婦科內(nèi)鏡操作規(guī)范

婦科內(nèi)鏡操作規(guī)范中華婦產(chǎn)科雜志編輯委員會婦科腹腔鏡操作規(guī)范一、腹腔鏡檢查(一)適應證.各種不明原因的盆腔疼痛的鑒別診斷。.開腹指征不確切的盆腔包塊性質(zhì)的鑒別診斷。.原因不明的少量腹腔內(nèi)出血的檢查。.原因不明的少量腹水的檢查。.原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕或不育的檢查。.異位妊娠的鑒別和確診。.內(nèi)生殖器畸形的診斷,如子宮畸形、兩性畸形、R-K-H綜合征(Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome)等。.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期及藥物治療后再次腹腔鏡檢查評估療效。.內(nèi)分泌疾病的診斷,如多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等。.盆腔惡性腫瘤二次探查的療效估價,以及卵巢癌的橫膈探查或腹腔液抽吸細胞學檢查。.子宮穿孔的檢查及宮腔操作時的監(jiān)視,如子宮穿孔后的吸宮術、畸形及病理子宮的宮腔操作、宮腔鏡下電切術。.尋找或取出迷路在腹腔內(nèi)的宮內(nèi)節(jié)育器或其他異物。.復孕手術前的估價。（二）禁忌證.有嚴重的心血管疾病、肺功能不全。.各種類型的腸梗阻及彌漫性腹膜炎。.臍疝、膈疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝等。.腹部腫塊大于妊娠4個月或中、晚期妊娠者。.凝血功能障礙、血液病等。.既往有腹部手術史,有廣泛的腹壁疤痕或腹腔內(nèi)廣泛粘連者。.過度肥胖或過度消瘦者。.局限性腹膜炎。.年齡大于60歲婦女。后三項為相對禁忌證。二、腹腔鏡手術（一）適應證I類：.囊腫的細針穿刺:如黃素囊腫、卵巢冠囊腫的穿刺。.活組織檢查:如卵巢的活組織檢查。.局部注藥:如異位妊娠或滋養(yǎng)細胞腫瘤局部注射氨甲喋呤(MTX)或5氟尿嘧啶(5-Fu)等藥物。.輕度盆腔粘連分離,如膜狀粘連或少量的索狀粘連。.美國生育協(xié)會(AFS)評分為I-II級的子宮內(nèi)膜異位癥的激光或電凝治療。.多囊卵巢綜合征的腹腔鏡下治療。.黃體破裂的局部止血及腹腔清理。II類：.輸卵管妊娠的輸卵管線型切開取胚囊術。.卵巢囊腫剜出術,如卵巢巧克力囊腫、皮樣囊?267?中華婦產(chǎn)科雜志1997年5月第32卷第5期腫。.輸卵管或卵巢良性腫瘤(B超檢查為液性暗區(qū)，囊壁薄，單房直徑＜8cm,CA125測定值在正常范圍等)切除術。.附件切除術。.腹腔鏡下輸卵管絕育術。.中、重度盆腔粘連的松解術和腹腔粘連的分離。.子宮穿孔的創(chuàng)口修補術。.部分不孕癥的治療,如輸卵管造口術。.子宮復位手術,如子宮懸吊術。.子宮漿膜下肌瘤或小型壁間肌瘤挖出術。.輔助生育技術,如腹腔鏡下卵細胞的收集,配子輸卵管內(nèi)移植。.子宮內(nèi)膜異位征AFSIII?W級的治療。III類：.較大壁間肌瘤的挖出術（肌瘤直徑＞5cm）。.子宮次全切除術及子宮全切除術（SEMM式）。.腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術（LAVH）。W類：盆腔淋巴結清除術（尚在研究摸索階段）。（二）禁忌證.同腹腔鏡檢查。.盆腔惡性腫瘤現(xiàn)仍作為腹腔鏡手術的禁忌證。.無生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥,且癥狀重、子宮大、疑為肌腺瘤,雙側較大巧克力囊腫,宮旁明顯增厚,病灶已侵入后穹窿者。.異位妊娠患者有休克，且包塊＞5cm,間質(zhì)或闊韌帶內(nèi)妊娠,粘連重者。.