心臟驟停基層診療指南(2019年)

心臟驟?；鶎釉\療指南一、概述心臟驟停是猝死的主要原因[1,2]。超過(guò)80%的心臟性猝死由導(dǎo)致心臟驟停的惡性心律失常如心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)或心臟停搏引起因此識(shí)別高危對(duì)象尤為重要本指南在描述死亡方式時(shí)使用"猝死"這一術(shù)語(yǔ)但涉及其直接原因臨床表現(xiàn)和治療搶救時(shí)使用"心臟驟停"這一術(shù)語(yǔ)，二者不應(yīng)混淆。減少心臟驟停的方法是做好高?；颊叩亩?jí)預(yù)防已有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟　⑿募〔?、任何原因心力衰竭高血壓糖尿病高脂血癥等疾病的患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極并規(guī)范服藥治療保持健康生活方式。高?；颊叩亩?jí)預(yù)防可參考相關(guān)指南需強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者具體情況在醫(yī)生指導(dǎo)下做好預(yù)防已有室性心律失常的患者應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估必要時(shí)予藥物或手（射頻、起搏器等）治療。心臟驟停一旦發(fā)生及時(shí)有效的心肺復(fù)（CPR至關(guān)重要2015年國(guó)際CPR指南指出4n內(nèi)成功被救者，存活率可達(dá)32。因此，若在院外或無(wú)除顫設(shè)備的地方發(fā)現(xiàn)有心臟驟停患者應(yīng)立即呼救然后迅速開(kāi)始徒手CPR若在院內(nèi)或有除顫設(shè)備的地方應(yīng)迅速獲取除顫儀檢查心律情況符合除顫指征者立即除顫若同時(shí)有2人在場(chǎng)，可1人先行心肺復(fù)蘇，等待另1人獲取除顫儀，力爭(zhēng)使患者在最短時(shí)間內(nèi)得到最有效的救治措施。（一）定義與分類(lèi)心臟驟停是指心臟突然停止射血造成循環(huán)停止而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征包括意識(shí)喪失暈厥大動(dòng)脈搏動(dòng)消失等心臟驟停是猝死的重要原因心臟驟停根據(jù)其機(jī)制可分為種情況心室顫動(dòng)無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速、心臟靜止和電機(jī)械分離。前2種被稱為"可復(fù)律"心臟驟停。（二）流行病學(xué)美國(guó)2016年經(jīng)急救系統(tǒng)估計(jì)的院外心臟驟停發(fā)生率為每年110.8例/10萬(wàn)人，或成人34.7萬(wàn)例/年[2]；據(jù)美國(guó)研究報(bào)告院外心臟猝死患者的中位年齡為65歲[家"十五"公關(guān)項(xiàng)目"中國(guó)心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)"資料報(bào)告，200—2006年，在我國(guó)個(gè)代表性區(qū)域入選的近68萬(wàn)人群研究顯示中國(guó)心臟性猝死發(fā)生率為每年41.8例/10萬(wàn)人若以13億人口推算我國(guó)猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬(wàn)/年[3]，現(xiàn)階段實(shí)際人數(shù)可能更多。心臟驟停具有不可預(yù)知性，70.0%~87.8%的猝死發(fā)生在院外，如家庭、公共場(chǎng)所。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）危險(xiǎn)因素1．器質(zhì)性心臟疾?。喝绻谛牟￡惻f性心肌梗死缺血性心肌病各種心右心室心肌病等，心肌受累疾患（心肌致密化不全、心肌淀粉樣變，各種瓣膜病，急性重癥心肌炎，急性肺栓塞等，均可出現(xiàn)惡性心律失常，導(dǎo)致心臟驟停。2．離子通道疾病或心肌電活動(dòng)異常：如Brugada綜合征、長(zhǎng)T短綜合征、短聯(lián)律間期室性心動(dòng)過(guò)速兒茶酚胺敏感型室性心動(dòng)過(guò)速預(yù)激合并心房顫動(dòng)、嚴(yán)重緩慢型心律失常等。3．其他：嚴(yán)重電解質(zhì)或酸解平衡紊亂嚴(yán)重心肌缺血或心力衰竭加重，嚴(yán)重應(yīng)激或情緒波動(dòng)均可能誘發(fā)惡性心律失常。