鼻內(nèi)鏡下手術(shù)加射頻治療鼻腔鼻竇乳頭狀瘤療效觀察

第第頁鼻內(nèi)鏡下手術(shù)加射頻治療鼻腔鼻竇乳頭狀瘤療效觀察［摘要］目的探討鼻內(nèi)鏡下手術(shù)加射頻治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效。方法對2001年2月~2005年3月在我科行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)加射頻治療的22例鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者進行臨床觀察，并對臨床資料進行分析，隨訪1年以上。結(jié)果22例均在鼻內(nèi)鏡下全部切除腫瘤并在其創(chuàng)面加行射頻治療之后治愈。在隨訪期間有4例在1年內(nèi)復發(fā)，并再次行柯-陸式手術(shù)配合鼻內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)面加射頻治療后治愈，其他患者無復發(fā)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下手術(shù)加射頻治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤有良好療效，射頻治療對防止復發(fā)有確切效果，是一種臨床簡便易行的控制術(shù)后復發(fā)的辦法，但要選擇好合適病例。［關(guān)鍵詞］鼻內(nèi)鏡手術(shù)；乳頭狀瘤；射頻

Observationoftherapyeffectofintranasalendoscopicresectionwithshoot-frequencytreatmentonpapilloma

［Abstract］ObjectiveToexplorethetherapeuticeffectivenessofintranasalendoscopicresectionwithshoot?frequencytreatmentonsinonasalinvertedpapilloma.Methods22caseswhosufferedthesinonasalinvertedpapillomaandacceptedtheintranasalendoscopicresectionwithshoot?frequencytreatmentinourdepartmentfromFeb2001toMar2005,wereperformedtheclinicfollowing?upforover1year.Thedatawerethenstatisticallyanalyzed.ResultsAllofthecaseswerecuredfollowingtheintranasalendoscopicresectionandshoot?frequencytreatment.Amongthem,4casesappearedtherecurrentwithin1yearoffollowing?up,butcuredwellagainbythesecondtimeofCaldwell?Lucoperationwiththeintranasalendoscopicresectionandshoot?frequencytherapy.Othersshowedwithoutanyrecurrentsignduringthefollowing?up.ConclusionTheintranasalendoscopicresectionwithshoot?frequencytreatmentshowedgoodeffectiveforthetherapyofsinonasalinvertedpapilloma.Itcouldpreventfromrecurrenttoperformtheshoot?frequencytherapyonthewoundsurface.

［Keywords］intranasalendoscopicresection;papilloma;shoot?frequency

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻科較常見的一種良性腫瘤，其臨床特點是手術(shù)后易復發(fā)，有惡變傾向，發(fā)病率有上升趨勢。目前，已引起越來越多鼻科醫(yī)生的關(guān)注，并有多方研究報道［1~6］。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤已獲得良好療效，并已為國內(nèi)外鼻科學者達成共識，但在手術(shù)后如何控制其復發(fā)率則少見報道。筆者將2001年2月~2005年3月對在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療的22例鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，在手術(shù)中或手術(shù)后加用射頻處理術(shù)腔創(chuàng)面，并將臨床資料進行整理分析，對防止乳頭狀瘤術(shù)后復發(fā)進行了探討。

1資料與方法

1.1一般資料2001年2月~2005年3月在我科住院及門診治療并經(jīng)病理證實的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者22例。其中男14例，女8例；年齡17~72歲，平均55歲；復發(fā)2次以上手術(shù)者4例。患者主要癥狀均表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血、頭痛等。既往有手術(shù)史的4例患者中，1例在全國各地做過10次以上手術(shù)（9次常規(guī)手術(shù)，最后1次為柯-陸式手術(shù)后加放療），8年后再次復發(fā)；另3例手術(shù)復發(fā)者在以前均行傳統(tǒng)常規(guī)經(jīng)鼻腔手術(shù)。22例患者術(shù)前均常規(guī)行鼻竇CT和鼻內(nèi)鏡檢查，確定腫瘤范圍，指導病例分級。

