心力衰竭病人的護(hù)理

第二章心力衰竭病人的護(hù)理、述心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征，也稱充血性心力衰竭，常是各種病因所致心臟病的終末階段。充血性心力衰竭和心功能不全(acdysfunction)的概念基本上是一致的但后者的含義更廣泛包括已有心排血量減還床這?？?。竭急慢,全心衰竭。按心力衰竭時(shí)收縮與舒張功能的改變可分為收縮性、舒張性混合性心力衰竭。按心排血量可分為低心排血量性、高心排血量性心力衰竭。按病理生理可分為原發(fā)性心肌收縮力減損荷足。、因誘因一)：1弱(1害。(2礙障。2、心肌負(fù)荷度

沉分(1過度高脈慢、粘。(2過度尖功。3限。(二)因8％0：1染是。2．。3。4。5．妊娠與分。6．失血與貧。7．輸。8物。9病力。0．手術(shù)病理

加。竭分失。(一)代償機(jī)制心臟的主要代償反應(yīng)為心肌肥厚與心室擴(kuò)大，早期對維持心肌收縮力及心搏出量有一定幫助。心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌代償機(jī)制表現(xiàn)為，當(dāng)心搏出量減少，機(jī)體反射性地引起交感神經(jīng)—腎上腺素能活性增高，使血兒茶酚胺水平增加，繼而腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)被激活，精氨酸加壓素、心房鈉尿肽和前列腺素等內(nèi)分泌物質(zhì)增加，從而使心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，靜脈擇。大群的增加，可使心肌收縮力代償性增強(qiáng)，從而增加心搏出量。長期的容量負(fù)荷過重，心室舒張末大心據(jù)律力一纖心加?？煨?。配有效循環(huán)血量的下降得胺分泌增加，繼而激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素系統(tǒng)。使得水鈉潴留，血容。結(jié)果使血容量和回心血量增多，心臟韻負(fù)荷增加，心肌纖維拉長，在一定限度內(nèi)使心肌收縮力增加，心排血量增加。二制、心臟充盈不足；水鈉滯留和心臟前負(fù)荷增加過度，心肌收縮力和心搏出量不但不增加，反而會出現(xiàn)肺淤血或肺水腫；神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，使得心肌重構(gòu)、心肌僵硬度增加等，加重心肌組織的損傷，造成惡性循環(huán)。近年來，研究發(fā)現(xiàn)病人的生存率與血漿去甲腎上腺素和腎素相越存。護(hù)估(一)健康史因許多原因都可導(dǎo)致心力衰竭，護(hù)士在詢問病人時(shí)要仔細(xì)詢問病人是否有過高血壓、心絞痛、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、心瓣膜疾病、心內(nèi)膜炎和心包炎等。如果有，詢問這些疾病的治療康復(fù)情況；詢問病人是否有活動無耐力、呼吸困難、尿量減少；詢問病人的液體出、入量；詢問病人對心力衰竭知識的理解情況。(二)臨床表現(xiàn)心力衰竭根據(jù)病變的心臟和淤血部位的不同，分為左心室衰竭、右心室衰竭和全心衰竭。以左心室衰竭開始較多見，以后繼發(fā)性肺動脈高壓而導(dǎo)致右心室衰竭。單獨(dú)的室較。1室竭主是冠心病，擴(kuò)張型心肌病，高血壓成心瓣膜病，常見于主動脈瓣病變。其次為二尖瓣病變，肥厚心。(1)狀)勞由心搏出量下降引起的運(yùn)動性疲勞和衰弱是常見癥狀，可因休息而消失。已有肺吸。2)難為左心室衰竭較早出現(xiàn)和最常見的癥狀，為肺淤血和肺順應(yīng)性下降而致肺活下的果。3)夜間陣發(fā)性呼吸困難一般見于勞累性呼吸困難發(fā)展到一定程度時(shí)。它可以是嚴(yán)重高血壓、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，以及心肌梗死引起的左室衰竭的最初表現(xiàn)；也可以發(fā)生于瓣口很小的二尖瓣狹窄病人，但此時(shí)呼吸困難原因?yàn)槎獍昕谧枞鸬姆戊o脈淤血。