醫(yī)療騙保并非無藥可救

PAGEPAGE1醫(yī)療騙保并非無藥可救第一篇：醫(yī)療騙保并非無藥可救醫(yī)療騙保并非無藥可救醫(yī)療保險是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。醫(yī)療改革的主要目的是要控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，最大限度地滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求。但是，少數(shù)醫(yī)療單位卻想方設(shè)法騙取醫(yī)保費(fèi)，侵吞百姓的救命錢。一、醫(yī)院巧立名目騙取醫(yī)療保險基金醫(yī)療保險基金的組成包括參加醫(yī)療保險的職工個人、單位向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心交納的醫(yī)療保險金，再加上各地政府根據(jù)自身財力大小添加的數(shù)額不等的醫(yī)療救助金。除個人帳戶金額可由職工本人支配外，醫(yī)療保險基金著眼于對身患大病的住院病人的救助，其給付的基本政策是病人在定點(diǎn)住院醫(yī)院出院后，先根據(jù)相關(guān)的醫(yī)療保險政策在醫(yī)院核銷一定的住院醫(yī)療費(fèi)，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保中心再通過醫(yī)院的申請，按照住院病人的人頭數(shù)和住院次數(shù)，對醫(yī)院撥付相關(guān)經(jīng)費(fèi)。然而，這樣的“救命錢”卻被一些醫(yī)院巧立各種名目套取了。（一）騙保手段一--分解住院“分解住院”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；鸬某Ｓ檬侄沃?。醫(yī)院讓本可一次住院康復(fù)的病人多次住院，通過增加次數(shù)套取醫(yī)?；?。20XX年6月初，安徽省合肥市某國企退休職工李老漢因左腿常感疼痛，住進(jìn)合肥市某醫(yī)院準(zhǔn)備手術(shù)。10日左右，醫(yī)生建議，因術(shù)后還有一系列的用藥治療，醫(yī)保撥的錢肯定不夠，需要把李老漢老伴的醫(yī)?？ㄒ材脕?，以便劃錢?！安粨Q證的話，你父親一下手術(shù)臺立即就得出院，那我們就不再管了?！庇谑?，李老漢的女兒只得拿出母親的醫(yī)?？?。6月20XX李老漢接受了左腿髖骨置換手術(shù)，7天后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室搶救，并下發(fā)了病危通知。7月5日，院方要求家屬把病人在骨科的出院手續(xù)辦完，再重新辦理入院手續(xù)轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療，并交納1000元預(yù)付金。無奈，患者家屬7月6日辦理了出院手續(xù)，重新辦理了入院手續(xù)，又交了500元預(yù)付金（含300元門檻費(fèi)）。整個過程中，李老漢一直沒有離開過醫(yī)院，只是從一棟樓里被抬到另一棟樓里。李老漢的案例就是典型的醫(yī)院采用“分解住院”辦法吃“醫(yī)?！薄８鶕?jù)醫(yī)保政策規(guī)定，參?；颊呙孔≡阂淮?，醫(yī)保中心將撥付給醫(yī)院一定的統(tǒng)籌基金供患者治療。普通的感冒、小手術(shù)患者一般用不完，剩余的資金將由醫(yī)院滾存繼續(xù)使用；而對于疑難雜癥，參?；颊叩闹委熧M(fèi)用往往會超標(biāo)，超標(biāo)部分就得由醫(yī)院以其他患者沒用完的醫(yī)保費(fèi)用支出承擔(dān)。在這種情況下，患者住院的時間越長，醫(yī)院貼的錢就越多。于是，個別醫(yī)院采取讓患者“分解住院”的方法獲得相應(yīng)的社保定額?！胺治隼罾蠞h的情況，該院可能多侵占了他們夫婦兩人的醫(yī)?；?588元，而患者先后3次重復(fù)交納了入院門檻費(fèi)，多付了900元?！蹦壳?，“分解住院”分幾種形式：一是院內(nèi)分解住院，其實(shí)質(zhì)是不同科室之間的轉(zhuǎn)診；二是院間分解住院，即不夠出院標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)行讓病人出院，病人再轉(zhuǎn)投其他醫(yī)院；三是隱性分解住院，即參保人住院一段時間未達(dá)到疾病出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院以費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)已超標(biāo)，動員參保人辦理醫(yī)保出院，或讓參保人重新辦理現(xiàn)金自費(fèi)住院，15天后再辦理醫(yī)保住院。（二）騙保手段二--掛床“住院”20XX年，中央電視臺《焦點(diǎn)訪談》曝光了安徽省蚌埠市傳染病醫(yī)院套取醫(yī)保資金事件，這家醫(yī)院采用的手段主要是“掛床”，這是“騙?！钡囊环N極端手段。醫(yī)院虛設(shè)住院病人，將醫(yī)保參保人的卡拿來辦住院手續(xù)，本人根本不住院，檢查、化驗(yàn)、打針、吃藥等開銷都由醫(yī)保埋單。