急性心肌梗死后上消化道出血的發(fā)病率、相關(guān)結(jié)果和預(yù)測(cè)因素

2022急性心、肌梗死后上消化道出血的發(fā)病率、相關(guān)結(jié)果和預(yù)測(cè)因素（全文）無(wú)論是介入治療還是保守治療，阿司匹林和P2Y12抑制劑雙重抗血小板治療是AMI后默認(rèn)的抗血栓策略。這種策略可以改善缺血結(jié)果，但也會(huì)因出血風(fēng)險(xiǎn)增加而抵消獲益。在過(guò)去的幾十年里，出血事件的危害已經(jīng)得到了很好的證實(shí)，因?yàn)橐恍┭芯勘砻鞒鲅c死亡率之間有著密切的關(guān)系。未來(lái)抗血栓策略的目標(biāo)現(xiàn)在不僅僅是缺血保護(hù)，還集中于減少出血。自發(fā)性非接觸性部位出血最常見(jiàn)的部位是胃腸道。其中，上消化道出血（UGIB）是最常見(jiàn)的，它可以通過(guò)預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、無(wú)阿司匹林策略或根除幽門(mén)螺桿菌在一定程度上預(yù)防。歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議對(duì)胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)高于平均水平的患者使用PPI治療，胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)高定義為有胃潰瘍/出血史、抗凝治療史、慢性非甾體抗炎藥/皮質(zhì)類(lèi)固醇使用史，或年齡＞65歲，消化不良，胃食管反流病，幽門(mén)螺桿菌感染，或長(zhǎng)期飲酒。目前，對(duì)急性心肌梗死后UGIB的預(yù)測(cè)因子和相關(guān)心血管結(jié)局尚了解不充分。首先，可用數(shù)據(jù)來(lái)自于較小的研究，選定的患者群體通常包括所有類(lèi)型的胃腸道出血，而來(lái)自較大的未選定MI人群的數(shù)據(jù)很少。第二，在探索預(yù)測(cè)因子時(shí)，由于在復(fù)雜和/或非線(xiàn)性關(guān)系方面表現(xiàn)不佳，傳統(tǒng)的邏輯回歸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)可能會(huì)遺漏重要方面。近期，發(fā)表在EuropeanHeartJournalCardiovascularPharmacotherapy（EHJ-CVP）上的一項(xiàng)基于多個(gè)強(qiáng)制性國(guó)家登記處的綜合數(shù)據(jù)的研究1確定了（l）UGIB的1年發(fā)病率，（2）與UGIB相關(guān)的缺血結(jié)局，以及（3）急性MI患者UGIB最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子。主要結(jié)果:1、1年時(shí)，2230名患者發(fā)生了UGIB，累積發(fā)病率為1.5%，發(fā)病率為每10萬(wàn)人年1492例。圖1.在有或無(wú)上消化道出血的患者中，重大心血管不良事件（包括心肌梗死、中風(fēng)和全因死亡）的未調(diào)整發(fā)病率2、對(duì)基線(xiàn)特征、手術(shù)或藥物治療等因素進(jìn)行調(diào)整后，UGIB與卒中風(fēng)險(xiǎn)（HR1.80，95%CI1.322.45）和全因死亡（HR2.86,95%CI2.583.16）增加顯著相關(guān)，而與復(fù)發(fā)性MI沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)（HR1.17，95%CI0.971.42）。CrudeHR(95%Cf)AdjustedHR(95%Cl)MACE173(247-3,01)ZOO(1.81-220)All-causcdeath4.23(401X,88)2.86058-3.16}Ml1,44(150-174)1.17(057-142)Strake2.27(1.69TO6)L80(1J2-2.4S)CLihfervdl；HR,hazardMAU&i^jdrvert&fdviictjlire^ent;ELmyocardialinfarction.表1.上消化道出血相關(guān)結(jié)果的原始和調(diào)整后危險(xiǎn)比3、在logisti回歸模型中，UGIB的前六個(gè)預(yù)測(cè)因子是血紅蛋白、年齡、既往UGIB史、吸煙狀況、抗血栓治療和胃保護(hù)治療。3.1、與未吸煙者相比，既往吸煙者和正在吸煙者與UGIB風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；3.2、抗血栓治療包括五類(lèi)，分別為SAPT、OAC單獨(dú)使用、DAPT氯吡格雷、DAPT替格瑞洛/普拉格雷和聯(lián)合抗栓治療（APT+OAC）。與SAPT相比，聯(lián)合抗栓治療、DAPT替格瑞洛/普拉格雷和OAC單獨(dú)使用與UGIB風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而DAPT氯吡格雷無(wú)顯著相關(guān)性。PrtdkEOFrvikimwjiaNA1Ml4罄NA1iJU-：?MiRirwiuiLlOfi117^Hw*CWTHForm?-1.MsCiHaMfhnln^K!IteMhiwI6Ij05dwn^jATT.<OC<IIDAFT[KJ^rekripria/'dMHW0i711i.hF.4!*!unoil4LKSEiXtimmsfxrc^fVnf^j-'ulmndsiandSn^quxukiL'lTHcx-a^c-mj?dnunurfeuSc'IrMbwf表2.邏輯回歸模型中上消化道出血的最重要預(yù)測(cè)因素EslhmsledSplineTransfonnaticn?i?&-仙Hemojgn|giEslhmsledSplineTransfonnaticn?i?&-仙Hemojgn|giL)EstlmalnlSplineTransformatkin圖2.邏輯回歸模型中最重要的連續(xù)預(yù)測(cè)因子。估計(jì)樣條變換與上消化道出血對(duì)數(shù)概率的關(guān)系4、ML模型確定了相似和額外的預(yù)測(cè)因素：血紅蛋白、年齡、收縮壓、血糖、胃保護(hù)治療和皮質(zhì)類(lèi)固醇治療。AttributeAttribute圖3.使用性能較佳的機(jī)器學(xué)習(xí)模型（ML模型）確定的最重要的預(yù)測(cè)因結(jié)論:急性心肌梗死后UGIB的1年發(fā)病率為1.5%，且與死亡率和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。結(jié)合logisti回歸和ML模型的結(jié)果，UGIB的最重要預(yù)測(cè)因子是血紅蛋白、年齡、收縮壓、血糖、既往UGIB、吸煙狀況、抗栓策略、胃保護(hù)治療和皮質(zhì)類(lèi)固醇治療。評(píng)述：Logistic回歸是一種在臨床環(huán)境中確定預(yù)測(cè)因子的成熟方法，具有合理數(shù)量的基線(xiàn)預(yù)測(cè)因子，并且很容易解釋。然而，該方法處理大量變量或復(fù)雜交互和/或非線(xiàn)性關(guān)系的能力有限。因此，除了經(jīng)典的邏輯回歸方法外，本研究還將不可知的ML方法添加到了關(guān)于數(shù)據(jù)的傳統(tǒng)假設(shè)中，從而有可能理解復(fù)雜的相互作用和非線(xiàn)性。ML模型確實(shí)比邏輯回歸模型表現(xiàn)出更好的區(qū)分能力。但本研究為觀察性研究，受到注冊(cè)信息的限制，缺乏例如酒精攝入量、先前已知的消化性潰瘍