兒童血友病家庭治療專家共識(shí)

2022兒童血友病家庭治療專家共識(shí)（最全版）血友病是一組X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，臨床上主要分為血友病A（凝血因子VIII缺乏癥）和血友病B（凝血因子IX缺乏癥）兩型。特征表現(xiàn)為出血傾向，臨床可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟和深部組織自發(fā)性或輕微外傷后出血難止。血友病程度越嚴(yán)重則發(fā)病越早，重型血友病在兒童期起病，而且需要終身治療。血友病綜合關(guān)愛的重要內(nèi)容是在血友病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合治療指導(dǎo)下、以家庭為中心開展血友病自我管理［1-2］。血友病家庭治療開始于20世紀(jì)70年代，是指患兒在發(fā)生出血后或?yàn)轭A(yù)防出血自行或由家長/監(jiān)護(hù)人注射凝血因子（自我注射）以及在家庭內(nèi)完成血友病護(hù)理和康復(fù)的總稱。家庭治療的理念在發(fā)達(dá)國家已被廣泛接受，如歐洲2017年的調(diào)查顯示：76%?1%的血友病患者（包括成人）采取了家庭治療；而兒童患者則90%進(jìn)行家庭治療［3］。我國家庭治療剛剛起步，27年廣州地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果是27.6%［4］，2016年北京、成都兩所兒童醫(yī)院的調(diào)查顯示，僅有44.0%的血友病患兒開展了家庭治療［5］。國內(nèi)家庭治療面臨的挑戰(zhàn)包括：年輕父母缺乏對早期治療重要性的認(rèn)識(shí)，年長兒及家長相關(guān)知識(shí)應(yīng)用能力不足：無法識(shí)別出血的最初征兆、對家庭治療（自我注射）技術(shù)掌握有困難、存在畏懼、缺乏信心；對疼痛、醫(yī)院和注射器有畏懼心理；家庭其他成員不會(huì)主動(dòng)保證患兒的治療依從性［6-7］。但家庭治療非常重要，可使患兒在出血時(shí)立即獲得治療、未出血時(shí)會(huì)依從規(guī)律的預(yù)防治療；家庭治療能顯著減輕急慢性疼痛、減少殘疾、減少因出血及其并發(fā)癥住院、減少曠工或曠課，從而改善患兒生活質(zhì)量[8_9]。2020年，新型冠狀病毒肺炎疫情的發(fā)生給血友病患兒就診帶來了不便，遠(yuǎn)程醫(yī)療逐步成為新型的血友病治療模式。疫情更加需要家庭治療，而遠(yuǎn)程醫(yī)療的廣泛開展也為家庭治療提供了便利［10-11］。中國血友病治療協(xié)作組兒科專業(yè)組專家在2021年初共同發(fā)起并制訂了本共識(shí)，旨在彌補(bǔ)目前國內(nèi)兒童血友病家庭治療的空白，為推動(dòng)我國兒童血友病事業(yè)助力。1出血的管理1.1出血的識(shí)別大多數(shù)血友病患兒的出血事件發(fā)生在血友病治療中心之外，對患兒及其監(jiān)護(hù)人開展教育是出血管理的重要組成部分；特別是對于關(guān)節(jié)和肌肉出血的識(shí)別，是自我管理的重要組成部分，有利于迅速開展治療，以減少出血導(dǎo)致的短期和長期不良影響［1］。急性關(guān)節(jié)出血的特征包括以下部分或全部：“先兆”表現(xiàn)為疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)局部皮溫增高，以及與之前相比活動(dòng)受限或功能喪失［12］（見表1）。尚不能用語言明確表達(dá)的患兒可能表現(xiàn)為煩躁哭鬧、不愿活動(dòng)、姿勢不自然、不愿活動(dòng)肢體。發(fā)現(xiàn)此類異常表現(xiàn)后，需要對患兒進(jìn)行仔細(xì)檢查：（1）去除患兒衣服，檢查皮膚關(guān)節(jié)是否有青紫和瘀斑；（2）觸摸并嘗試活動(dòng)患兒的負(fù)重關(guān)節(jié)如踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等，觀察是否有一側(cè)關(guān)節(jié)腫大、觸摸感覺更熱或更飽滿；較大幅度活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，是否出現(xiàn)活動(dòng)受限、哭鬧或抵抗，以判斷患兒有無疼痛、發(fā)熱或腫脹。