肌瘤數(shù)多于3個，單個直徑＞8cm,作為子宮肌瘤剜出術禁忌證。.對于大的子宮肌瘤及肌瘤位于血管附近者,選擇LAVH要謹慎。三、術前準備（一）病人準備.常規(guī)檢查:血常規(guī)、血小板、出凝血時間、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能及肝炎病毒抗原與抗體、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片（或胸透）、B超、宮頸刮片、白帶常規(guī)等檢查。.血氣分析:可疑心肺功能欠佳者及年齡大于60歲婦女常規(guī)行該項檢查。.病員精神準備:病員于術前應對手術有一大致了解,便于術中更好地配合及術后恢復。.皮膚準備:按腹部及外陰手術常規(guī),特別要注意臍部的清潔。.陰道準備:術前1天陰道沖洗1次。.腸道準備:手術日晨灌腸1次。術前禁食6小時。（二）器械準備.腹腔鏡手術器械的保養(yǎng):每次使用后首先要清洗最貴重、易損的器械,如腹腔鏡、光纜線、攝像頭等,用濕布擦凈后,再用細軟干布擦干。腹腔鏡的一般器械用水清洗,同時用普通毛刷刷洗,特別要注意關節(jié)部及齒紋的清潔,Veress針的彈簧、套管針的閥門及彈簧要用毛刷及棉簽擦洗內(nèi)外部,并加少許石蠟油給予潤滑。.器械消毒:將清洗凈的器械擦干,各閥門打開,氣腹管、沖洗管盤好,不要打死折,保持管腔內(nèi)通暢,將長把器械關節(jié)打開,放入40%甲醛消毒箱內(nèi)（每立方米為200ml40%甲醛,同時分別放置同量的水,以利甲醛有效的揮發(fā)）消毒12小時以上,各器械間要留有空隙。若該器械須接臺使用,一般采用2%戊二醛消毒液浸泡30分鐘以上,其中氣腹管、沖吸管及帶有管腔的器械內(nèi)注入戊二醛消毒液,使用前須用滅菌鹽水將消毒液沖洗干凈。對于乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽性、肝功能異常及急診病人（不能及時查血HBsAg者），手術后需將器械及導管及時放入2%戊二醛消毒液中浸泡1小時左右。光纜線用75%酒精擦拭。外套消毒布套。四、麻醉診斷性腹腔鏡可在局麻下進行,而需手術者,以持續(xù)硬膜外麻醉或全麻為宜,一般不提倡采用局部麻醉。五、導尿管的留置診斷性腹腔鏡手術時間常較短,可在術前排空膀胱,而腹腔鏡手術,術前需留置導尿管。六、操作步驟.放置舉宮器:常規(guī)消毒外陰及陰道,放置舉宮器使子宮位置固定為前位,手術時根據(jù)需要而活動。.常規(guī)消毒皮膚,其范圍如腹部手術要求,特別注意臍孔及擬準備穿刺處。.在臍孔下部觸摸腹主動脈搏動,穿刺時可避開血管搏動處,以免損傷。.根據(jù)診斷或手術腹腔鏡要求,將需使用器械按順序排列,有齒鑷、尖手術刀、彎止血鉗、Veress針、裝有生理鹽水的玻璃小針筒、穿刺器及腹腔鏡。.切口選擇:于臍孔下緣或臍孔內(nèi)下切開皮膚及皮下組織,血管鉗分離皮下脂肪,直達腹直肌前鞘,行?268?ChinJObstetGynecol,May1997,Vol.32,No.5其他部位穿刺時也應盡量避開血管。6.穿刺前先檢查Veress針彈簧是否完好，關閉通氣活塞是否靈活。于臍孔切口處將Veress針穿入腹腔。Veress針進入腹腔的客觀指標如下。(1)Veress針穿過腹直肌前鞘及腹膜時有落空感。(2)Veress針進入腹腔后，由于腹腔內(nèi)負壓，氣體被吸入,可聞及柔和的嘶嘶聲。(3)Veress針尾連接含有生理鹽水的小針筒，提起腹壁后造成負壓,則針筒內(nèi)生理鹽水自動徐徐進入腹腔,針筒內(nèi)液平面逐漸下降。⑷患者呼吸時,CO2機壓力表隨呼吸動作而擺動,其擺動幅度隨呼吸深淺而定。(5)注氣時CO2壓力表讀數(shù)小于10~12mmHg。(6)隨CO2氣體注入，受檢查者逐感腹脹，有時感右肩部疼痛(全麻者除外),檢查腹部呈均勻膨隆,叩診呈鼓音,肝濁音界消失。