假病人住院的全部花費(fèi)都變成了醫(yī)院的盈利，從而騙取醫(yī)保金。據(jù)蚌埠市傳染病醫(yī)院的一位科主任透露，該院一開始出于給職工謀福利的動機(jī)，拿職工的醫(yī)?？ā皰齑沧≡骸保捎谶@一做法沒有引來監(jiān)督部門的查處，所以“福利”越做越大，從本院職工擴(kuò)展到“照顧”家屬。據(jù)了解，該院職工“掛床住院”，一般個人自付20XX醫(yī)保住院“門檻費(fèi)”，以后可以從醫(yī)院取到1000元的藥品。另外，一些地方由于門診不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，患者為了能報銷門診費(fèi)用，也熱衷于“掛床住院”。（三）騙保手段三--醫(yī)生“搭車”醫(yī)生與患者合謀，或者在患者不知情的情況下，以患者名義開具大量處方，將藥物套出后再低價出賣，將贓款占為己有，而其處方納入醫(yī)保結(jié)算；或者醫(yī)生把不是參?；颊叩臋z查、治療、藥品等費(fèi)用列入?yún)⒈；颊叩馁M(fèi)用賬目中，納入醫(yī)保結(jié)算。這種套取醫(yī)?；鸬氖侄?，被業(yè)內(nèi)形象地稱為“搭車”。20XX年，河南省駐馬店市上蔡縣檢察院查辦了6起醫(yī)生貪污醫(yī)?；鸬母C串案，就是“搭車”的典型案例。上蔡縣公療醫(yī)院醫(yī)師趙懷松在行醫(yī)過程中發(fā)現(xiàn)，前來就診的許多參?；颊咴谒⑼闕C卡后，對從微機(jī)中輸出的藥品明細(xì)單根本不去核實(shí)。趙懷松覺得找到了一條發(fā)財?shù)摹敖輳健?。在半年的治療過程中，他為一位老病人李某連續(xù)開出了治療胃病、皮膚病等許多李某沒有服用也根本沒有見到的藥品9442元，從中非法套取醫(yī)?；?805元占為己有。（四）騙保手段四--亂開醫(yī)保發(fā)票有些保健品企業(yè)的推銷員，為了完成銷售任務(wù)，通過各種渠道“搞”到一些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保發(fā)票，以此作為誘惑來推銷保健品。消費(fèi)者在購買了保健品后，拿著推銷員給“搞”到的醫(yī)保發(fā)票，就輕而易舉地找“醫(yī)?！眻箐N了。在某些城市，甚至做美容都可以開出醫(yī)保發(fā)票。（五）騙保手段五--換“藥名”、換“人名”醫(yī)生在為患者治療時，使用了非醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥，應(yīng)患者要求，醫(yī)生將非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥用醫(yī)保目錄中的藥名代替，醫(yī)院的微機(jī)系統(tǒng)及病歷上的醫(yī)生都會做相應(yīng)的改動。這種“換藥名”的手段成為醫(yī)患之間公開的秘密。另外，“換人名”也很普遍，參加醫(yī)保的職工將自己的醫(yī)療卡借給家人或朋友看病買藥。有的單位幾個同事看病買藥均用一個人名，因?yàn)榘瘁t(yī)保規(guī)定，如果分別買藥看病花不到800元以上，是沒資格“報銷”的。（六）騙保手段六--私刻外購章天津市社?；鸸芾碇行脑趯δ硢挝宦毠⒛衬成陥蟮拈T診醫(yī)療費(fèi)單據(jù)進(jìn)行審核時發(fā)現(xiàn)，20XX年1月至3月期間，劉某某申報的涉及金額共計46000余元的單據(jù)中，有問題的收據(jù)8張，涉及金額41000余元。經(jīng)社保分中心調(diào)查證實(shí)，劉某某在醫(yī)院就診處方藥“氟鐵龍”和“白介素Ⅱ”應(yīng)在醫(yī)院直接取藥，其就診醫(yī)院也儲有此藥，而其卻加蓋虛假醫(yī)院外購章后到醫(yī)保定點(diǎn)藥店購藥，外購章與醫(yī)院備案外購章不符。且處方?jīng)]有書寫用藥規(guī)格、計量和使用天數(shù)。另外，開具處方的醫(yī)師姓名和書寫病歷的醫(yī)師姓名不相符，為后補(bǔ)虛假病歷，且外購處方無病歷或處方與病歷日期不一致。而處方藥名與實(shí)際購買的藥品不一致，如醫(yī)療保險門診特殊病報銷處方為“氟鐵龍”和“白介素Ⅱ”，而實(shí)際購買的藥品為非報銷藥，如“腦白金”、人參健脾丸等。(七)騙保手段七--違規(guī)提供票據(jù)服務(wù)天津市社?；鸸芾碇行慕拥铰毠づe報，反映某定點(diǎn)醫(yī)院存在虛假申報醫(yī)療保險門診住院費(fèi)用、出讓醫(yī)療保險票據(jù)騙取醫(yī)療保險基金的行為。市社保中心與市勞動保障局基金監(jiān)督部門共同調(diào)查，該醫(yī)院通過采取虛報住院病歷、虛報門診醫(yī)藥費(fèi)處方等行為，騙取醫(yī)療保險金近10萬元。該醫(yī)院還以合作辦醫(yī)為由，向三家企業(yè)的職工醫(yī)院或廠保健站違規(guī)出讓醫(yī)療門診票據(jù)，共98萬余元，同時，該醫(yī)院還為一家企業(yè)申報住院患者醫(yī)療保險費(fèi)用，騙取醫(yī)?；?3萬余元。二、醫(yī)療騙保為何屢屢出現(xiàn)醫(yī)療騙保行為屢屢出現(xiàn)，分析原因，根本在于醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三項(xiàng)改革的相互脫節(jié)。