表1美節(jié)出血癥狀和體征出血類型癥狀體征且：血,早招1在沒有創(chuàng)傷的情況I、活動(dòng)時(shí)感正?；顒?dòng)中度出血到腫脹、僵硬、不適、疼痛或刺痛的感覺〃通常被出兒描述為“預(yù)兆\有時(shí)很焜與光節(jié)炎疼痛區(qū)分疼痛腫脹，活動(dòng)受限嚴(yán)重出血嚴(yán)垂疼痛明顯腫脹，幾乎完全限制移動(dòng)1.2出血的替代治療當(dāng)血友病患兒發(fā)生出血事件時(shí)需立即予以凝血因子替代治療，不同出血情況下所需達(dá)到的凝血因子水平見表2[2,13],輸注凝血因子后治療反應(yīng)的評估見表3。血&城X血也橢HJim.部總聚食叩行樣捉〕friwiiif魯注[F皿匚井）{I-R=(\GSI死的?-601-就技電應(yīng)于￡-MJ-601-2（若氐曲不fc蜒IUL和混肌能甫神謎inI'MJ；分"J也恍）寸廁延氐｝國始60-90推符34J-6O3?$〔作為物州治34J-WJ3-5（ft為構(gòu)理渣疔期闕的倩啡，謝療期刊的悄時(shí),M小樞神皓無境/血部延怛｝延拍）80*11-7碩淄1-7維持油8-2130'B-21q啊七和的部80-11-760-au1-7維持508-143。帶枷L容城創(chuàng)1E水電解匝K際網(wǎng)止R血性并推枷一】?7-U60-7-14將簽由.服用*止虹褊成L叩骨1.股治凈鹽水琳持50W知454fi璉步話汕.臥叱隊(duì)忘.禁止t￡用抗ti狀利困、做化園禎伴ff瓣止血禮防止血時(shí)，叫菱珍喉橋F*?堰止栩藥林杭作?ifi導(dǎo)致月功ft不d505-7W5-7通中鹽理衰3出血治療的反應(yīng)潸疔反謎琵或糠蚌甘成牧住后前內(nèi)癖痛完全轅釁相〔成｝特維出皿的遭條完全2失,由血發(fā)「I"后72h內(nèi)林卷蠢?步的回子瞽代治療肝在的吹螃汴斥豹冊，內(nèi)￥署^昭抱＜1和1戒,攻擰出血邊軋卅在的，間需要禺過I悄拒的PT『苗代治行.!晃完傘媛斛一靛i5汰牯il:著約脅內(nèi)詁直壤解存痛和｛或】改？HH血跡虢.我1?兩需要場注I寶訊匕”整有"個(gè)榻制X計(jì)次埔住后舛肱兇五改汗或*Htt技舌，皿粘陸忌優(yōu)電魂占內(nèi)春引自X?t（121不同藥物及個(gè)體之間藥物代謝動(dòng)力學(xué)不同，如條件允許應(yīng)基于患兒藥物代謝動(dòng)力學(xué)、患兒活動(dòng)情況及個(gè)體對治療的反應(yīng)進(jìn)行給藥調(diào)整。在較小年齡患者中，所需的給藥間隔可能更短，劑量可能更大。標(biāo)準(zhǔn)半衰期凝血因子用量的計(jì)算見表4,目前國內(nèi)尚無長效凝血因子真實(shí)世界臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[1]表?：標(biāo)推半京期攝肌用『豹-物.用h7.』?「.；.頊日KA1FIX半直期肚I2h13牯幫均"式辟IW法時(shí)IMS注射指向設(shè)明投著治in*啊撾律脈相￥1液湖蛔巳可捉島大約MWdLKMEy『水平患兒律￡（8x希單法劇的岬refillAILH0.5尊昧輸注|爪伸*E體成Fl\|*|戶.再柜農(nóng)大堆jn「WLFC（國「求平體E（5*簇法遍的因T狼Fdu/dL）w算50k?x40<[1J/4L-lTQOOJUFlflimm（rFK.w比血甕京祝產(chǎn)品較低的1"收率：俯廣3單會(huì)斤懷重的FH用子.對15歲妣11-患兒及成率AIHI高an/.ii.Hfh&飲，叫擋羅以卜患兒將提俏大灼0.7fl/clL50kft^-ia￡[U/lU_前皿火￥）-20[1血漿丈海的FIX：曲叫使川捆站相富!率典姑FE兒Ph禰動(dòng)情就及十修帆味應(yīng)排沔整＜1：44小勺描患舟化晰需的始務(wù)闕陽「能業(yè)崩，利見町能地大ilrFixj5*職i?QnL所成人刷於為zwti+g(虛soonK1.25-=25IK]HJ:】S歲以F愚兒向M?