免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓一例

免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓一例肺動(dòng)脈高壓PA）是由多種原因引起的肺血管阻力進(jìn)行性增高，右心壓力負(fù)荷增加，嚴(yán)重影響了血流動(dòng)力，最終導(dǎo)致右心室擴(kuò)張，心力衰竭，甚至死亡。肺動(dòng)脈高壓的病因很多，常見(jiàn)病因有心臟病、慢性阻塞性肺病、肺栓塞。其他病因還包括家族遺傳、血液病、結(jié)締組織病、接觸有毒物質(zhì)、減肥藥物等。因其本身沒(méi)有特異性的癥狀，因此早期常被誤診。近年來(lái)隨著對(duì)肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)研究的深入，其病因分類、診斷和治療有了很大進(jìn)步。尤其是特殊疾病，如血液系統(tǒng)疾病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓日益受到重[1。本文報(bào)道一例免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少合并肺動(dòng)脈高壓，探討血液病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的臨床特點(diǎn)，以期減少臨床誤診誤治。一、病例報(bào)告：患者，女性49歲。因“反復(fù)咳嗽、咯血20余年加重伴氣喘1發(fā)7天”。20。走0爬1即療3月史0：，界率95次/n，雜。輔助檢查：9血液檢查：血紅蛋白44g/、血小板計(jì)數(shù)：77.0×10/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：92.0×19/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.03、鏡檢未見(jiàn)原始及幼稚細(xì)胞。促紅細(xì)胞生成素：＞750IU/、鐵蛋白2.8ng/m、葉酸20.12nmol/、維生素B1：208.00pmol/；Coomb's試驗(yàn)陰性、HAM'S實(shí)驗(yàn)陰性、糖水試驗(yàn)陰性、血沉2.00mm/h。血?dú)夥治觯篜H：7.34、PaCO2:56mmHg、PaO2：42mmHg、氧飽和度（SaO2）：72%?？偰懠t素：20.2umol/L直接膽紅素6.2UMOL/L。B型鈉尿肽：371.70pg/ml。凝血酶原時(shí)間：16.90秒、PT標(biāo)準(zhǔn)化比值：1.35、APTT：44.80秒、纖維蛋白原濃度：1.69g/L。ANA抗核抗體譜、抗腎小球基底膜抗體、抗髓過(guò)氧化物酶抗體均陰性；骨髓涂片：骨髓增生活躍，粒系增生活躍，紅系增生活躍，巨核細(xì)胞數(shù)平均121個(gè)/每張玻片，血小板簇散在分布，考慮增生性貧血。骨髓活檢：骨髓增生活躍，未見(jiàn)纖維化。骨髓單個(gè)核細(xì)胞Coombs試驗(yàn)：陽(yáng)性；PNH組套：粒細(xì)胞Flaer–0.1%、單核細(xì)胞Flaer–0.0%、紅細(xì)胞CD59–2.6%；骨髓造血細(xì)胞自身抗體：粒系CD15+/IgG+19.2%、紅系GPA+/IgG+80.2%、干細(xì)胞系CD34+/IgG+59.6%。擬診為免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少癥。胸片（DR）：兩肺間質(zhì)改變、心影增大。胸部CT：左上肺陳舊性肺結(jié)核，兩肺間質(zhì)改變，肺動(dòng)脈高壓，雙側(cè)胸腔積液，心包積液。超聲心動(dòng)圖：右心增大，右心房?jī)?nèi)徑55m，左心房?jī)?nèi)徑42mm，肺動(dòng)脈增寬，主肺動(dòng)脈內(nèi)徑約45m，據(jù)三尖瓣反流估測(cè)肺動(dòng)脈收縮(PASP為89mmH，心包少量積液（射血分?jǐn)?shù)59）。血管彩色多普勒未見(jiàn)深靜脈血栓形成。右心導(dǎo)管檢查PAP108/61mmH，mPAP79mmH，PCWP12mmH，PVR12.9Wood單位。二、診治經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸：入院后吸氧、止血、輸血、抗感染及降低肺動(dòng)脈壓等治療。咯血，呼吸困難未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。予加用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍治療，用藥后病人病情很快好轉(zhuǎn)。患者胸悶、氣喘明顯改善，紫紺消失，血紅蛋白：6.49g/L、血小板計(jì)數(shù)：111×109/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.83×109/L，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬：7.4、PaCO2:42mmH、PaO：82mmH、氧飽和度SaO）92。超聲心動(dòng)圖示：右房?jī)?nèi)徑50m、右室內(nèi)徑36m，肺動(dòng)脈增寬，內(nèi)徑約32m、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣返流較前減輕、估測(cè)肺動(dòng)脈收縮(PASP為65mmH。（射血分?jǐn)?shù)62）。門診隨訪至今2年余，患者病情穩(wěn)定，無(wú)咳嗽咯血，無(wú)胸悶氣喘。多次復(fù)查血常規(guī)均正常，停用激素。