兒童糖尿病護(hù)理常規(guī)

兒童糖尿病護(hù)理常規(guī)【概述】糖尿病是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂,致使血糖增高、尿糖增加的一種病癥。糖尿病可分為：①胰島素依賴型,即I型糖尿病,98%兒童期糖尿病屬于此類型,必須使用胰島素治療；②非胰島素依賴型,既2型糖尿病,兒童發(fā)病甚少,但由于近年來兒童肥胖癥明顯增多,于15歲前發(fā)病者有增加趨勢；③其他類型：包括青年成熟期發(fā)病型糖尿病,繼發(fā)型糖尿?。ㄈ缫认偌膊?、藥物及化學(xué)物質(zhì)引起的糖尿?。?某些遺傳綜合征伴隨糖尿病等。兒童糖尿病易并發(fā)酮癥酸中毒而成為急癥之一,其后期伴發(fā)的血管病變,常累及眼和腎臟。【臨床表現(xiàn)】一、一般表現(xiàn)：1型糖尿病起病較急劇,多數(shù)患兒常因感染、飲食不當(dāng)或情緒激惹而誘發(fā)。典型癥狀為多尿、多飲、多食和體重下降,即“三多一少”,但嬰兒多飲、多尿不易被察覺,很快可發(fā)生脫水和酮癥酸中毒。學(xué)齡兒可因遺尿或夜尿增多而就診。年長兒可表現(xiàn)為精神不振、疲乏無力、體重逐漸減輕等。約有40%患兒首診就診既表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒,常由于急性感染、過食、診斷延誤或突然中斷胰島素治療等而誘發(fā),且年齡越小者發(fā)生率越高。酮癥酸中毒患兒除多飲、多尿、體重減少外,還有惡心、嘔吐、腹痛、食欲缺乏,并迅速出現(xiàn)脫水和酸中毒征象；皮膚黏膜干燥、呼吸深長、呼氣中有酮味,脈搏細(xì)速、血壓下降,隨即可出現(xiàn)嗜睡、昏迷甚至死亡。體格檢查除發(fā)現(xiàn)體重減輕、消瘦外,一般無陽性體征。酮癥酸中毒示可出現(xiàn)呼吸深長、脫水癥和神志改變。病程長,血糖控制不佳,則可出現(xiàn)生長落后、智能發(fā)育遲緩、肝大、稱為Mauriac綜合征。晚期可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓等糖尿病腎病表現(xiàn),最后致腎功能衰竭,還可導(dǎo)致白內(nèi)障和視網(wǎng)膜病變,甚至失明。二、特殊的自然病程（一）急性代謝紊亂期：約20%患兒表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒；20%~40%為糖尿病酮癥,無酸中毒；其余僅為高血糖、糖尿和尿。從出現(xiàn)癥狀到臨床確診,時(shí)間多在1個(gè)月以內(nèi)。（二）暫時(shí)緩解期：約75%患兒經(jīng)胰島素治療后進(jìn)入緩解期,表現(xiàn)為臨床癥狀消失、血糖下降、尿糖減少或轉(zhuǎn)陰。此時(shí)胰島β細(xì)胞恢復(fù)分泌少量胰島素,對(duì)外源性胰島素的需要量減少,少數(shù)患兒甚至可以完全不用胰島素。這種暫時(shí)緩解期一般持續(xù)數(shù)周,最長可達(dá)半年以上。此期應(yīng)定期監(jiān)測血糖、尿糖水平。（三）強(qiáng)化期：經(jīng)過緩解期后,患兒出現(xiàn)血糖增高和尿糖不易控制的現(xiàn)象,胰島素用量逐漸或突然增多,稱為強(qiáng)化期。在青春發(fā)育期,由于性激素增多等變化,增強(qiáng)了對(duì)胰島素的拮抗,因此該期病情不甚穩(wěn)定,胰島素用量較大。（四）永久糖尿病期：青春期后,病情逐漸穩(wěn)定,胰島素用量比較恒定,稱為永久糖尿病。【護(hù)理措施】糖尿病是終身性疾病,患兒必須學(xué)會(huì)將飲食控制、胰島素治療及運(yùn)動(dòng)治療融入自己的生活,護(hù)士應(yīng)幫助患兒及其家長熟悉各項(xiàng)治療及護(hù)理措施,并提供有效的心理支持。一、飲食控制食物的能量要適合患兒的年齡、生長發(fā)育和日?