⑺充氣:Veress針末端連接CO2導管接頭。一般診斷性腹腔鏡充CO22升左右。腹腔鏡下手術宜采用連續(xù)充氣裝置,因其可自動控制壓力較為安全。(8)隨腹腔輸入CO2氣體增多，至近于完成人工氣腹時,將病人逐漸轉(zhuǎn)成頭低臀高位,與水平角度呈約30度角。若手術時間長者可適當降低角度或平臥位。(9)充氣完畢，撥除Veress針。于臍孔處切口置入11mm直徑穿刺套管針。穿刺時術者左手提起腹壁,右手持穿刺器,末端置于右手掌心,右手食指伸直,防止用力過猛致使穿刺器損傷腹腔內(nèi)臟器。套管針須按“Z”字形插入技術逐步經(jīng)腹壁推進，插入時禁忌突然用力。通過腹直肌前鞘及腹膜也有落空感。(10)拔除針芯,此時也有腹腔內(nèi)氣體漏出腹腔時的出氣聲,腹腔鏡連接光纜線。先打開光源,見有光亮,再插入腹腔進行檢查或手術操作。七、手術注意點.Veress針穿刺時,如果穿透皮膚、筋膜及其下腹膜的軸愈接近垂直,就愈能發(fā)揮彈簧功能。.使用電凝器止血時,要懸空,不要碰到金屬器械,也不要碰到周圍組織,以免造成組織損傷,必要時放置無損傷抓鉗,提開組織。.采用套圈切除卵巢、附件或輸卵管時,須應用2~3道內(nèi)套圈結扎,且不要在同一位置上,以免抽不緊活結。.腔內(nèi)縫合時,以3mm持針器挾持內(nèi)縫可吸收縫線，經(jīng)放置器導引入腹腔內(nèi)，并與另一5mm持針器配合縫合?？p合時須防止將周圍組織一并帶入。.離斷組織時,殘端離最外端套圈的距離不應小于5mm。必要時殘端電凝加強止血效果。.操作結束，取出套管針前緩慢排出腹腔內(nèi)CO2氣體,放入針芯與套管一起拔出。.術畢可放置腹腔引流管,以利術后恢復。八、術中監(jiān)測診斷性腹腔鏡部分病例可在局麻下完成,對病人心肺功能干擾最少,術中與術后不需特殊設備及監(jiān)護。手術腹腔鏡采用全麻較普遍,術中必須全面監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏及呼吸音、心音,以及時發(fā)現(xiàn)血壓波動、氣栓、心律不齊等,有條件應作心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測。硬膜外麻醉引起血壓下降及呼吸困難的機會較多,術中需密切監(jiān)測血壓、脈搏及呼吸變化,隨時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。腹腔鏡手術術中血糖可升高,對于糖尿病者,需注意血糖監(jiān)測。九、手術并發(fā)癥及其防治腹腔鏡操作無論是診斷性或者是手術操作都屬于一種損傷性技術,在操作過程中可出現(xiàn)一些并發(fā)癥,現(xiàn)將較常見的例舉如下。.氣腫:氣腫常出現(xiàn)于腹膜外腹直肌鞘后,亦可進入皮下甚或縱隔。病人感覺注氣時腹痛明顯,檢查腹部可見膨隆不對稱。氣腫是完全可以預防的,主要是學會準確判斷氣腹針進入腹腔內(nèi)的征象（如前所述）。氣腹針確切在腹腔內(nèi)才能充氣。氣腫發(fā)生時,應停止注氣,一般不需處理,氣體均會自行吸收。.氣栓:多因氣腹針刺入血管,氣體誤入血循環(huán)所致,很罕見。發(fā)生時病人感覺胸悶、胸痛,檢查見病人呼吸困難,隨即出現(xiàn)紫紺,嚴重者可立即死亡。防治要點:在氣腹注氣前,用空針回抽,無回血,方可注氣,一旦發(fā)生氣栓,立即停止注氣,對癥治療及注射解痙、擴血管藥物。.出血:出血是腹腔鏡手術死亡的主要原因之一。可因注氣引起的臟器、組織的撕裂,或因器械直接損傷組織及血管。小的出血點可用電凝、激光或縫合止血,嚴重出血需立即開腹止血。預防的關鍵是要嚴格掌握適應證和禁忌證,操作輕柔,術者應熟悉局部解剖,穿刺時盡量避開血管。.內(nèi)臟損傷:易發(fā)生損傷的臟器是腸管、膀胱及子宮。