（一）醫(yī)保部門難于監(jiān)管在醫(yī)療保險中有個三方關(guān)系（即醫(yī)、患、基金），醫(yī)保部門是基金管理和費(fèi)用支付者，這種關(guān)系應(yīng)該有利于監(jiān)管，即醫(yī)保部門可根據(jù)服務(wù)監(jiān)管情況確定費(fèi)用支付，理論上應(yīng)該可以通過支付方式來規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，但實(shí)際上由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性（技術(shù)壟斷、病人病情的個性化特征等），很難有效判斷服務(wù)和費(fèi)用的合理性。（二）醫(yī)保給付標(biāo)準(zhǔn)值得研究三甲醫(yī)院和一些?？漆t(yī)院，收治疑難雜癥的患者多、重危病患者多，治療費(fèi)用往往高于醫(yī)保的給付標(biāo)準(zhǔn)，因支付標(biāo)準(zhǔn)過低，醫(yī)院就會想辦法彌補(bǔ)支付不足。多數(shù)醫(yī)院普遍不愿意收治醫(yī)保重癥患者，因?yàn)閯右淮问中g(shù)，花費(fèi)多在1萬元以上，收一個賠一個，大約需要其他科室看5個小病醫(yī)?；颊卟拍艹镀?，所以是手術(shù)能不做就不做，寧可推到別的醫(yī)院。（三）醫(yī)院違規(guī)成本低我國現(xiàn)行醫(yī)保制度法律效力層次低，對公眾、醫(yī)院約束力差，違規(guī)醫(yī)院、患者很難受到應(yīng)有懲處。一旦查出醫(yī)院違規(guī)，最嚴(yán)重的處罰也只能是取消其定點(diǎn)資格，停止支付醫(yī)藥費(fèi)，至于摘牌少的原因，主要是因?yàn)樵诖_定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，未能嚴(yán)格實(shí)行資格準(zhǔn)入和退出制度，尤其是公立醫(yī)院，幾乎不會被摘牌，因?yàn)樗麄兓旧鲜钱?dāng)?shù)刈詈玫尼t(yī)院，沒有替代機(jī)構(gòu)，無法形成競爭壓力；對違規(guī)的個人雖說按有關(guān)法律規(guī)定，數(shù)額巨大的可以構(gòu)成詐騙罪，但一般患者騙取的醫(yī)保金額很小，不夠判詐騙罪的標(biāo)準(zhǔn)。三、如何有效治理醫(yī)療騙保有效治理醫(yī)療騙保，治本之策在于醫(yī)療保險體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制三項(xiàng)改革互相協(xié)調(diào)、齊頭并進(jìn)，要建立標(biāo)準(zhǔn)化管理的機(jī)制，制定出入院標(biāo)準(zhǔn)、診療技術(shù)規(guī)范、用藥管理規(guī)范，并把這些標(biāo)準(zhǔn)納入?yún)f(xié)議管理的內(nèi)容，建立和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險的完善機(jī)制。（一）對醫(yī)院相關(guān)人員進(jìn)行思想教育要從根本上提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)和道德水準(zhǔn)，讓他們注重學(xué)習(xí)，注重自尊、自警、自省?！白月伞蓖取八伞眮淼膹氐祝笆鑼?dǎo)”往往比“堵塞”更為見效。（二）醫(yī)保協(xié)議需平等談判以前勞動和社會保障部門與醫(yī)院簽醫(yī)保協(xié)議，是行政性、指令性的協(xié)議，“我就是這個價，必須按這個執(zhí)行”，完全是政府行為，醫(yī)院從內(nèi)心來講是抗拒的，但沒有討價還價的余地。這就帶來了問題，完全按協(xié)議上的去做，醫(yī)院就要虧本，因此成為醫(yī)保定點(diǎn)以后，醫(yī)院會通過各種手段，補(bǔ)償這一部分的損失。如果勞動和社會保障部門與醫(yī)院嚴(yán)格按《合同法》簽協(xié)議，雙方經(jīng)過平等談判，那樣醫(yī)院就不會抗拒，更也不會出現(xiàn)那么多“騙?！毙袨?。（三）改革醫(yī)保結(jié)算方式目前的醫(yī)保支付方式基本上都是后付制，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)或按單元付費(fèi)（如按住院次數(shù)、門診人次、住院床日等），這種支付方式難以起到控制費(fèi)用、規(guī)范行為的作用，醫(yī)保中心無法對所有發(fā)生的費(fèi)用逐項(xiàng)審核。為此一些地方嘗試新的結(jié)算方式。１、單病種收費(fèi)現(xiàn)在很多地方正在實(shí)行的單病種收費(fèi)，可以控制費(fèi)用，但也有弊端。比如一個闌尾炎手術(shù)規(guī)定收費(fèi)1500元，大家都認(rèn)為比較合理，但出現(xiàn)并發(fā)癥時費(fèi)用就很難計算。2、按人頭包干結(jié)算江蘇省鎮(zhèn)江市有關(guān)部門現(xiàn)在正設(shè)計一種制度--在社區(qū)，按人頭包干結(jié)算。