按Krouse的4級分級方法［7］，將入選的病例分為Ⅰ級（病變只限于鼻腔）5例，Ⅱ級（病變限于篩竇、上頜竇內(nèi)側(cè)上部）13例，Ⅲ級（病變涉及上頜竇外側(cè)或下部、或侵入額竇或蝶竇）4例，Ⅳ級（病變侵及鼻腔及鼻竇外）0例。22例均為單側(cè)發(fā)病，病史6個月~10年，未見惡變病例。

1.2方法采用直徑4mm鼻內(nèi)鏡在顯示器監(jiān)測下手術(shù)，其中7例在氣管插管全麻下手術(shù)，其余病例均在局麻和表面麻醉下進行。所有病例均在切割吸引器的配合下切除全部肉眼所見腫瘤。術(shù)中酌情將中、下鼻甲及鉤突、篩泡、上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除；將腫瘤所涉及部位全部骨骼化，創(chuàng)面邊緣黏膜保持安全切緣0.5~1.0cm;對病變累及鼻中隔則切除相應病變的中隔黏膜。本組4例病變?yōu)棰蠹壍膹桶l(fā)性乳頭狀瘤病例，結(jié)合柯-陸式手術(shù)，清除上頜竇內(nèi)黏膜，再用射頻處理創(chuàng)面及邊緣黏膜。術(shù)后復診時發(fā)現(xiàn)的局部創(chuàng)面有復發(fā)傾向者，采用射頻處理局部，直至創(chuàng)面光滑、腫瘤消失。22例中，有6例術(shù)后復查時發(fā)現(xiàn)局部有復發(fā)傾向，用射頻治療后腫瘤消失，局部取病理活檢證實無乳頭狀瘤，但有的有肉芽腫性炎癥，有的證實局部瘢痕組織，有的為鱗狀上皮瘤樣增生，經(jīng)連續(xù)觀察1年以上，創(chuàng)面均逐漸平坦、光滑，全部病例未發(fā)現(xiàn)有惡變者。

2結(jié)果

22例鼻腔鼻竇乳頭狀瘤病例術(shù)后1年內(nèi)復發(fā)4例，均經(jīng)柯-陸式手術(shù)入路結(jié)合鼻內(nèi)鏡再次手術(shù)后加射頻治療后痊愈，1年內(nèi)未再復發(fā)，所有病例無惡變，無手術(shù)意外發(fā)生。術(shù)中失血約5~500ml。

3討論

鼻腔鼻竇良性腫瘤中以血管瘤和乳頭狀瘤最為多見。乳頭狀瘤術(shù)中出血多、易復發(fā)，有惡變傾向。在鼻內(nèi)鏡問世前，鼻腔鼻竇乳頭狀瘤多采用鼻外徑路，強調(diào)術(shù)中充分暴露視野及方便操作，以利切除徹底。如鼻側(cè)切開術(shù)、柯-陸式手術(shù)、鼻正中掀翻入路術(shù)等，都屬于傳統(tǒng)的鼻外徑路手術(shù)。實踐證明，鼻外徑路的最大不足是顏面部有切口，損傷大。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)則恰好彌補了鼻外徑路手術(shù)的不足，主要優(yōu)勢表現(xiàn)為:術(shù)中有充分的照明，顯示器下操作視野清晰，損傷小，可以避免鼻外徑路手術(shù)給患者造成的心理恐懼感和面部瘢痕遺憾，術(shù)后恢復快，復查換藥方便，并可在鼻內(nèi)鏡下結(jié)合激光、射頻、電灼等方式處理創(chuàng)面以及消除復發(fā)傾向。本研究中，乳頭狀瘤22例有4例復發(fā)（復發(fā)率為18%），經(jīng)再次柯-陸式手術(shù)結(jié)合鼻內(nèi)鏡下手術(shù)加射頻治療后痊愈，說明鼻內(nèi)鏡手術(shù)并不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)。

3.1手術(shù)適應證的選擇22例乳頭狀瘤病例中，有4例為復發(fā)性病例，其病變范圍均較廣，單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)后1年內(nèi)復發(fā)，而再次行柯-陸式手術(shù)加鼻內(nèi)鏡手術(shù)及射頻處理創(chuàng)面后治愈。該4例復發(fā)病例按Krouse分類均為Ⅲ級病例，表明乳頭狀瘤如果為Ⅲ級以上病例，即需鼻外徑路結(jié)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)，如果為Ⅱ級以下病例則都可以在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，從而完整切除腫瘤。