沖WnWHI"(重aotnxi.^)>2Atfiri1.3出血管理中的PRICE原則PRICE原則即制動(dòng)（prohibition）、休息（rest）、冰敷（ice）、壓迫（compression）和抬高（elevation），是血友病患兒發(fā)生關(guān)節(jié)和肌肉出血的輔助治療手段，可以幫助止血、緩解疼痛和減輕腫脹。具體操作方法：制動(dòng)和休息是將出血肢體用枕頭或吊帶（繃帶）抬高置于舒適體位休息，限制出血關(guān)節(jié)活動(dòng)；用毛巾包住冰塊（冰袋），敷于出血部位，持續(xù)15min，中止20min，交替進(jìn)行；用彈力繃帶或彈力襪包扎出血部位，并將出血部位抬高至心臟高度以上以減緩出血。冰敷或冷敷時(shí)控制關(guān)節(jié)和肌肉出血的重要環(huán)節(jié)，及時(shí)正確的冰敷或冷敷可緩解疼痛和腫脹；冰敷時(shí)長不要超過建議的時(shí)間。使用彈力繃帶時(shí)應(yīng)注意，如肌肉出血懷疑有神經(jīng)受損，則慎用加壓法；給關(guān)節(jié)進(jìn)行包扎時(shí)應(yīng)使關(guān)節(jié)稍彎曲，將其固定于功能位置；不要包扎太緊；出血使用凝血因子后加壓包扎一般1?2d[1]o1.4特殊情況下的出血識(shí)別及需要采取的措施危重癥出血在可能危及生命的嚴(yán)重出血事件中，即便是診斷評估未完成，也應(yīng)立即進(jìn)行凝血因子替代治療，切忌懷疑和等待。（1）顱內(nèi)出血（通常由受傷引起）是血友病患兒死亡的主要原因。顱內(nèi)出血可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、意識(shí)混亂、笨拙、虛弱或失去意識(shí)。所有頭部外傷和明顯的頭痛，無論確診還是疑診均應(yīng)先按照顱內(nèi)出血治療。（2）頸部/咽喉部出血可由感染、損傷、牙科注射或手術(shù)引起，是一種醫(yī)療急癥，可導(dǎo)致氣道阻塞，出現(xiàn)頸部腫脹、吞咽困難和呼吸困難。（3）嚴(yán)重危及生命的出血還包括消化道、胸部出血等，急性胃腸出血可表現(xiàn)為嘔血、便血或黑便。胸部出血如為肺出血?jiǎng)t表現(xiàn)為咯血、唇發(fā)紺、呼吸急促、呼吸困難。隱匿出血有些部位的出血易與其他疾病相混淆，需進(jìn)行超聲、CT或核磁共振等必要的影像學(xué)檢查來證實(shí)診斷。髂腰肌出血有特殊臨床表現(xiàn)，癥狀包括下腹部、腹股溝和（或）下背部疼痛，髓關(guān)節(jié)在外展時(shí)疼痛，還可出現(xiàn)大腿肌肉內(nèi)感覺異常以及急性闌尾炎樣表現(xiàn)。腹膜后出血可表現(xiàn)為腹痛和腹脹，易誤認(rèn)為是腸梗阻等急腹癥。2預(yù)防治療2.1定義血友病的預(yù)防治療是指出血前有規(guī)律的替代，對血友病患兒定期輸注凝血因子濃縮物或重組凝血因子，以保證血漿中凝血因子水平維持在一定水平，從而減少出血、降低致殘率、改善患兒生活質(zhì)量，是重型血友病和有關(guān)節(jié)病變損傷的中或輕型血友病患兒的標(biāo)準(zhǔn)治療。對患兒應(yīng)設(shè)定年關(guān)節(jié)出血次數(shù)（AJBR）或年出血次數(shù)（ABR）的目標(biāo)，以盡量避免關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生以及由于關(guān)節(jié)出血造成的不可逆性關(guān)節(jié)殘疾［1-2］。2.2預(yù)防治療中凝血因子的用法用量方案：（1）大劑量方案：每次凝血因子制品25?40IU/kg，血友病A患者每周3次或者隔日1次，血友病B患者每周2次。（2）中等劑量方案：每次15?30IU/kg，血友病A患者每周3次，血友病B患者每周2次。（3）小劑量方案：血友病A患兒每次10IU/kg，每周給藥2次或每3天1次，血友病B患者每次20IU/kg，每周1次。（4）其他方案：加拿大升階梯方案（僅限血友病A）對重型血友病A患兒給予約20IU/kg，以控制出血為目標(biāo)，將治療方案逐步從每周1次升級至隔日1次。