損傷后易導致出血或感染,故需及時處理。預防方法如下。(1)嚴格掌握禁忌證,有腹腔嚴重粘連者不行該手術。(2)氣腹形成不好者不勉強操作。?269?中華婦產(chǎn)科雜志1997年5月第32卷第5期(3)操作前需經(jīng)良好的技術培訓,熟練掌握操作技能。(4)使用高頻電刀、電凝或激光時,避開周圍組織,目標準確。5.感染:一般不多見,偶而在原有感染的病例,術后仍可有感染。不按常規(guī)消毒器械或操作時缺乏無菌觀念,也是易發(fā)生術后感染的原因。預防的方法是嚴密消毒手術器械,嚴格執(zhí)行無菌操作,術后應用適量抗生素,特別是對于原有感染的病例,術后需加強抗炎。6.心肺功能障礙:婦科腹腔鏡可因氣腹、頭低臀高位的影響,使得回心血量增加、橫膈上升,發(fā)生心肺功能障礙,一旦術中發(fā)生這種并發(fā)癥,應立即停止手術操作,積極搶救心肺衰竭。預防的關鍵是要嚴格掌握適應證及禁忌證,特別是對于曾經(jīng)發(fā)生過心肺衰竭而目前心肺功能正常者,以及年老體弱者更應嚴格掌握指征,同時加強術中監(jiān)護。十、術后護理1.病情觀察:診斷性腹腔鏡術后4~6小時、手術腹腔鏡術后12小時內(nèi),嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸變化,有腹痛者可服止痛片,嚴重者注射止痛針,術后4~6小時拔除導尿管勸其排尿。行子宮切除者適當延長導尿管留置時間。2.適當活動:一般術后4~6小時可鼓勵病人下床活動,以減輕腹脹。3.飲食與休息:一般術后不需禁食。全麻者清醒后即可進食。持續(xù)硬膜外麻醉者,術后6小時可進半流汁飲食。一般病人需觀察12~24小時,無不良感覺即可出院。腹腔鏡下手術者,適當延長觀察時間。根據(jù)不同手術方式,術后休息1~4周。4.術后根據(jù)情況適量使用抗生素預防感染。十一、婦科腹腔鏡操作者的訓練及考核要求1.初學者須有主治醫(yī)師以上資格,對盆、腹腔解剖結構熟悉,并有較好的手術操作技能及應急能力。.操作訓練:(1)了解腹腔鏡各種器械的連接、拆卸,熟練掌握各器械使用方法、性能和光源、開關，以及CO2氣體安裝、電凝器使用原理、防止并發(fā)癥的操作要領。(2)熟悉腹腔鏡檢查前的體檢及其檢查項目,掌握適應證、禁忌證、可能發(fā)生的意外等。(3)操作訓練三步驟:?離體觀察:在紙盒或木箱內(nèi)用舉宮器鉗住手術切除之子宮及附件標本,將腹腔鏡由紙盒或木箱底部置入,連接光源后觀察子宮、輸卵管、卵巢,推進或拔出不同距離觀看子宮大小及上述各臟器之表面形態(tài)和色澤等。?過渡性人體觀察:對于需要先做腹腔鏡明確診斷后再開腹手術者,在麻醉后,按腹腔鏡操作方法,觀察盆腔結構、子宮大小等病理情況,然后開腹,再觀察對比,以積累經(jīng)驗。?正式作腹腔鏡檢查:逐步積累經(jīng)驗和熟練掌握。.熟悉腹腔鏡操作步驟和適應證、禁忌證、并發(fā)癥及其防治,并能熟悉腹腔鏡各種器械的性能、使用、保養(yǎng)等有關理論和知識。.須在有經(jīng)驗的上級醫(yī)師帶領和指導下循序參加臨床實踐,嚴格按照操作訓練的“三步驟”,從離體標本置于紙盒或木箱內(nèi)演示操作開始,熟練操作步驟,對標本的大小、位置、色澤的分辨,操作器械在鏡下的定位,模擬鉗夾、撥動、縫合、打結、套扎等基本技能較熟練掌握,經(jīng)上級醫(yī)師考核認可后逐步進入人體操作。.再由上級醫(yī)師帶領下,學習如何在人體進行操作,包括:切口、穿刺點選擇、如何避免血管及臟器損傷、是否進入腹腔、充氣量的掌握、機器儀表的觀察及各器械的實際使用。先作助手數(shù)十例,再根據(jù)掌握情況逐步放手作診斷性腹腔鏡。.在診斷性腹腔鏡獨立操作數(shù)十例的基礎上,再逐步練習鏡下分離粘連、電凝、剪（切）割、穿刺、抽吸、活檢等簡單操作。.根據(jù)手術腹腔鏡適應證I?W類的不同手術類別,循序漸進,逐步