心超檢查肺動(dòng)脈高壓估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)為45mmHg。三、討論免疫相關(guān)性血細(xì)胞減(IRH為近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一類抗骨髓造血細(xì)胞自身抗體導(dǎo)致的一系、兩系或三系血細(xì)胞減少的骨髓造血功能衰竭綜合征。本例患者通過(guò)檢測(cè)患者血清葉酸、維生素B12水平、鐵代謝指標(biāo)、骨髓細(xì)胞形態(tài)、骨髓細(xì)胞免疫表型、染色體核型、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿表型T細(xì)胞亞群、各臟器功能影像、超聲、生化指)等，除外了患者造血功能低下、造血原料不足、造血干細(xì)胞質(zhì)異常等疾病。符合IRH診斷標(biāo)[2。IRH是一類由T淋巴細(xì)胞調(diào)控失衡導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞數(shù)量功能異常、進(jìn)而產(chǎn)生抗骨髓未成熟造血細(xì)胞的自身抗體、最后引起血細(xì)胞減少癥候群。也可以看作一種特殊的“骨髓原位溶血”。文獻(xiàn)報(bào)告IRH這種特殊的“骨髓原位溶血”也可能引起與溶血性貧血相似的病理機(jī)[3。與大量的一氧化氮N）消耗相關(guān)，促使活性氧生成增加；同時(shí)紅細(xì)胞破壞也可釋放出精氨酸酶分解血液中的精氨酸，使NO合成減少；引起NO生物活性抵抗。導(dǎo)致平滑肌cGMP不能活化，使肺動(dòng)痙攣，肺循環(huán)阻力增加IRH患者B淋巴細(xì)胞除可產(chǎn)生針對(duì)骨髓細(xì)胞的自身抗體外，尚可同時(shí)產(chǎn)生針對(duì)造血系統(tǒng)以外不同組織的自身抗體。因此，部分患者可在疾病的不同階段并發(fā)不同組織受累的表現(xiàn)]。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺組織受累時(shí)，即可并發(fā)/動(dòng)脈炎和免疫性肺病，進(jìn)而造成肺血管張力和結(jié)構(gòu)改變，促進(jìn)肺動(dòng)脈高壓的形成和發(fā)展。另外，骨髓原位溶血可導(dǎo)致肺泡缺氧，引起肺血管收縮和血管活性物質(zhì)的釋放。反復(fù)肺泡缺氧后重新獲得氧供可導(dǎo)致缺血再灌注損傷，加重肺組織損傷，使肺血管張力發(fā)生改變，血管中層平滑肌細(xì)胞增[5；同時(shí)，骨髓原位溶血引起的高凝狀態(tài)也可導(dǎo)致肺血管血栓形成，肺血管床減少，最后肺血管閉塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。血液病是肺動(dòng)脈高壓的一個(gè)特殊類型，因癥狀隱蔽或缺乏特異性常被忽略。如本例病人被誤診為支氣管擴(kuò)張多年，肺動(dòng)脈高壓早起未能被診斷，以致發(fā)展成為嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。有統(tǒng)計(jì)表明，溶血性貧血，骨髓增殖性疾病合并肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率約為20％～40％[6]。有1/3的患者沒(méi)有肺動(dòng)脈高壓的臨床表現(xiàn)，定期篩查有助于及早發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓。如果已確診的血液病患者發(fā)生活動(dòng)后氣短、暈厥、胸痛及運(yùn)動(dòng)耐量下降等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮合并肺動(dòng)脈高壓的可能。此時(shí)應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖篩查。如果三尖瓣返流速度超過(guò)2.5米/秒時(shí)，基本可確診為肺動(dòng)脈高壓。右心導(dǎo)管檢查是確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有條件的患者懷疑肺動(dòng)脈高壓時(shí)應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。另外，高分辨率胸部CT及放射性核素檢查對(duì)溶血性貧血合并肺動(dòng)脈高壓也有一定的診斷價(jià)值。參考文獻(xiàn)：[1]CastroO,HoqueM,BrownBD.Pulmonaryhypertensioninsicklecelldisease:cardiaccatheterizationresultsandsurvival.Blood.2003;101:125–61.[2邵宗鴻付蓉.免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少癥———一種新認(rèn)知的疾病下)[J]中國(guó)醫(yī)刊200，40（2）5-8[3]RybickiAC,BenjaminLJ.Increasedlevelsofendothelin-1inplasmaofsicklecellanemiapatients.Blood.1998;92:259–6.[4]AnthiA,MachadoRF,JisonML,etal.Hemodynamicandfunctionalassessmentofpatientswithsicklecelldiseaseandpulmonaryhypertension.AmJRespirCritCar