比如某社區(qū)有參保群眾100人，按過去發(fā)生的平均費(fèi)用（門診）計算，每人需要3000元。政府一年就按30萬元的資金撥給社區(qū)醫(yī)院。如果該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的預(yù)防保健工作做得好，只用了20XX，那么余下的10萬元就歸社區(qū)中心所有。實(shí)行這種辦法結(jié)算的話，能促進(jìn)醫(yī)院積極地做工作，將患者費(fèi)用控制下來。這種方式也適合企業(yè)醫(yī)院、職工醫(yī)院，因?yàn)檫@些醫(yī)院是壟斷性的。3、按月結(jié)算目前，南京新推出了月度結(jié)算、半年調(diào)整結(jié)算和年終決算相結(jié)合的新醫(yī)保結(jié)算方式。醫(yī)保部門每月對每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月符合政策規(guī)定的費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算，月均住院費(fèi)用低于住院費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)的，按實(shí)撥付；月均住院費(fèi)用等于或高于住院費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)的，以住院費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)為依據(jù)撥付。每月預(yù)留月度結(jié)算額的5%，年終考核后相應(yīng)撥付。同時，在月度結(jié)算基礎(chǔ)上，實(shí)行半年調(diào)整結(jié)算和年終決算，對半年（或全年）次均住院費(fèi)用低于控制指標(biāo)的，按低于部分的一定比例增加撥付，對超出結(jié)算控制指標(biāo)一定幅度內(nèi)的，扣除超出部分的一定比例后撥付，超過上限的一律不付。將過去半年結(jié)算時間改為按月結(jié)算，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不用像以前那樣長時間的先墊錢，那么醫(yī)院也不會對醫(yī)保病人“另眼相看”了。（四）建立有效的監(jiān)管手段對醫(yī)療騙保的監(jiān)管確實(shí)有難度，但不是沒有方法，而是缺乏有效的監(jiān)管手段。目前的醫(yī)保信息系統(tǒng)基本都建立起來了，但多數(shù)只有信息收集、就診結(jié)報、統(tǒng)計報表的功能，在監(jiān)管方面未能發(fā)揮有效作用；其次，沒有相應(yīng)的有效處罰措施，監(jiān)管難以奏效。因此，必須充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用，采取綜合性措施，例如理順服務(wù)價格和支付標(biāo)準(zhǔn)，增加政府醫(yī)療投入，加強(qiáng)監(jiān)管并加大處罰力度等。本文由北京空軍總醫(yī)院掛號服務(wù)網(wǎng)整理轉(zhuǎn)載http://www.第二篇：讀《失足可救，失信無救》有感讀《失足可救，失信無救》有感讀了《失足可救，失信無救》以后，使我明白了一個道理：誠信就像一面鏡子，它可以把你的面貌、你的精神顯現(xiàn)出來。人無信不立，一諾千金，一言九鼎，言而有信，金口玉言，都是中華民族的傳統(tǒng)美德。真誠是一種心靈的積極態(tài)度，一個背信棄義的人難免會得到懲罰。我國大名鼎鼎的思想家孟子曾經(jīng)說過：“誠者，天之道也；思誠者，人之道也?！边@讓我想起了我以前讀過的`一篇叫做《背信棄義的鷹》的文章?！侗承艞壛x的鷹》向我們講述的是一個這樣的故事：一只老鷹在天空中盤旋著，它沒有一個朋友，十分傷心，覺得自己非?？蓱z。這時它看到了一只狐貍，于是它飛過去，想要和狐貍做朋友，狐貍答應(yīng)了它。老鷹在一顆樹上安了窩，狐貍也在樹下安了新家。許多天后，老鷹和狐貍的孩子都出生了，它們互相賀喜，各自都精心哺育兒女。冬天到了，狐貍出去找食物，老鷹見了，就叼起了小狐貍給小鷹吃了。有一天，老鷹不小心把燒著了火的羊腸叼進(jìn)了窩里，燒死了小鷹。狐貍看到后，就把小鷹給小狐貍吃了。我覺得，誠信是財富的種子，只要你誠心種下，就能找到打開誠信金庫的鑰匙。讓我們行動起來，一起尋找打開誠信金庫的鑰匙吧！第三篇：【醫(yī)療警報】如何預(yù)防異地就醫(yī)欺詐騙保成都九星醫(yī)院【醫(yī)療警報】如何預(yù)防異地就醫(yī)欺詐騙保在實(shí)際工作中，異地就醫(yī)存在著監(jiān)管難度較大、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算滯后、個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)偏重等問題，并成為欺詐騙保的頻發(fā)點(diǎn)和醫(yī)療保險工作的難點(diǎn)。如何加強(qiáng)異地就醫(yī)的醫(yī)療管理，防范醫(yī)療道德風(fēng)險，確保醫(yī)?；鸢踩?