案首頁(yè)、出院小結(jié)、病程記錄方面考評(píng)病案質(zhì)量。3、針對(duì)上月反饋的問(wèn)題重點(diǎn)檢查、考核并持續(xù)改進(jìn)。一、計(jì)劃（Plan）現(xiàn)狀分析9月出院病案總數(shù)53份，甲級(jí)病案100%，無(wú)乙級(jí)及丙級(jí)病歷，再抽查其中60%（32份）進(jìn)行考評(píng)。

一、計(jì)劃住院號(hào)信息填寫(xiě)診斷完整診斷正確診斷依據(jù)診療經(jīng)過(guò)服藥指導(dǎo)隨診安排入院記錄首次病程日常病程601949√√100%√√*√√*√587040√√100%√√√√√*√！604841√√100%√√√√√√√603919√√100%√√√√√√*600230√√100%√√√√√√*604005√√100%√√√√*√√606328√√100%√√√√*√√588239√√100%√√√√*√√606669√√100%√√√√*√√577108√√100%√√*√√√√！603553√√100%√√√√√√√604157√√100%√√√√**√605324√√100%√√√√**√531519√√100%√√√√*√√605737√√100%√√√√*√√604221*√**√√√*√√606035√√100%√√√√**√603834*√100%√√√√√*√606168*√100%√√√√√*√606168*√100%√√√√√*√602155*√100%√√√√*√√543642√√100%√√√√√*√517068√√100%√√√√√*√601282√√100%√√√√**√551232√√100%√√√√*√√606462√√100%√√√√**√606601√√100%√√√√*√√545325√√100%√√√√**√608022√√100%√√√√√*√603924*√100%√√√√√√*602366*√100%√√√√**√600858*√100%√√√√*√√一、計(jì)劃歸檔病歷不完善出院小結(jié)病情變化記錄工作忙記錄不完善病情觀察不仔細(xì)出院指導(dǎo)書(shū)寫(xiě)規(guī)范不熟悉不熟悉ICD編碼有交代無(wú)記錄隨診安排不詳細(xì)首頁(yè)病程記錄信息填寫(xiě)不詳自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)填寫(xiě)錯(cuò)誤病史資料收集少周轉(zhuǎn)快工作量大存在他科治療培訓(xùn)少二、執(zhí)行(Do)1.科室自行將歸檔病史進(jìn)行自評(píng)及改進(jìn)。2.建立以科主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量監(jiān)查小組，對(duì)每一份出院歸檔病歷進(jìn)行檢查，并作出記錄，定期分析，持續(xù)改進(jìn)。3.出院病歷由主管醫(yī)師及時(shí)辦理出院手續(xù)，打印出首頁(yè)，放在科主任辦公室?？浦魅魏炞趾罅⒓唇唤o質(zhì)控護(hù)士整理提交給病案室。4.定期學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，以利于提高。5.科室質(zhì)控員每月對(duì)本科歸檔病歷進(jìn)行自評(píng)、反饋、改進(jìn)。二、執(zhí)行計(jì)劃步驟三、評(píng)估檢查（C）（一）首頁(yè)

主要問(wèn)題存在于信息填寫(xiě)不全1、病案號(hào)0604221、0603834、0606168、0606168、0603924均為職業(yè)不具體，涉及到接診醫(yī)師問(wèn)診不詳細(xì)。2、病案號(hào)0604221存在診斷依據(jù)不足、第一診斷與主訴不符。（一）首頁(yè)首頁(yè)質(zhì)量問(wèn)題百分比較7月、8月均有下降。1）本月無(wú)診斷不完整情況，2）存在5例信息填寫(xiě)缺陷（職業(yè)不詳），1例第一診斷依據(jù)不足（二）出院小結(jié)

主要問(wèn)題存在于服藥指導(dǎo)1、病案號(hào)0601949出院帶藥中只標(biāo)注“安內(nèi)真5mg睡前服用”，2、病案號(hào)0577108服藥指導(dǎo)中未詳細(xì)標(biāo)注丙基硫氧嘧啶副作用（肝功能損害、粒細(xì)胞減少）。

（二）出院小結(jié)出院小結(jié)質(zhì)量較7月有改善，與8月持平。1）隨診安排有改進(jìn)，落實(shí)到時(shí)間、地點(diǎn)、隨診項(xiàng)目。2）服藥指導(dǎo)仍有缺陷，藥物用法交代模糊、使用商品名、藥物具體毒副作用未標(biāo)注。（三）病程記錄歸檔病歷質(zhì)量問(wèn)題90%存在于病程記錄1、入院記錄現(xiàn)病史36%既往史3%主訴13%2、首程鑒別診斷33%初步診斷3%診斷依據(jù)3%3、日常病程生命體征、病情發(fā)展、結(jié)果分析（各3%）

（三）病程記錄病程記錄質(zhì)量雖較8月有改進(jìn)，但仍有較大改進(jìn)空間。1）對(duì)既往史治療、愈后情況及當(dāng)前疾病控制情況記錄完善。2）入院記錄中現(xiàn)病史及主訴問(wèn)題居多；現(xiàn)病史中病情發(fā)展經(jīng)過(guò)不詳細(xì)、伴隨癥狀描寫(xiě)少、有鑒別意義的陰性體征缺如；主訴不確切、以診斷代替主訴；3）首次病程記錄質(zhì)量問(wèn)題體現(xiàn)在鑒別診斷病種不夠、鑒別診斷內(nèi)容過(guò)少、無(wú)待查項(xiàng)目。（四）分析結(jié)果四、持續(xù)改進(jìn)措施（A）

1.將住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制訂成冊(cè)，將本月病歷書(shū)寫(xiě)中存在的主要問(wèn)題及時(shí)反饋科室成員，組織科室人員學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。2.主診醫(yī)師開(kāi)具入院卡時(shí)應(yīng)完善各個(gè)項(xiàng)目填寫(xiě)，患者繳費(fèi)入院時(shí)入院處應(yīng)詳細(xì)核對(duì)患者信息。3.上級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)監(jiān)管力度，重視病程記錄內(nèi)涵，修改病案時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)囑經(jīng)管醫(yī)師整改，整改完成后再交付病案室。4.上級(jí)醫(yī)師查房后經(jīng)管醫(yī)師需記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄，不能遺漏輔助檢查結(jié)果分析。四、持續(xù)改進(jìn)措施（A）5.對(duì)出院患者加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)于有特殊用法或明顯副作