；顒?dòng)的需要,每日所需能量（卡）＝1000+{年齡*（70~100）},飲食的選擇應(yīng)考慮患兒的年齡、體重、運(yùn)動(dòng)量及食量等因素。熱量成分分配：糖類占總熱量的55%~60%,脂肪占20%~30%,蛋白質(zhì)占15%~20%。全日熱量分三餐,早、午、晚分別占1/5、2/5、2/5,每餐留少量食物作為加餐。當(dāng)患兒游戲增多時(shí)可給少量加餐或適當(dāng)減少胰島素的用量。飲食控制以能保持正常體重,減少血糖波動(dòng),維持血脂正常為原則。每日進(jìn)食應(yīng)定時(shí),飲食量在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)固定不變。二、體位：自動(dòng)體位運(yùn)動(dòng)鍛煉糖尿病患兒應(yīng)每天做適當(dāng)運(yùn)動(dòng),但注意運(yùn)動(dòng)時(shí)間以進(jìn)餐1小時(shí)后、2~3小時(shí)以內(nèi)為宜,不在空腹時(shí)運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)后有低血糖癥狀時(shí)可加餐。三、專科護(hù)理（一）血糖監(jiān)測：血糖監(jiān)測有兩種方法：自我血糖監(jiān)測和持續(xù)血糖監(jiān)測,臨床常用的是自我血糖監(jiān)測。自我血糖監(jiān)測就是患兒使用家庭式血糖儀在不同的時(shí)間監(jiān)測血糖查看糖尿病控制情況。監(jiān)測血糖的常用時(shí)間一般選擇空腹、餐前、餐后2小時(shí)、睡前以及凌晨2~3時(shí),通常每天4~6次。而持續(xù)血糖監(jiān)測是一種連續(xù)性的血糖監(jiān)測手段,每間隔幾分鐘記錄一次血糖,可以全面、客觀、真實(shí)地反映患兒各時(shí)間段的血糖波動(dòng)特點(diǎn),準(zhǔn)確地記錄血糖及低血糖發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間,更有利于血糖的控制,指導(dǎo)臨床治療。（二）胰島素用藥護(hù)理1.胰島素的注射：近年來胰島素注射方式已經(jīng)有了較大的改進(jìn),如注射針、注射筆、無針噴射裝置、胰島素泵等,目前推薦1型糖尿病患兒采用胰島素泵治療,可以平穩(wěn)、有效地控制血糖,并能減少反復(fù)穿刺注射的痛苦。2.監(jiān)測用藥效果：根據(jù)血糖、尿糖監(jiān)測結(jié)果,每2~3天調(diào)整胰島素劑量一次,直至尿糖不超過“++”。鼓勵(lì)和指導(dǎo)患兒及家長獨(dú)立進(jìn)行血糖和尿糖的監(jiān)測,教會(huì)其血糖測量儀檢測末梢血糖值。3.胰島素用藥注意事項(xiàng)：（1）防止胰島素過量或不足：胰島素過量會(huì)發(fā)生somogyi現(xiàn)象,即在午夜至凌晨時(shí)發(fā)生低血糖,隨即反調(diào)節(jié)激素分泌增加,使血糖陡升,以致清晨血糖、尿糖異常增高,只需減少胰島素用量即可消除。當(dāng)胰島素用量不足時(shí)可發(fā)生清晨現(xiàn)象,患兒不發(fā)生低血糖,卻在清晨5~9時(shí)呈現(xiàn)血糖和尿糖增高,這是因?yàn)橥黹g胰島素用量不足所致,可加大晚間胰島素注射劑量或?qū)⒆⑸鋾r(shí)間稍往后移即可。（2）根據(jù)病情發(fā)展調(diào)整胰島素劑量：兒童糖尿病有特殊的臨床過程,應(yīng)在不同病期調(diào)整胰島素用量：①急性代謝紊亂期：自癥狀初現(xiàn)到臨床確診,約數(shù)日至數(shù)周,一般不超過1個(gè)月,除血糖增高、糖尿和酮尿癥外,部分患兒表現(xiàn)為酮癥酸中毒,需積極治療。