夜間陣發(fā)性呼吸困難或咳嗽可伴有吸氣性和呼氣性喘鳴，這是由于支氣管痙攣(所謂心原性哮喘)所致?！g發(fā)吸難于入一時(shí)突胸氣而迫；的嗽，咳泡沫樣痰有支攣后n以上才緩解；重者可發(fā)展成急性肺水腫。有時(shí)由于呼吸中樞的供血不足可出現(xiàn)Cheyne-Stoke呼吸。陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)生的機(jī)制可能有：①臥床后水腫液的吸收和回心血量增加，左室不流室血，使小支氣管收縮，影響肺泡通氣；③臥位時(shí)膈上抬，肺活量減少；④熟睡時(shí)呼吸中樞敏感性降而。坐吸平位分可。5)急性肺水腫是肺毛細(xì)血管壓迅速升高使大量液體轉(zhuǎn)移到肺泡內(nèi)引起的。它迫使病人從床，體加劇P降低，咳出白色或粉紅色泡沫我，并有即將死亡的恐怖感，重者可出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱、冷汗淋漓、意識模糊、呼吸減慢，甚至心臟驟停。吸毒的人可因使用海洛因而導(dǎo)致肺水腫，其作用機(jī)毛增低毒。(2)征動脈瓣狹窄并發(fā)嚴(yán)重心衰的病例，可由于射血速度減慢和心搏出量下降，其雜音可以聽不到或不聽。)心增大?？砂l(fā)現(xiàn)左室肥厚或左室增大。若心衰是由舒張功能不全引起，則可無左室擴(kuò)張。2)心室抬舉樣搏動左室肥厚最明顯的體征是心尖抬舉樣搏動。這是一種局限的收縮期持續(xù)性搏動。不同于運(yùn)動、焦慮、反流性瓣膜病時(shí)的左室高動力型搏動，也不同于右室肥厚的右較心。3)音左室容量增加時(shí)，在心室充盈的快速流人期，?？陕牭捷^響的第三心音。第與盈。)四音左室順應(yīng)性下降，左房用力收縮時(shí)，可聽到第四心音或房性奔馬律。它可被或的更明。)濕音休息時(shí)，甚至在夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作的早期，肺內(nèi)無濕啰音。此時(shí)，液體。6)Cheyne-Stoke吸常。7)心動過速每搏輸出量減少時(shí)，心動過速可代償性地增加每分鐘心搏出量，心衰時(shí)常見心增快。8替。(3)心電圖和X線胸片現(xiàn)在確面的比X胸二動。(4現(xiàn)竭前隔。竭以。右室衰竭常繼發(fā)于左室衰竭，也可單獨(dú)發(fā)生。右室衰竭最常見的原因如下：嚴(yán)二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓，肺動脈瓣狹窄，慢性肺部疾病引起的肺心病，原發(fā)性肺動脈高壓伴三尖瓣關(guān)不隔。性脈。(1)狀勞。腫病生。3大右竭很快嚴(yán)引顫)腹其。4)畏食和腹脹靜脈壓升高導(dǎo)致肝和內(nèi)臟淤血，可引起畏食、腹脹和其他非特異性胃腸道癥狀。5臟血引。(2)征竭：室厚原發(fā)性右室衰竭病人如捫及右室。動于側(cè)4和／或S3脈以三期。律右來。4)頸靜脈充盈或怒張當(dāng)病人半臥位或坐位時(shí)可見到充盈的頸外靜脈，其程度和體靜脈壓升高的程度呈正相關(guān)。當(dāng)壓迫病人肝或上腹部時(shí)，由于靜脈回流增加，可見到頸外靜脈充盈加流竭。5)肝腫大和壓痛常發(fā)生于皮下水腫出現(xiàn)之前。急性肝淤血者，肝質(zhì)地較軟，壓痛明顯，疽，可發(fā)展成心源性肝硬化。此時(shí)肝質(zhì)地較硬，壓痛和肝頸反流征陽性反不明顯，常伴黃疽、腹水性能。)水腫心力衰竭的水腫主要由于水鈉潴留和靜脈淤血致毛細(xì)血管壓增高。由于下垂部的流體靜壓較高，故首先出現(xiàn)于身體下垂部。經(jīng)常臥位者以腰骶部為明顯。能起床活動者以腳、踝內(nèi)側(cè)較明顯，常于晚間出現(xiàn)，休息一夜后可消失。顏面部一般不腫。病程晚期可出現(xiàn)全身性。對凹。7)胸腔積液和腹水右心或全心衰竭時(shí)，均可出現(xiàn)胸腔積液。以雙側(cè)胸腔積液較多見。如為單側(cè)，多位于右側(cè)。單側(cè)性左側(cè)胸腔積液提示有肺栓塞的可能。