，為異地就醫(yī)人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險服務(wù)很有現(xiàn)實(shí)意義。一、典型違規(guī)案例分析１、按程序辦理正常轉(zhuǎn)診手續(xù)，完全虛構(gòu)所有報銷手續(xù)案例１：某男，在本地已被確診為多發(fā)性硬化，因治療效果不佳，由本地醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理正常轉(zhuǎn)診手續(xù)，于２００５年及２００６年連續(xù)兩次轉(zhuǎn)往北京某知名三甲醫(yī)院治療，共發(fā)生并報銷醫(yī)療費(fèi)用２０余萬元。經(jīng)查實(shí)后報請司法機(jī)關(guān)依法進(jìn)行處理。發(fā)現(xiàn)經(jīng)過：患者為慢性遷延不逾病人，所花醫(yī)療費(fèi)數(shù)額巨大，根據(jù)其家庭收入，生活應(yīng)該較為拮據(jù)。但據(jù)知情者介紹，其生活較為寬裕，日常消費(fèi)與其病情和收入不符，引起醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重視。通過追查其兩年報銷醫(yī)療費(fèi)情況，發(fā)現(xiàn)有兩張報銷發(fā)票號碼相差不大。在北京知名三甲醫(yī)院，兩年住院病人數(shù)量巨大，兩年內(nèi)使用同一本發(fā)票應(yīng)為不可能。經(jīng)電話與派人前往調(diào)查，確認(rèn)系北京專門從事造假之人所為，其偽造的病歷、清單、發(fā)票、印章及其他報銷手續(xù)幾可亂真。這是一起金額最大的醫(yī)療保險詐騙案，造假是專業(yè)人員所為，是一種新出現(xiàn)的造假行為?；颊呒霸旒僬呤熘t(yī)療保險政策及報銷程序，完全按正常手續(xù)辦理，如不是事后發(fā)現(xiàn)其家庭生活上有異常表現(xiàn)而追查，難以發(fā)現(xiàn)。２、串通醫(yī)務(wù)人員，冒名頂替案例２：某男，退休后異地安置病人，提供的診斷為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（患者病歷上記載原有關(guān)節(jié)外傷史），在其定點(diǎn)的某二甲醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)近１００００元，清單上顯示其治療主要為抗生素與理療。發(fā)現(xiàn)經(jīng)過：因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在正規(guī)醫(yī)院不可能長期使用高檔抗生素，故前往調(diào)查，發(fā)現(xiàn)根本沒有此人住院記錄，在財務(wù)科追查發(fā)票，發(fā)現(xiàn)存根聯(lián)姓名不一致，后查實(shí)病人系該院某職工親戚，實(shí)為其愛人住院，經(jīng)串通收費(fèi)人員與醫(yī)生，采用手工開票換姓名方法，偽造清單及出院診斷、出院小結(jié)等。冒名頂替是異地就醫(yī)最常見的違規(guī)行為，由于我國目前沒有嚴(yán)格規(guī)定患者就醫(yī)應(yīng)出具查驗(yàn)身份證，患者只要虛報姓名，或者串通醫(yī)務(wù)人員即可達(dá)到目的。目前大多數(shù)醫(yī)院已采用電腦結(jié)算，手工開票已少見，對有一定規(guī)模的醫(yī)院如遇有手工開票應(yīng)引起重視。３、門診醫(yī)療費(fèi)用改為住院醫(yī)療費(fèi)用案例３：某男，退休后異地安置病人，在其定點(diǎn)的某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用５０００多元，診斷為肺部感染，住院１０天。成都九星醫(yī)院發(fā)現(xiàn)經(jīng)過：一般情況在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)不可能達(dá)到５００多元／天，故與其單位經(jīng)辦人員前往調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生院上因違規(guī)已被當(dāng)?shù)厝∠t(yī)保定點(diǎn)資格。經(jīng)查，該病人在該院無病歷、無處方等就診記錄，其子為衛(wèi)生院醫(yī)生，發(fā)票與病歷、處方等皆系其子偽造。其醫(yī)療費(fèi)用實(shí)為其平常門診費(fèi)用，且金額已數(shù)倍放大。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特別是一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院）沒有嚴(yán)格的財務(wù)管理制度，發(fā)票可任由醫(yī)務(wù)人員開具，極容易發(fā)生冒名頂替和虛開發(fā)票。４、將范圍外病種串換成范圍內(nèi)疾病案例４：某男，退休后異地安置病人，提供的出院診斷為腦外傷，多處軟組織挫傷，受傷原因?yàn)轵T自行車不慎摔傷，在當(dāng)?shù)匾患夅t(yī)院與二級醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用３００００多元。