（5）個(gè)體化預(yù)防治療：推薦開展個(gè)體化預(yù)防治療，應(yīng)用出血次數(shù)、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、功能的綜合評價(jià)體系評估預(yù)防治療療效，并應(yīng)用藥物代謝動(dòng)力學(xué)精確計(jì)算和調(diào)整預(yù)防治療方案［1-2］。2.3非凝血因子產(chǎn)品的應(yīng)用艾美賽珠單抗是國內(nèi)目前獲批的惟一用于血友病A預(yù)防治療的非因子類產(chǎn)品，僅用于皮下給藥。最初4周的推薦劑量為3mg/kg，每周1次（負(fù)荷劑量），后續(xù)的維持劑量為1.5mg/kg每周1次，或3mg/kg每2周1次，或6mg/kg每4周1次。負(fù)荷劑量的第1個(gè)月后達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。需注意的是應(yīng)用艾美賽珠單抗預(yù)防治療過程中出現(xiàn)突破性出血、創(chuàng)傷或手術(shù)等情況，患兒仍需要FVIII產(chǎn)品（無抑制物患兒）或人重組凝血因子VII產(chǎn)品（抑制物患兒）的替代治療；同時(shí)需要開展定期的特殊試驗(yàn)檢測［2］。2.4預(yù)防治療的評估與治療調(diào)整定期對血友病患兒進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評估可為制定或調(diào)整預(yù)防治療方案以及處理關(guān)節(jié)病變提供依據(jù)。血友病性關(guān)節(jié)病的影像學(xué)評估是監(jiān)測血友病預(yù)防治療、關(guān)節(jié)病進(jìn)展和防止嚴(yán)重關(guān)節(jié)并發(fā)癥的主要手段。檢查方法包括X線、磁共振成像（MRI）和超聲。其中，超聲檢查經(jīng)濟(jì)、簡便和實(shí)時(shí)，能夠探測血友病性關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)積液、滑膜增生和關(guān)節(jié)淺表部位軟骨破壞，多普勒（Doppler）超聲能夠顯示急性期滑膜血流信號增加，適合篩查和疾病進(jìn)展監(jiān)測°MRI是目前公認(rèn)的診斷血友病性關(guān)節(jié)病的最敏感方法，具有多參數(shù)、多序列、多方位成像和軟組織分辨率高的特點(diǎn)，不僅能顯示關(guān)節(jié)積液不同時(shí)期的出血改變、滑膜增生和含鐵血黃素沉積，而且能早期顯示軟骨異常。缺點(diǎn)是費(fèi)用高、設(shè)備不普及、檢查時(shí)間長、年幼兒檢查需要鎮(zhèn)靜劑等，含鐵血黃素大量沉積等疾病本身因素還可導(dǎo)致磁敏感偽影產(chǎn)生，需要根據(jù)具體情況選擇不同的檢測方法進(jìn)行檢測。近年來開發(fā)的各種評估量表，為關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量評估提供了可以量化的工具，建議采用經(jīng)過驗(yàn)證的量表如HJHS中文版、CHO-KLAT中文版等進(jìn)行評估［2］。3自我注射3.1開展自我注射的條件（1）藥物的配備：正規(guī)途徑開具的凝血因子或者艾美賽珠、0.9%氯化鈉注射液、急救用藥（地塞米松注射液、鹽酸異丙嗪注射液、腎上腺素注射液）；（2）無菌物品的配備：一次性注射器或一次性輸液器、一次性外周留置針或一次性頭皮鋼針；（3）消毒劑的配備:安爾碘或2%葡萄糖酸氯已定消毒液；（4）靜脈通路：容易建立外周靜脈通路或者已經(jīng)置入中心靜脈導(dǎo)管；（5）操作者能力：經(jīng)過培訓(xùn)患兒或家長掌握自我注射的知識(shí)和技能；（6）操作環(huán)境：環(huán)境安全、整潔，自我注射時(shí)有可提供支持的陪同者；（7）支持系統(tǒng)：一旦出現(xiàn)緊急情況可即刻獲得醫(yī)療體系的支持；（8）定期復(fù)診：能夠根據(jù)醫(yī)囑定期隨診，并及時(shí)向血友病治療中心反饋療效。