急性心肌梗死冠狀動脈側(cè)支血流分?jǐn)?shù)與左室功能關(guān)系的探討

急性心肌梗死冠狀動脈側(cè)支血流分?jǐn)?shù)與左室功能關(guān)系的探討【摘要】【目的】測定壓力源性的冠狀動脈側(cè)支血流分?jǐn)?shù)，評價其與傳統(tǒng)的Rentrop分級間的相關(guān)性；并探討該冠狀動脈側(cè)支血流分?jǐn)?shù)與急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療成功后左室功能變化之間的關(guān)系?！痉椒ā?9例急性心肌梗死患者行直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)，術(shù)中用冠狀動脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲根據(jù)“病變遠(yuǎn)端楔嵌壓/主動脈平均壓”計(jì)算冠脈側(cè)支血流分?jǐn)?shù)，以為截值將29例分為兩組：A組冠狀動脈側(cè)支血流分?jǐn)?shù)，B組側(cè)支血流分?jǐn)?shù)≤。術(shù)后根據(jù)冠狀動脈造影行Rentrop分級。采用Simpson’s測左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮及舒張末期容積，計(jì)算相關(guān)的容積指數(shù)?！窘Y(jié)果】Rentrop分級與壓力源性的冠狀動脈側(cè)支血流分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)性，該冠狀動脈側(cè)支血流分?jǐn)?shù)同30d后左室射血分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)性?！窘Y(jié)論】冠狀動脈內(nèi)壓力源性的側(cè)支血流分?jǐn)?shù)可預(yù)測臨床成功的直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后左室功能的恢復(fù)，并可對急性心肌梗死時側(cè)支循環(huán)血流作出定量評價。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死急性；側(cè)支循環(huán)；側(cè)支血流分?jǐn)?shù)

Abstract:【Objective】investigatethecorrelationbetweenpressure-derivedcollateralfractionalflow(PDCF)andRentropgrade.evaluatetherelationbetweenPDCFandleftventricularrecoveryfunctionafterprimarypercutaneouscoronaryintervention(PCI).【Method】ThePDCF,determinedbytheratioofPw/Pa,wasmeasuredin29patientswithfirstacutemyocardialinfarction(AMI)treatedbyprimaryPCIwhoseonsetcollateral(GroupA)wasdefinedasandinsufficientcollateral(GroupB)asPDCF≤Rentropgradeofcollateralwasevaluatedbycoronaryangiography.Echocardiographywasperformedonthe3thand30thdayafterPCI.Leftventricularejectionfraction,endsystolicanddiastolicvolume,andtherelatedindexeswereobtained.【Result】RentropgradewassignificantlyrelatedtoPDCF,butawiderangeofPDCFwasobservedinpatientswithRentropgrade≤1.【Conclusion】PDCFcanpredictleftventricularrecoveryaftersuccessfulPCI,andevaluatethecollateralflowmensurablywithAMI.

Keywords:acutemyocardialinfarction;collateralcirculation;pressure-derivedcollateralfractionalflow

[JSUNYat-senUniv(MedSci),2007,28(1):97-100]左室功能是急性心肌梗死患者長期預(yù)后的最重要預(yù)測指標(biāo)之一[1]，已有研究表明及早開通梗死相關(guān)動脈可顯著提高患者的生存率，但卻不能保證左室功能恢復(fù)，這種差異提示存在有非時間依賴的獨(dú)立于再灌注心肌拯救機(jī)制的因素影響梗死后心功能的變化。SugiuraT等[3，4]報導(dǎo)，冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)血流在心梗過程中對缺血心肌具有保護(hù)作用，可改善心功能、提高生存率，但由于缺乏評價冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)的精確方法，致使目前關(guān)于側(cè)支循環(huán)在急性心肌梗死中的意義仍存有爭議[5-7]。本研究旨在探討壓力源性的冠狀動脈側(cè)支血流分?jǐn)?shù)同左室功能恢復(fù)的相關(guān)性，在直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)中應(yīng)用冠狀動脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲測定相關(guān)的冠狀動脈內(nèi)壓力參數(shù)，從而對側(cè)支血流作用作出較正確的定量分析并探討。