發(fā)現(xiàn)經(jīng)過：因考慮到退休人員騎自行車一般不可能發(fā)生嚴(yán)重的腦外傷，與單位經(jīng)辦人員前往調(diào)查，確定系晚間無證駕駛摩托車摔傷所致，不能納入基本醫(yī)療保險和意外傷害報銷病種范圍。將不能納入基本醫(yī)療保險病種和三個目錄范圍內(nèi)的項(xiàng)目納入報銷，并采用換診斷、換藥名和診療項(xiàng)目等手段是常見的違規(guī)行為，且在審核時較難發(fā)現(xiàn)。５、特殊病種造假案例５：某男，患有肺結(jié)核特殊病種，提供的門診記錄在一周內(nèi)連續(xù)兩次肺部ＣＴ檢查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為不符合病情，前往調(diào)查確認(rèn)門診醫(yī)生為患者熟人，ＣＴ室醫(yī)生未進(jìn)行身份確認(rèn)，兩張檢查單皆為他人檢查所用。門診最容易冒名頂替。醫(yī)療保險雖然有專用病歷本，但在異地門診就醫(yī)時醫(yī)務(wù)人員很少會進(jìn)行查對。因此在對特殊病種報賬時要對其既往病歷進(jìn)行查對，仔細(xì)核查病人診斷治療與用藥情況。６、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療行為和亂收費(fèi)行為較為普遍案例６：某女，退休后異地安置病人，因腦出血在某二甲醫(yī)院住院，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用２３０００多元，長期住監(jiān)護(hù)室應(yīng)用各種心電監(jiān)護(hù)及多種輔助治療。提供的清單上顯示，收取心電監(jiān)護(hù)費(fèi)同時收取動態(tài)血壓測定費(fèi)，在行腦脊液置換同時收取腰穿費(fèi)。經(jīng)電話與該院醫(yī)保辦聯(lián)系，退還病人過度監(jiān)護(hù)和亂收費(fèi)２０００多元。案例７：某男，因血吸蟲性肝硬化在某血防所醫(yī)院住院兩月，共發(fā)生費(fèi)用２００００余元。審核時發(fā)現(xiàn)床位費(fèi)、各種治療費(fèi)皆明顯超物價標(biāo)準(zhǔn)，藥費(fèi)清單上數(shù)量明顯多于醫(yī)囑數(shù)量，且治療方案兩月幾未更改等。經(jīng)書面提出上述問題，醫(yī)院承認(rèn)錯誤并退回９０００多元。因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)病人采用現(xiàn)金支付，缺少醫(yī)保的監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于經(jīng)濟(jì)利益，過度醫(yī)療行為較為普遍，違規(guī)收費(fèi)屢見不鮮。一些經(jīng)濟(jì)條件好的轉(zhuǎn)外就醫(yī)病人，往往提出一些較高的消費(fèi)需求，而在缺少醫(yī)保監(jiān)管的情況下，醫(yī)務(wù)人員更易迎合成都九星醫(yī)院病人的這種需求，甚至為了留住病人，相與勾結(jié)，采用將自付費(fèi)用轉(zhuǎn)為三個目錄內(nèi)項(xiàng)目。二、審核報銷異地就醫(yī)費(fèi)用的幾點(diǎn)體會異地就醫(yī)人數(shù)的增多和醫(yī)療費(fèi)用快速增長，給醫(yī)療監(jiān)審和醫(yī)?；饚砀蟮膲毫?。如何在日常工作中預(yù)防和發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，根據(jù)筆者長期在基層從事審核工作的經(jīng)歷，介紹幾點(diǎn)做法及體會。１、建立異地就醫(yī)申報制度和轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批制度。對轉(zhuǎn)外就醫(yī)和異地就醫(yī)，申報時應(yīng)詳細(xì)記錄申報時間、診斷、就診醫(yī)院、入院時間等，并根據(jù)病情告知費(fèi)用超過一定限度時再予申報。在報銷時仔細(xì)核對病歷、清單、接診醫(yī)院，如與申報的內(nèi)容不一致時應(yīng)引起重視。我市實(shí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)限額制度，如發(fā)生費(fèi)用與限額費(fèi)用相差較大時，應(yīng)仔細(xì)審核并落實(shí)費(fèi)用的真實(shí)性。案例１報銷時如能聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院當(dāng)即即能發(fā)現(xiàn)。２、異地就醫(yī)在患方最常見的違規(guī)行為是冒名頂替和過度需求。