3.2自我注射管理評估評估患兒開展自我注射的愿望、血管條件、家庭成員進(jìn)行自我注射的潛力、可獲得的社會(huì)及醫(yī)療體系的支持。培訓(xùn)自我注射是開展家庭治療的基本技能，須由專業(yè)護(hù)士全程陪伴和指導(dǎo)血友病患兒或家屬學(xué)習(xí)相關(guān)方法和技巧，直至其能獨(dú)立完成。年齡較小患兒的自我注射或輸注由父母或照護(hù)者進(jìn)行，隨著患兒成長再轉(zhuǎn)向自我治療，一般在青少年早期開始學(xué)習(xí)自我注射或自我輸注。患兒及家庭成員經(jīng)過培訓(xùn)、練習(xí)后應(yīng)能夠掌握：（1）血友病基礎(chǔ)知識(shí)；（2）正確計(jì)算所需凝血因子的劑量；（3）正確評估應(yīng)用凝血因子的時(shí)機(jī)；（4）正確儲(chǔ)存凝血因子；（5）描述并示范操作準(zhǔn)備和注射因子的步驟；（6）掌握外周靜脈穿刺或者正確掌握中心靜脈導(dǎo)管使用方法；（7）掌握安全處理醫(yī)療廢棄物的方法；（8）掌握輸注凝血因子的注意事項(xiàng)；（9）掌握輸注凝血因子可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法。監(jiān)督家庭治療必須在血友病治療中心的密切監(jiān)督下進(jìn)行，并且需要在充分的教育和訓(xùn)練后開始。患兒及家庭成員需要保持與血友病治療中心的聯(lián)系。記錄指導(dǎo)患兒及家長正確完成治療記錄，準(zhǔn)確記錄自我注射的時(shí)間、途徑、藥物的名稱、劑量、批號、治療效果以及自我注射過程中遇到的困難或疑問。3.3中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)與使用血友病患兒進(jìn)行替代治療需要良好的靜脈通路，對于年齡較小或者血管條件差的患兒可置入中心靜脈導(dǎo)管，從而使靜脈注射變得更簡單、更方便，以降低外周靜脈反復(fù)穿刺的痛苦，提高患兒生活質(zhì)量［14］。血友病患兒應(yīng)用的中心靜脈導(dǎo)管分為經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheterPICC）和完全植入式輸液港（totallyimplantablevenousaccessport，TIVAP，簡稱Port），分別介紹如下。3.3.1PICC是指通過外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管，一般可以留置1年（或遵循導(dǎo)管產(chǎn)品說明）。血友病患兒可選擇的靜脈有貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈和肱靜脈，首選貴要靜脈，遵循先右臂后左臂、先上臂后下臂的原則。輸液港是一種完全植入體內(nèi)的中心靜脈導(dǎo)管，其結(jié)構(gòu)由注射座和導(dǎo)管兩部分組成，根據(jù)注射座植入部位分為胸壁港和手臂港，血友病患兒多選擇胸壁港。輸液港置入和移除屬于外科手術(shù)，需由有執(zhí)照的獨(dú)立執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)證的高級實(shí)踐護(hù)士來執(zhí)行，使用時(shí)必須以安全的無損傷針穿刺連接輸液港注射座。3.3.3導(dǎo)管的維護(hù)及使用所有中心靜脈導(dǎo)管在使用期間均應(yīng)使用無菌敷料固定，導(dǎo)管末端連接無針輸液接頭，定期進(jìn)行維護(hù)。在進(jìn)行穿刺部位護(hù)理、更換敷料和輸液接頭時(shí)均應(yīng)使用無菌技術(shù)。PICC和輸液港的維護(hù)建議由從事靜脈輸液治療的專業(yè)人員完成，或在PICC門診完成o（l）PICC:至少每7天維護(hù)1次，維護(hù)內(nèi)容包括沖洗導(dǎo)管、更換透明敷料、更換輸液接頭（見圖1）。（2）輸液港：無損傷針每7天需更換1次，不連續(xù)使用也應(yīng)至少每月維護(hù)1次（見圖2）。