1材料與方法

病例資料

納入標(biāo)準(zhǔn)①胸痛發(fā)作時間12h內(nèi)，持續(xù)≥30min，含服硝酸甘油不能緩解者。②心電圖示相隔兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥mV。③發(fā)病后12h內(nèi)經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)梗死相關(guān)動脈為前降支近段完全閉塞并成功行直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)。④有高血壓、糖尿病、心肌病、瓣膜病，或合并心源性休克、嚴(yán)重心泵功能衰竭、心房纖顫及引起右心壓力增高疾病，或冠脈搭橋病史者，含以上任一病種者不納入觀察。

病例資料2000年7月至2001年6月共305例急性心肌梗死患者前來我院門急診、住院治療，符合納入標(biāo)準(zhǔn)29例，男22例，女7例，年齡37～76歲，平均歲；所有患者均初次前壁和/或前間壁心肌梗死，臨床成功施行直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)，均嚴(yán)格按照心肌梗死二級預(yù)防用藥。

方法

冠狀動脈造影以標(biāo)準(zhǔn)Judkin’s技術(shù)行選擇性冠狀動脈造影，同一例患者由同一人完成，每次推注造影劑劑量及速度力求保持一致，術(shù)后由2位造影經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生在未知壓力資料的情況下，采用QCA系統(tǒng)分析病變及介入治療結(jié)果并對側(cè)支血流行Rentrop分級，標(biāo)準(zhǔn)為：0級，無側(cè)支血流；1級，梗塞相關(guān)動脈遠(yuǎn)端小分支充盈；2級，梗塞相關(guān)動脈遠(yuǎn)端主要分支充盈；3級，梗塞相關(guān)動脈遠(yuǎn)端完全充盈。

PDCF及心肌血流儲備分?jǐn)?shù)的測定以直徑cm壓力導(dǎo)絲測定冠狀動脈內(nèi)壓力，通過導(dǎo)引導(dǎo)管和壓力導(dǎo)絲同步記錄主動脈平均壓以及球囊阻塞時病變遠(yuǎn)端的壓力(meanpressuredistaltothestenosis,Pd)。造影成功后，冠脈內(nèi)先注入異舒吉2mg后隨之注入腺苷,于最大充血相時，同步記錄主動脈平均壓(Pa)和擴(kuò)張病變遠(yuǎn)端的壓力。壓力源性的冠脈側(cè)支血流分?jǐn)?shù)的定義為：在冠狀動脈完全阻塞時，其遠(yuǎn)端的血流與該冠狀動脈正常最大心肌灌流量(maximalflowwithanystenosis,QN)的比值(Qc/QN即PDCF)。計(jì)算公式為：Qc/QN=(Pd-Pv)/(Pa-Pv)，簡化為：Qc/QN=Pd/Pa，式中Pv(meancentralvenouspressure)為中心靜脈壓。

超聲檢查患者均于術(shù)后3d、30d分別行彩色多譜勒超聲檢查；儀器為HP5500型彩色多譜勒血流顯像儀，探頭頻率～MHz。采用單平面Simpson’s法由計(jì)算機(jī)計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)，左室收縮末容積(end-systolicvolume,ESV)和左室舒張末容積(end-diastolevolume,EDV)，取3次測量結(jié)果的平均值，由患者體表面積計(jì)算收縮末容積指數(shù)和舒張末容積指數(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)分析軟件，組內(nèi)計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)或配伍組設(shè)計(jì)的單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)或成組設(shè)計(jì)的單因素方差分析，采用線性回歸分析影響左心室功能的因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)P＝。

2結(jié)果

病例特征

29例患者住院期間無死亡，術(shù)后30d隨訪時均符合短期臨床成功的直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)。根據(jù)PDCF將29例病人分為2組：A組19例，為側(cè)支血流充分組；B組10例，為側(cè)支血流欠充分組。兩組患者的基礎(chǔ)特征無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞；表1）。