審核人員在審核時要時刻保持警惕性，遇有下列現(xiàn)象時應(yīng)予注意并追查：冒名頂替時他人疾病常與參保人不一致，有可能病歷記載前后不一致，注意查看既往史；冒名頂替常為事后在發(fā)票上做手腳，故可能存在清單日期、住院日期與發(fā)票時間不一致、清單費(fèi)用與發(fā)票費(fèi)用不一致；冒名頂替時常用病人原有疾病，而實(shí)際治療的是他人其他病癥，此時常有明顯的不合理醫(yī)療行為，如案例２的串通醫(yī)務(wù)人員冒名頂替和案例５的門診特殊病種造假；出現(xiàn)較重的意外傷害，原因可疑，如案例４；有一定規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)手工開具發(fā)票，如案例２；基層醫(yī)院床日費(fèi)用過高或住院時間過長等，如案例３；提供資料有涂改現(xiàn)象等?？蓮膫?cè)面向經(jīng)辦人員或病人了解情況，一旦有疑問時暫緩報銷并進(jìn)一步落實(shí)。３、專業(yè)造假公司的出現(xiàn)，致使醫(yī)療審核時發(fā)現(xiàn)漏洞的可能性越來越小。有了案例１的教訓(xùn)后，我們的做法是在審核外地大額費(fèi)用時，往往先電話與就診醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)系，查證姓名與診斷、發(fā)生費(fèi)用等是否相符。４、異地就醫(yī)的現(xiàn)金結(jié)算容易發(fā)生過度醫(yī)療和亂收費(fèi)。目前絕大部分地方對異地就醫(yī)采用現(xiàn)金結(jié)算，再回屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。一方面，這種辦法給病人往返帶來極大不便及經(jīng)濟(jì)壓力；另一方面，由于醫(yī)療服務(wù)提供方缺少醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)制約與監(jiān)管，容易產(chǎn)生過度醫(yī)療，出現(xiàn)亂收費(fèi)行為。如案例６，在收取心電監(jiān)護(hù)費(fèi)的同時又收取動態(tài)血壓測定費(fèi)，在行腦脊液置換同時收取腰穿費(fèi)。由于各地的收費(fèi)分類、標(biāo)準(zhǔn)與名稱可能不一致，因此審核人員在審查清單時應(yīng)注意在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對比，如案例６和７即是對比我市收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，并與對方醫(yī)院溝通后才退費(fèi)的。５、對長期慢性病費(fèi)用大的病人進(jìn)行追蹤走訪。一方面，可掌握病人的病情及費(fèi)用情況；另一方面，可體現(xiàn)醫(yī)保對病人的關(guān)心。如案例１即是追蹤再發(fā)現(xiàn)的。成都九星醫(yī)院三、加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管的幾點(diǎn)建議１、逐步構(gòu)建跨地域醫(yī)保監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)目前的醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，醫(yī)?？▽儆趯哟蔚偷摹暗胤郊Z票”，病人住院報銷費(fèi)用極不方便，異地醫(yī)療監(jiān)管難度大。如在湘潭市分別設(shè)有８個統(tǒng)籌單位。同一市內(nèi)如湘鄉(xiāng)的病人轉(zhuǎn)往市中心醫(yī)院，病人都需要現(xiàn)金結(jié)算，極不方便，也難于監(jiān)管。在目前無法達(dá)到全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的情況下，應(yīng)逐步在病人相對集中和發(fā)生費(fèi)用較大的地方實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)。在省內(nèi)病人轉(zhuǎn)診最多的是省會，隨著統(tǒng)一醫(yī)保軟件對接，則大多數(shù)異地住院的結(jié)算與監(jiān)控在網(wǎng)上能夠?qū)崿F(xiàn)，可增強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約與監(jiān)控。２、設(shè)立異地定點(diǎn)醫(yī)院，實(shí)行協(xié)議結(jié)算選擇一批設(shè)施比較先進(jìn)、技術(shù)比較全面、醫(yī)保制度健全管理到位、有一定聲譽(yù)的異地醫(yī)院作為對口轉(zhuǎn)診病人定點(diǎn)醫(yī)院，建立省、市、縣逐級轉(zhuǎn)診機(jī)制，并完善相關(guān)的各級管理制度，從而構(gòu)建起定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)制和全國范圍內(nèi)就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。異地住院病人特別是轉(zhuǎn)診病人病情相對較重，要實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上結(jié)算，關(guān)鍵是要有較為規(guī)范合理的結(jié)算方式。