心力衰竭好轉(zhuǎn)后，胸腔積液一般可吸收；但葉間積液可持續(xù)存在。腹水多發(fā)生在病程晚期，多半與心源性肝硬化有關(guān)；但三水較。他第4間大對性關(guān)閉不全，此時(shí)三尖瓣區(qū)可有收縮期吹風(fēng)性雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，并可出現(xiàn)頸靜脈收縮期搏動擴(kuò)長竭發(fā)。3心竭此的時(shí)因心存，因此陣發(fā)性夜間呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)反而減輕。擴(kuò)張性心肌病病人表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰明部。三)查查慢心病者可有紅細(xì)胞增多癥。尿液檢查常發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿和顆粒管型。由于腎血流減少，血尿素氮可顯著升高，與血肌酐升高不成比例；但在無原發(fā)性腎病時(shí)尿比重是高的。一般充血性心衰和HCO3應(yīng)殊。1x線查可判斷左心衰竭的嚴(yán)重程度。肺間質(zhì)水腫時(shí)在兩肺野下部肋膈角處可見到密集而短的水平線。當(dāng)?shù)麤r。圖可有V1聯(lián)P波大(≧.s--1)等。4圖 有M左中度F斜率)和脈沖多普測盈和心房收縮期二尖瓣血流速度(EA速積分(ETV／TVl)值。正常人／A于1。5．放射性核索與磁共振顯像(MRl檢查核素心血管造影可測定左、右心室收縮末期、舒張末期容積和射血分?jǐn)?shù)。通過記錄放射活性—時(shí)間曲線，可計(jì)算出左室的最大充盈速率和充盈分?jǐn)?shù)以評估左室舒張功能。核素心肌掃描可觀察室壁運(yùn)動有無異常和心肌灌注缺損，有助于病于MRI收心。I觀肌故定室。I對右室心肌的分辨率亦很上比較右室和左室的心搏出量，以測定二尖瓣和主動脈瓣的反流量，有助于判斷基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度。6．運(yùn)動耐量和運(yùn)動峰耗氧量(VO2max)測定運(yùn)動耐量試驗(yàn)?zāi)茉谝欢ǔ潭葍?nèi)反映心臟儲備功能，后者是指心排血量能隨機(jī)體代謝需要而增加的能力。但運(yùn)動耐量更多的取決于外周循環(huán)的變化而非中心血流動力學(xué)變化。這是由于心力衰竭時(shí)外周血管收縮。因而心排血量的增加不。(四)心理社會評估急性心力衰竭的病人常表現(xiàn)出緊張、恐懼；慢性心力衰竭病人由于心衰治療效果的不同，會表現(xiàn)出不同的心理狀態(tài)，尤其基本病因難于治療和控制時(shí)。護(hù)土應(yīng)盡可關(guān)人為備。五、醫(yī)療診斷要點(diǎn) 慢性心衰：據(jù)體肺循環(huán)淤血表現(xiàn)、心病體征、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查可確診。診斷要包括心臟病的病因、病理解剖、病理生理、心功能分級。急性心衰根據(jù)病人典型體出。護(hù)及作題(一)心排出量減少有。二體損

與心肌結(jié)構(gòu)改變和／或功能降低，通氣／直流比例失調(diào)致心排血量減。三力氧。四)人效）Q望

下變和。功S。（六)變與關(guān)。、劃措施一)標(biāo)。1、2．病人呼吸困難減輕或消失，血?dú)夥治觥?力4。J．。6。(二)計(jì)劃與措施任何治療和護(hù)理心力衰竭病人的措施目的都在于糾正血流動力學(xué)異常，緩解人活的亡。因養(yǎng)介天病。素心失正堿、補(bǔ)充失血與糾正貧血、避免輸血和輸液過多、糾正或停用不恰當(dāng)用藥等。對于心力衰竭病人要控制輸液和輸血速度，過15滴/不過1l輸血每次應(yīng)在3l。3理(1休息要十分重要的。休息可以降低基礎(chǔ)代謝率，減少心臟作功；通過減少骨髂肌耗氧，增加腎血流量和腎小管濾過率，有利于腎排鈉排水，減輕心臟容量負(fù)荷；病人應(yīng)增加臥床休息時(shí)間，因?yàn)檎玖⑽淮碳と┕掏?