術(shù)后3d心功能指標(biāo)

t檢驗(yàn)顯示術(shù)后3dA組患者的LVEF值顯著高于B組。

術(shù)后心功能恢復(fù)

術(shù)后3d、30d后復(fù)查，術(shù)后30dA組LVEF比術(shù)后3d提高，B組前后的LVEF分?jǐn)?shù)無明顯差異，A組前后LVEF值的變化與B組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組的ESVI在術(shù)后3d、30d前后比較均無明顯差異。而術(shù)后30dA組前后EDVI值的變化與B組相比具有顯著性差異，提示A組心功能改善較好；B組3例室壁瘤形成。進(jìn)行線性回歸分析,2組PDCF均與30d時的LVEF呈正相關(guān)性。

PDCF值與Rentrop分級的相關(guān)性

圖1所示，冠狀動脈造影Rentrop分級同PDCF呈正相關(guān)性,但Rentrop≤1級的PDCF分布范圍較為離散。

3討論

PDCF與直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后左室功能的關(guān)系

本研究證實(shí)：PDCF同直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后30d的LVEF呈正相關(guān)，可早期準(zhǔn)確預(yù)測直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后左室功能的變化，其可能原因是：隨著梗死區(qū)域內(nèi)存活心肌功能的恢復(fù)，非梗死區(qū)域心肌的代償性收縮增強(qiáng)逐漸減弱，兩組側(cè)支循環(huán)血流量不同所導(dǎo)致的存活心肌量不同，表現(xiàn)為術(shù)后30dA組LVEF明顯改善而B組LVEF下降；由于ESVI不能反映左室的局部收縮功能，故當(dāng)梗死區(qū)和非梗死區(qū)的局部收縮功能發(fā)生反向變化時，表現(xiàn)為左室的ESVI無明顯變化；梗死早期即可發(fā)生心室重構(gòu)，且隨梗死后時程的延長而逐漸加重，但A組的重構(gòu)程度顯著低于B組，且B組出現(xiàn)3例室壁瘤，說明有效的側(cè)支循環(huán)可以減輕或延緩梗死區(qū)域的重構(gòu)過程[10]。

PDCF同Rentrop分級的相關(guān)性分析

冠狀動脈造影Rentrop分級同PDCF呈正相關(guān),但Rentrop≤1級的PDCF分布范圍較為離散。冠狀動脈造影僅能顯示直徑100?滋m以上的血管且無法顯示室壁內(nèi)的側(cè)支，導(dǎo)致Rentrop分級對急性心肌梗死早期側(cè)支循環(huán)的低估。PDCF作為一種簡單、實(shí)用的新技術(shù)，其對側(cè)支循環(huán)的意義已得到眾多臨床研究的證實(shí)，同作為評價冠脈微循環(huán)“金標(biāo)準(zhǔn)”的冠脈內(nèi)Doppler導(dǎo)絲技術(shù)相比，其相關(guān)性良好[11]。有文獻(xiàn)報道指出，在微血管功能異常的病理狀態(tài)下，如急性心肌梗死、糖尿病、高血壓、高血脂，其應(yīng)用受到一定的限制[12]。本研究未將合并有其他可導(dǎo)致微血管功能障礙的基礎(chǔ)疾病的急性心肌梗死患者納入研究。本研究結(jié)果顯示即使存在著不同程度的微血管再灌注損傷，PDCF依然可以對梗死狀態(tài)下的側(cè)支循環(huán)作出準(zhǔn)確的定量評價，并成功預(yù)測PCI術(shù)后患者的左室功能變化，此結(jié)果與近期的相關(guān)研究結(jié)果相接近[13]。

本研究對PDCF技術(shù)與Rentrop分級二者間的聯(lián)系與各自的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了介紹，但對二者聯(lián)合應(yīng)用以評價LVEF的研究尚在開展之中。由于本研究樣本例數(shù)偏少，尚需進(jìn)一步納入病例并收集相關(guān)研究報道。

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