各地可在異地就醫(yī)相對集中的城市建立對口定點(diǎn)醫(yī)院，采用就診地病種標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行直接結(jié)算；也可由就診地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代管代結(jié)，如湘潭市內(nèi)所有醫(yī)保病人在長沙某院住院，采用省直醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)按病種納入省直醫(yī)保管理，由省直醫(yī)保結(jié)算，各地再按實(shí)際費(fèi)用跟省直醫(yī)保結(jié)算。不過第一種方法方便直接，只要能談妥結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，易于實(shí)施，第二種方式相對復(fù)雜煩瑣，實(shí)施難度較大。３、強(qiáng)制推行身份和醫(yī)療費(fèi)用驗(yàn)證制度目前衛(wèi)生政策沒有強(qiáng)制實(shí)行身份證查驗(yàn)住院制度，使異地就醫(yī)冒名頂替較為容易。人社部門應(yīng)強(qiáng)調(diào)異地醫(yī)保病人住院必須憑有效身份證明到各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦登記，醫(yī)院醫(yī)保辦要把異地病人等同于市內(nèi)病人對待，做好身份查對和醫(yī)療監(jiān)管工作，出院時必須將費(fèi)用清單、發(fā)票、病歷、出院小結(jié)等相關(guān)資料交醫(yī)保辦審核蓋章，并注明已經(jīng)醫(yī)保辦查實(shí)系患者本人。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地住院病人的管理作為醫(yī)?？己藘?nèi)容之一，經(jīng)查實(shí)的異地病人過度醫(yī)療行為和亂收費(fèi)可由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在預(yù)留金內(nèi)代扣。４、建立各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系網(wǎng)在網(wǎng)上公布各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單和醫(yī)保辦的電話，各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能對掌握的異地住院病人進(jìn)行隨訪，在報銷醫(yī)療費(fèi)用遇有疑問時方便查對。對因嚴(yán)重違規(guī)被取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以公布，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以取消違規(guī)醫(yī)院的定點(diǎn)資格。與此同時，還要加快立法進(jìn)程，加大對違規(guī)行為的處罰力度；建立違規(guī)事件報告和舉報制度；建立異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的協(xié)查機(jī)制等。特別是建立協(xié)查機(jī)制尤為必要。因?yàn)閷Ξ惖鼐歪t(yī)行為的調(diào)查成本較大，如案例１花費(fèi)了數(shù)萬元，幾次和成都九星醫(yī)院相關(guān)部門前往北京調(diào)查，耗財耗時耗力。各地可在異地居住人群相對集中、發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用較頻繁、費(fèi)用金額較大和轉(zhuǎn)診所選目的地次數(shù)較多的地區(qū)建立協(xié)查機(jī)制。兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可定期互訪、交流，鞏固協(xié)作關(guān)系，對異地病人請對方醫(yī)保代為監(jiān)管，有疑問時請對方協(xié)查，減少調(diào)查成本。第四篇：醫(yī)療保障局打擊欺詐騙保宣傳月工作小結(jié)醫(yī)療保障局打擊欺詐騙保宣傳月工作小結(jié)按照省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，保持對欺詐騙保行為的震懾，青云譜區(qū)醫(yī)療保障局高度重視在全區(qū)范圍開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理宣傳工作，具體工作如下：一、思想高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。1、參加省、市統(tǒng)一組織的省級宣傳月啟動活動；2、出臺了由局長曾文靜為組長的《青云譜區(qū)醫(yī)療保障局開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作實(shí)施方案》及