②暫時(shí)緩解期：多數(shù)患兒經(jīng)確診和適當(dāng)治療后,臨床癥狀消失、血糖下降、尿糖減少或轉(zhuǎn)陰時(shí),即出現(xiàn)暫時(shí)緩解期,此時(shí)胰島素β細(xì)胞恢復(fù)分泌少量胰島素,患兒對(duì)外源性胰島素的需要量減少,這種暫時(shí)緩解一般持續(xù)數(shù)周,最長可達(dá)半年以上。③強(qiáng)化期：經(jīng)過緩解期后,患兒出現(xiàn)血糖增高、尿糖不易控制現(xiàn)象,必須注意隨時(shí)調(diào)整胰島素用量,直至青春期結(jié)束為止。④永久糖尿病期：青春發(fā)育期后,病情漸趨穩(wěn)定,胰島素用量亦較固定。（三）癥狀護(hù)理1.多尿與煩渴：患兒多尿與煩渴由高滲利尿引起,需詳細(xì)記錄出入水量。對(duì)多尿患兒應(yīng)及時(shí)提供便盆并協(xié)助排尿,對(duì)遺尿兒童夜間定時(shí)喚醒排尿。尿糖刺激會(huì)陰部可引起瘙癢,需每天2次清洗會(huì)陰部,嬰兒需及時(shí)更換尿布。對(duì)煩渴兒童提供足夠的飲用水。2.酮癥酸中毒：密切觀察病情變化,監(jiān)測血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)以及血和尿液中糖和酮體的變化。一旦發(fā)現(xiàn)酮癥酸中毒,應(yīng)立即采取措施：（1）建立2條靜脈通路。一條為糾正脫水酸中毒快速快速輸液用,常用生理鹽水20ml/kg,在半小時(shí)至1小時(shí)輸入,隨后根據(jù)患兒脫水程度繼續(xù)輸液。另一條靜脈通路輸入小劑量胰島素降血糖,最好采用微量輸液泵調(diào)整滴速,保證胰島素勻速滴入。（2）密切觀察并詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、脫水體征、尿量等。③及時(shí)遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)血糖、尿素氮、血鈉血鉀、血?dú)夥治?。每次排尿均?yīng)查尿糖及尿酮。3.低血糖：當(dāng)注射胰島素過量或注射后進(jìn)食過少可引起低血糖。表現(xiàn)為突發(fā)饑餓感、心慌、軟弱、脈速、多汗。嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、昏迷、休克甚至死亡。低血糖多發(fā)生于胰島素作用最強(qiáng)時(shí),有時(shí)可出現(xiàn)somogyi現(xiàn)象（即午夜至凌晨出現(xiàn)低血糖而清晨血糖又增高）。應(yīng)教會(huì)患兒及家長識(shí)別低血糖反應(yīng),一旦發(fā)生立即平臥,進(jìn)食糖水或糖塊,必要時(shí)靜脈注射50%葡萄糖注射液。（四）預(yù)防合并癥;按時(shí)做血糖、尿糖測定,根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整胰島素的注射劑量、飲食量及運(yùn)動(dòng)量,定期進(jìn)行全面身體檢查。（五）心理支持：針對(duì)患兒不同年齡發(fā)展階段的特征,提供長期的心理支持,幫助患兒保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)、適度的運(yùn)動(dòng)、并建立良好的人際關(guān)系以減輕心理壓力,指導(dǎo)家長避免過于溺愛或干涉患兒的行為,應(yīng)幫助患兒逐漸學(xué)會(huì)自我護(hù)理,以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的自信心。四、基礎(chǔ)護(hù)理：預(yù)防感染保持良好衛(wèi)生習(xí)慣,避免皮膚的破損,堅(jiān)持定期進(jìn)行身體檢查,特別是口腔、牙齒的檢查,維持良好的血糖水平。健康教育（一）指導(dǎo)家長及患兒嚴(yán)格控制飲食的方法,解釋每天活動(dòng)鍛煉對(duì)降低血糖水平、增加胰島素分泌