3.2射頻的使用射頻是利用低頻電磁波（頻率100～300kHz，波長0.3km）對人體組織的致熱作用原理，通過射頻電磁波作用于組織細胞，產(chǎn)生強烈的分子運動，形成內(nèi)生熱效應，溫度達60℃～80℃，使組織蛋白凝固、血栓形成、血管閉塞，從而使組織萎縮或壞死脫落，對人體無副作用，效果安全可靠［8］。我科從20世紀90年代就應用射頻五官治療儀，治療耳鼻喉科各種鼻炎、咽炎、良性腫瘤及良性增生性病變止血等，收到良好效果。該射頻治療方法簡單、易掌握，患者痛苦小、治療時間短（1~4s），不粘刀、視野清楚，屬無血治療，可與鼻內(nèi)鏡配合治療鼻腔深部病灶，治療頭可折彎曲，重復使用。在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)中或手術(shù)后，使用射頻處理創(chuàng)面可有效防止復發(fā)或使術(shù)中殘留瘤體消失。本組22例患者術(shù)后有6例創(chuàng)面出現(xiàn)乳頭狀瘤生長跡象，均經(jīng)射頻治療后腫物消失，經(jīng)病理證實無復發(fā)，說明射頻治療的有效性。但射頻只適用于手術(shù)后創(chuàng)面殘留或術(shù)后復發(fā)瘤體較小時，如復發(fā)瘤體較大則仍需手術(shù)切除瘤體后再加用射頻。本組所述復發(fā)的4例都是由于腫瘤侵及范圍廣（Ⅲ級）、術(shù)后射頻治療有死角及處理不到位所致。

3.3麻醉的選擇對有出血傾向或可能手術(shù)時間過長、危險性大的手術(shù)，或極端恐懼手術(shù)的患者，應選擇全麻；而對手術(shù)時間短、病變范圍不大的病例，使用局麻加表面麻醉即可。本組病例有7例全麻，其余為局麻加表面麻醉。

3.4術(shù)前檢查術(shù)前除常規(guī)全身檢查、鼻竇CT和鼻腔檢查外，鼻內(nèi)鏡檢查必不可少。雖然CT在了解病變范圍及其與毗鄰的關(guān)系、有無解剖異常等有重要意義，但無法代替鼻內(nèi)鏡檢查。鼻內(nèi)鏡檢查能直接發(fā)現(xiàn)一些CT所發(fā)現(xiàn)不了的問題（如良惡性腫瘤的大致區(qū)別等），特別是術(shù)前需做病理檢查的病例，在腫瘤的顏色、表面光滑度、軟硬度、與周圍組織是否有粘連方面都比CT檢查更直觀可靠。曾有1例鼻竇炎患者，做完鼻竇CT檢查后其患者不愿再做鼻內(nèi)鏡檢查，結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)右鼻咽頂黏膜粗糙、觸之易出血，手術(shù)結(jié)束時，術(shù)者在鼻內(nèi)鏡下局部取其一塊黏膜組織做病檢，病理報告為低分化鱗癌，而該患者術(shù)前CT檢查并未發(fā)現(xiàn)鼻咽部黏膜異常，充分說明了術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查的重要性和必要性。

3.5術(shù)后處理術(shù)后在鼻內(nèi)鏡下規(guī)范性換藥、檢查、隨訪都十分重要，一般在術(shù)后第1、2、3、4、6、8、10、12、16、20周檢查，20周后根據(jù)病情可3個月隨訪1次，一般隨訪1年以上。此外，在術(shù)后處理階段，如發(fā)現(xiàn)術(shù)腔創(chuàng)面有復發(fā)可疑或殘存瘤體，則一般用射頻做點灼局部治療，效果良好，可防止復發(fā)。因此，對于術(shù)腔創(chuàng)面有復發(fā)可疑或殘存瘤體的病例采用射頻進行點灼局部治療是十分必要的，本研究結(jié)果也充分說明了這一點。

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