圖Irice圖2輸液港不良反應(yīng)及處理（1）液體外滲：可表現(xiàn)為局部腫脹，疼痛；處理方法為立即停止推注或滴注，拔出留置針或頭皮鋼針，重新選擇血管進(jìn)行穿刺后繼續(xù)給藥。如經(jīng)PICC/輸液港推注或滴注發(fā)生液體外滲，則應(yīng)盡快去醫(yī)院請專業(yè)人員檢查中心靜脈裝置是否已損壞。（2）過敏反應(yīng)：可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尊麻疹，甚至出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、胸悶、憋氣、發(fā)紺、血壓下降、脈搏消失等過敏性休克表現(xiàn)。處理方法：立即停止輸液，到醫(yī)院進(jìn)行咨詢治療，由醫(yī)生決定后續(xù)治療是否仍可在家中進(jìn)行；病情嚴(yán)重者需要立即到醫(yī)療單位搶救。既往有過敏史者建議到專業(yè)治療中心治療。4家庭治療中的藥品管理血友病是一種需要終生藥物治療的凝血障礙性疾病，藥品的管理與合理使用是其治療關(guān)鍵之一。4.1取藥設(shè)立固定血友病開藥門診，血友病醫(yī)生定期為長期進(jìn)行家庭治療的患兒開具藥品。為減少患者往返醫(yī)院取藥的頻次，對于病情平穩(wěn)的血友病患者，可以適當(dāng)開具不超過1個(gè)月用量的凝血因子。“長處方”政策的實(shí)施在為患者提供便捷的同時(shí)，也對正確儲(chǔ)存提出了要求，遵守近效期先用原則，以免出現(xiàn)藥品過期現(xiàn)象。4.2藥品儲(chǔ)存血友病患兒常用治療藥物如凝血因子屬于生物制品中的血液制品，對該類藥物需要嚴(yán)格的存儲(chǔ)條件，以避免因高溫或過低溫導(dǎo)致藥物的失效。凝血因子產(chǎn)品需避光保存于2?8°C冰箱內(nèi)，禁止冷凍。需冷鏈運(yùn)輸。不同品牌的凝血因子儲(chǔ)存條件需嚴(yán)格遵守藥品說明書。開展家庭治療的患兒及家屬應(yīng)該掌握藥物的正確儲(chǔ)存條件、復(fù)溶方式和注射注意事項(xiàng)。4.3登記與回收為保障血友病患兒合理用藥，執(zhí)行良好的國家醫(yī)保政策。針對血友病相關(guān)藥品實(shí)行APP登記與回收，實(shí)行“一人、一藥、一碼”制。藥品領(lǐng)取后患兒及家庭成員在APP進(jìn)行逐一掃碼登記。再次取藥時(shí)將應(yīng)用的藥品空瓶及包裝帶回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還藥率大于70%方可允許開具下一次藥品。4.4合并用藥的合理使用血友病患兒需使用止痛鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，需注意選擇用藥。對感冒發(fā)熱、腹瀉等常見疾病需合并用藥時(shí)，尤其要注意藥物對出血的影響。一些影響血小板功能或增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物如阿司匹林、吲哚美辛、雙嘧達(dá)莫等禁用或慎用，活血化淤的中草藥亦應(yīng)避免使用。必要時(shí)盡量選用相對安全的含對乙酰氨基酚成分的藥物而非布洛芬進(jìn)行解熱鎮(zhèn)痛。開展家庭治療的患兒家長應(yīng)養(yǎng)成閱讀藥品說明書的習(xí)慣，凡藥品說明上注有“抑制血小板聚集”或“防止血栓形成”字樣的藥物，均屬血友病患兒慎用或禁用藥物［15］。5預(yù)防接種血友病患兒應(yīng)按免疫規(guī)劃程序接種疫苗以降低疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)；但有接種后局部出血風(fēng)險(xiǎn)，可輸注因子預(yù)防或止血。接種方式首選皮下而不是肌肉注射。如必須進(jìn)行肌肉注射則須提前輸注凝血因子進(jìn)行保護(hù)，并使用最小規(guī)格的針頭（25?27號）注射。疫苗接種前注射部位冰敷5min，接種后注射部位按壓至少10min，以減少出血和腫脹。