，臥位減少醛固酮生成，從而有排鈉利尿作用，輕度心力衰竭的病人休息就可以使病情明顯減輕。病情恢復(fù)期應(yīng)鼓勵(lì)病人適量活動。長期臥床易致靜脈血栓和肺拴賽、直立性低血壓、虛弱等。對于在家休息的病人，注意病人家庭、經(jīng)濟(jì)和社會處境等，如果病人身負(fù)家務(wù)如買菜、做飯、打掃房間等，顯然不能臥床成坐在椅子上休息，需動員家庭和社會中的各種力量幫助病人，以減少過早活動對病人的危害。(1理精力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑以減少交感神經(jīng)興奮對心臟帶來的不利影響?？捎玫匚縻?原稱安定)2．g，3次／日或睡前服；硝基安定g前度水人可用鹽啡g注或1g水l稀靜推注病否吸。(3人重癥在05—1.(鹽1)限鈉在—3鹽5~g)。，以流食或半流食為宜，避免攝入難消化及產(chǎn)氣多的食物。要少食多餐，對于夜間有陣發(fā)性呼吸困難的病人，可將晚飯?zhí)崆啊τ谘獫{蛋白低，發(fā)病與營養(yǎng)缺乏有關(guān)的病人，蛋白攝人不低于1g／(kgd取100al熱量給1200-50kc。(4)位性呼吸困難可采用頭高位睡眠以減輕肺部淤血癥狀；嚴(yán)重的采用半臥位或坐位；急性左心衰竭病人采用端坐臥位同時(shí)雙下肢下垂，使回心血量減少，膈肌下降，胸腔容積擴(kuò)大，肺活量增加，吸。(5)氧給低量2~n吸氧性人量5n濕道干燥。肺心病病人則要嚴(yán)格控制氧流量，防止高濃度氧對呼吸的抑制。吸氧過程中，觀察病人神臨暢。療(1用潴留，細(xì)胞外液容量增加導(dǎo)致肺水腫和(或)體循環(huán)淤血。利尿劑通過抑制腎小管不同位置鈉的重吸收，或增加腎小球鈉濾過，增進(jìn)水、鈉排除。同時(shí)可改善血流動力學(xué)作用，降低肺動脈阻力和肺毛細(xì)血管楔壓，擴(kuò)張靜脈血管，降低前負(fù)荷，減輕體循環(huán)和肺循環(huán)的充血癥狀。常用有噻嗪類，氫噻g，4舊尿速服2g，2次舊或靜脈注射2—g口藥后0分鐘開始利尿酸25g20分鐘后開始利尿。丁尿胺g，2次服0分通2—40g，4次2啶5g，3次/2種電解質(zhì)紊亂如低鉀、低氯、低鈉等；酸堿失衡如低鉀低氯性酸中毒；內(nèi)分泌代謝紊亂如尿酸增高、血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂等；胃腸道反應(yīng)如惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等；誘發(fā)和加重肝腎功其暈使理：1)安排給藥時(shí)間，以早晨或上午為宜。向病人解釋用藥后排尿次數(shù)和尿量增多，幫助病人的。。體重2少于51于2可能保證每日測量時(shí)條件一致如穿同樣厚度的衣服等，若測量一次體重可在晨起早飯前，排空大有圍。4)密切觀察有無電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的癥狀。低鉀時(shí)可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、肌無力及心律失常；低鈉時(shí)可出現(xiàn)肌無力、下肢痙攣、口于；低鉀低氧性堿中毒可出現(xiàn)神志淡漠、呼吸淺慢等。出現(xiàn)低鉀時(shí)鼓勵(lì)病人多搔人含鉀豐富的食物如桔子、香蕉、蘋果、魚、肉和青菜，必鉀尿食物。5)觀察藥物的其他毒副作用。注意藥物的相互作用，特別是同時(shí)使用洋地黃類、多巴胺、E素抑劑)。)。(2劑前負(fù)荷；通過擴(kuò)張動脈，降低體循環(huán)阻力和左室射血時(shí)的阻抗，降低后負(fù)荷，從而降低心肌耗氧量，增加缺血心肌的收縮性，減少瓣膜反流和異常分流，心搏血量增加，心功能改善。血管擴(kuò)張劑按作用機(jī)制分直接擴(kuò)張血管劑如硝酸甘油、硝酸異山梨醇、硝普鈉、肼苯噠嗪等；血管緊硫酮。酸類主要擴(kuò)張靜脈和肺小動脈藥服o0g，n續(xù)5—nin5—n加5-10g量-0n貼發(fā)酸服2.5g每h服g每h酯g3副作用有：頭脹、頭痛、惡心、心率加快、低血壓等。