對于患有血友病伴人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的患兒，世界血友病聯(lián)盟（WFH）建議患兒接種肺炎鏈球菌疫苗、流感疫苗、甲型和乙型肝炎疫苗。同時(shí)，WFH建議此類患兒避免接種含有活病毒的疫苗（如水痘、黃熱病、輪狀病毒、服脊髓灰質(zhì)炎和麻腮風(fēng)聯(lián)合疫苗MMR）[1]。6日常護(hù)理6.1居家環(huán)境及安全措施需要給患兒營造安全的日常生活空間，以避免出血或損傷的潛在危險(xiǎn)。表5匯總了不同年齡階段應(yīng)注意的一些問題。表5不同砰齡［（IL莊病患兒所需居窕環(huán)境.及安全措他即靛居事環(huán)境及安.施6-12/1^使用安全康情;強(qiáng)JL出在椅子卜時(shí)密柬使用重全擲帶:不塹單世把墨兒伸在浴打；樓悌上波丑或仝門：?穢成教低位置的tffti中的北銳成島邱的先H；卷走蓉蚌蚱悔的家志變憤用學(xué)那乍i把澈*放在地橫I:上防止郵在凸出的桌偏或迎蜂他用防慵堡】應(yīng)在彩凡康的陶欄上?±^護(hù)網(wǎng)、防止SJLfft出朋柱.成者白搓把床地放在更匕作為宴兒的謙學(xué)U；?明放低JLiit^ft的憤廿做iT接放在地質(zhì)1:5鼓航1JC人監(jiān)爐的最爬或從啟牡眺下的行為:使州安上座崎、避處過度打鬧；進(jìn)行ttt!*.吶白行V：理垣動(dòng)肘帆些土蓄和INL現(xiàn)N扁保安企的，沒有尖角學(xué)能莉及學(xué)齡患兒心蜘兒康/羋校前號堤學(xué)校的推映件時(shí)施髭否豎全，并帝愚怵建立快好的笑亮，及時(shí)閭通刑帶血度病曰H上面七單松情況仆華.監(jiān)護(hù)人及治療中心的址系有穿麻斗抹或I*叩以提供一定的躁都保航注，表中內(nèi)容弓誦乂缺可6.2生活方式6.2.1腔護(hù)理血友病患兒保持良好的腔衛(wèi)生非常重要，可預(yù)防牙周炎和齲齒引起的牙齦出血，盡可能避免過多的腔治療。在患兒3歲之前就開始去腔科定期檢查，并告知腔科醫(yī)生患兒的血友病病史，以便在出現(xiàn)問題時(shí)盡可能尋求血友病醫(yī)生的會(huì)診，腔科醫(yī)生和血友病團(tuán)隊(duì)之間緊密聯(lián)系和合作，對于提供良好的綜合腔護(hù)理和管理必不可少。血友病患兒應(yīng)從牙齒萌生時(shí)開始定期腔科檢查。建議使用含氟牙膏及中等質(zhì)地的牙刷。拔牙或腔內(nèi)手術(shù)時(shí)，應(yīng)咨詢血友病團(tuán)隊(duì)的血液科醫(yī)生，提前監(jiān)測有無凝血因子抑制物，制定凝血因子輸注計(jì)劃。手術(shù)后可采用局部止血措施如氧化纖維素、纖維蛋白膠、凝血酶（外用）等［17-18］。飲食血友病患兒和正常人一樣需要建立健康的生活方式，包括飲食、體重管理和日?；顒?dòng)及運(yùn)動(dòng)。飲食應(yīng)參照中國人群膳食指南，在保持食物多樣化、均衡飲食的基礎(chǔ)上，少進(jìn)食過熱、過硬及油炸食品，避免飲酒及進(jìn)食各種刺激性食物。超重或肥胖的患兒應(yīng)咨詢營養(yǎng)師，接受體重管理措施。血友病患兒的骨密度低于正常，攝入足量的維生素D和鈣有利于維持骨骼健康［1,17］。7日?；顒?dòng)及運(yùn)動(dòng)日常活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)身體素質(zhì)和身體機(jī)能，強(qiáng)化肌肉力量，促進(jìn)身體協(xié)調(diào)性，從而更好地保護(hù)關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)出血和關(guān)節(jié)損害。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)能避免肥胖導(dǎo)致的關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重，緩解壓力和焦慮，保持健康的身心狀態(tài)。日常活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)的選擇應(yīng)結(jié)合個(gè)人的喜好、興趣、能力、身體狀況。應(yīng)鼓勵(lì)血友病患兒進(jìn)行非對抗性運(yùn)動(dòng)，如游泳、散步、高爾夫球、羽毛球、自行車、乒乓球等。最好避免身體強(qiáng)烈對抗和碰撞的運(yùn)動(dòng)，如足球、橄欖球、拳擊、摔跤以及高速運(yùn)動(dòng)。在體育運(yùn)動(dòng)前建議咨詢相關(guān)專業(yè)人員，了解應(yīng)佩戴哪種防護(hù)裝備，同時(shí)必須有足夠的替代治療以保證合適的凝血因子谷濃度，防止出血。運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)度分級參考美國血友病基金會(huì)(NationalHemophiliaFoundation)“運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)系數(shù)評分表”(見衷。危;險(xiǎn)評分安全（I分）安全-中度危險(xiǎn)（危;險(xiǎn)評分安全（I分）安全-中度危險(xiǎn)（15分）中度危險(xiǎn)（2分）中度危險(xiǎn)-高度危險(xiǎn)〔2.5分）高度危險(xiǎn)（3分）表6運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)系數(shù)評分表運(yùn)動(dòng)內(nèi)容水上運(yùn)動(dòng)，射箭,橢圓機(jī)，釣魚，飛盤投擲、高爾夫、徒步、浮潛、健身自行車、游泳、太極、去行H行車、循環(huán)訓(xùn)練、飛盤、高爾夫、健身球、劃船機(jī)、滑雪機(jī)、跑步機(jī)、舉重（阻抗訓(xùn)練）、普拉提、塑身訓(xùn)練有氧運(yùn)動(dòng)、保臥球、有氧拳擊.潛水（休困）、跳繩、跳舞、攀巖（室內(nèi)）、輪滑劃船、跑步，慢跑、沖浪、網(wǎng)球、簡易棒球、極取弓盤、瑜伽棒球、籃球、排球、壘球、橄攬球（美式）、壁球、啦啦隊(duì)操、體操運(yùn)動(dòng)、田徑運(yùn)動(dòng)、空手道、跆拳道忒術(shù)/功夫質(zhì)馬、沖浪、漂流、滑冰，滑（下坡）、滑宵（屈膝旋轉(zhuǎn)法）、滑雷板、滑板滑水、水肺潛水、滑板車（非電動(dòng)）」II地自行車自行車越野賽、摩托車賽、駕如犀托、滑板車（電動(dòng)）、潛水（競技）、拳擊、摔跤、足球，英式橄欖球、曲棍球、K曲棍球、舉重、攀巖（野外）、蹦床注:表中內(nèi)容引自文獻(xiàn)[19]8社會(huì)心理在開展家庭治療中，血友病醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該對患兒及其家庭成員提供社會(huì)心理方面的支持。以下建議可供參考：（1）通俗易懂地為患兒及家長提供血友病生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面的信息；（2）鼓勵(lì)患兒及家長表達(dá)感受和提出問題，耐心傾聽、解答；（3）盡可能提供關(guān)懷服務(wù)和援助，做到公開、坦誠；（4）要意識(shí)到文化背景可能會(huì)影響患兒及家長對疾病的看法;（5）重視和患兒的直接交談，而不僅限于與其父母交談。如果患兒得到良好的溝通和教育，常能很好地理解病情并積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療；（6）提醒家長不要忽略了自身及其他家庭成員（包括患兒健康的兄弟姐妹等）;（7）及時(shí)識(shí)別患兒及家長的疲倦、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒狀態(tài)，并提供對應(yīng)的建議及資源；（8）鼓勵(lì)患兒在家及學(xué)校參加各種有益和休閑的活動(dòng);（9）鼓勵(lì)患兒及家長建立互助支持團(tuán)體，尋求社會(huì)工作者的幫助，或爭取當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)組織的協(xié)助［1］。9綜合評估/隨訪和培訓(xùn)管理9.1隨訪和評估WFH