2)硝普鈉也稱亞硝基鐵氰化鈉。可擴(kuò)張動、靜脈。通常2—g溶于5％葡萄糖2~0，lg／n每n增加5-10g作此。過4出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。靜脈注射時(shí)應(yīng)單獨(dú)使用一靜脈通路。常見的副作用有低血壓、氰化物中毒。氰化現(xiàn)出痛。3張抑劑(E素I降解，增加前列環(huán)素水平，從而擴(kuò)張外周小動脈和靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前后負(fù)荷。抑制心臟組織素張統(tǒng)(RAS)防重抑感統(tǒng)()低酚、味覺異常、蛋白尿中始6．2g逐漸增至25mg3次始2g，逐增至0—g，1。拮劑(3)物

主要用于高血壓性心臟病和冠心病導(dǎo)致的急性左心衰竭。是非苷(AP，提高心排血量；興奮迷走神經(jīng)和增加心肌對乙酰膽堿作用的敏感性，使竇房結(jié)自律性降低，竇性心律減慢，同時(shí)使房室交界區(qū)的有效不應(yīng)期延長，傳導(dǎo)減慢；此外，還有利尿和降低心肌耗氧的作用。快速作苷c蘭lanatdeC)注o2—．g，h總量—1g5n苷K(rhtn )注5—gn起效。中速和緩慢作用類有地高辛(digoxin)和洋地黃毒苷(digitoxin)，地高辛更常用，O5-O．g，1。)易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒的因素洋地黃類藥物治療量與中毒劑量有一定程度的關(guān)系，地為．2．0，毒病生嚴(yán)重中毒，除與個(gè)體差異有關(guān)外，還有一些因素易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂、高鈣；酸中毒與缺氧、腎功能減退、嚴(yán)重心肌病變、甲狀腺功能低下和老年人。一些藥洋。現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；頭痛、抑郁、無力。視力模糊、黃視或綠視等。心臟毒性：表現(xiàn)為各種類型的心律失常。如室性期前收縮、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重的出現(xiàn)心臟停搏。血清地辛度加。3)對于使用洋地黃類藥物的病人護(hù)理上要注意給藥前要仔細(xì)了解病人的基本臨床資料如律鐘的脈率率)心電圖的變化；觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)，每次給藥前測量心率和心律，如果成人心率低于60于0地黃藥物中毒的因素；教育并鼓勵(lì)病人自我檢測，記錄脈搏、尿量和體重變化，有異常反應(yīng)及時(shí)。4)洋地黃中毒的處理早期診斷十分重要。首先要立即停止使用洋地黃和利尿劑，識別和處理可能增加洋地黃中毒的情況；補(bǔ)充鉀和鎂鹽，可口服或靜脈給藥；治療心律失常，如出現(xiàn)快速心律失?？捎帽酵子⑩c和利多卡因。如出現(xiàn)慢性心律失?？捎冒⑼衅?，一般不需要臨時(shí)起治。(4劑是苷()多巴丁胺。1)巴胺是去甲腎上腺素的前體，能興奮α—和β—受體，對不同受體的作用隨劑量而異小劑量—5/gm)管作量5-10g/k.m，β為1強(qiáng)心作用，增加心排血指數(shù)，降低外周阻力，增加腎血流量；大劑量，>I0ug／(kg.min)，以興奮α受體為主，可使所有動脈和靜脈收縮，外周阻力增加，心臟后負(fù)荷增加，血壓升高，心臟做功下降，腎血流下降。使用多巴胺靜點(diǎn)時(shí)，最好用微量泵輸入。用藥期間要進(jìn)行心電、血壓監(jiān)測，注意是否出現(xiàn)室性心律失常和心絞痛；靜點(diǎn)時(shí)若漏出血管可引起組織壞死，應(yīng)及時(shí)更換部位含5g酚的組壞死。2)多巴酚丁胺(dotamie) 為人工合成的受體β激動劑，作用與多巴胺類似。增加心肌1從2—ug逐慚增加至使心肌收縮力約—1藥后1-2mn起效，n達(dá)、合。(5劑苷(AP解農(nóng)。(6)β受體阻滯劑是治療心力衰竭的常規(guī)藥物。作用是減慢心率