（二）病理生理機(jī)制心臟驟停是由于室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)心臟停搏等惡性心律失常導(dǎo)致心臟無(wú)法正常泵血有效血液循環(huán)停止機(jī)體各器官供血供氧缺失出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒及乳酸堆積臨床表現(xiàn)包括意識(shí)喪失心音消失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓測(cè)不出瞳孔散大呼吸停止或斷續(xù)等一系列癥狀和體征若不能及時(shí)糾正恢復(fù)心臟有效收縮患者將很快死亡。三、診斷、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診（一）診斷心臟驟停時(shí)患者突然意識(shí)喪失可伴抽搐心音消隨瞳孔散大導(dǎo)致心臟驟停的心律失常可有室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)電機(jī)械分離和心臟停搏的心電圖表現(xiàn)。（二）鑒別診斷1．癲癇發(fā)作：患者發(fā)作時(shí)也會(huì)有突然倒地，意識(shí)喪失，雙眼上翻，四肢抽搐等甚至由于患者的肢體抽動(dòng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)也可能出現(xiàn)類(lèi)似室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)的干擾波形可能對(duì)診斷帶來(lái)困難但仔細(xì)聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)心音存在大動(dòng)脈搏動(dòng)也可觸及，患者多可自行蘇醒。2．非心臟性猝死：發(fā)病早期患者的心率血壓存在猝死由心臟以外的其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致如嚴(yán)重哮喘喉頭水腫急性腦血管意外、嚴(yán)重失血等，需結(jié)合患者具體情況鑒別。3．基礎(chǔ)疾病鑒別：心臟驟停發(fā)生時(shí)，及時(shí)有效的CPR及緊急救治是第一位的可邊搶救邊尋找病因及誘發(fā)因素或在初步搶救成功后，進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)疾病或離子通道疾病的鑒別。（三）轉(zhuǎn)診心臟驟停發(fā)生時(shí)應(yīng)以最快速度進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)CPR及搶救治療患者生命體征恢復(fù)后建議由急救車(chē)緊急轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。四、治療（一）CPR心臟驟停發(fā)生后4min內(nèi)為搶救的最佳時(shí)機(jī)。這一時(shí)間內(nèi)，如果給患者實(shí)施有效的CPR或識(shí)別心律失常，盡早除顫，患者極有可能挽回生命[4,5,6]。2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）CPR指南強(qiáng)調(diào)"早CPR和"早除顫"，并指出4min內(nèi)成功被救者，存活率可達(dá)32%[7,8]。1．CPR[8,9]：適用于院外未被目擊或院內(nèi)外不能立即獲得除顫器/自動(dòng)體外除顫器（AED）的心臟驟停。CPR的正確方法將患者放平至較硬平面（視其所在地點(diǎn)，如硬床或地面上，施救者位于患者身體右側(cè)，可在患者兩側(cè)耳邊呼喚如果患者沒(méi)有意識(shí)應(yīng)先行呼救，請(qǐng)周?chē)藫艽蚣本入娫捜糁車(chē)鸁o(wú)人則自己先撥打急救電話然后立即進(jìn)行CPR上述一系列動(dòng)作越快越好爭(zhēng)取1~2min完成。CPR包括胸部按壓和救生呼吸兩部分。（1）胸部按壓方法：胸部按壓的位置為兩側(cè)肋弓在中央交界（也稱劍突上兩橫指處如果是男性患者可簡(jiǎn)單選擇兩側(cè)乳頭連線中點(diǎn)處確定位置后將一只手的掌根部放在按壓部位另一只手疊放在第一只手上手指鎖住以掌跟按壓按壓時(shí)注意肘關(guān)節(jié)固定雙臂伸直與患者胸壁成90°角，垂直方向下壓，深度5~6cm[10,11,12,13]率100~120次/min[14,15]保證每次按壓后胸廓回彈若患者在床上施救者可踩腳墊便于按壓若患者在地上施救者應(yīng)跪倒在患者身體右側(cè)，左膝平其肩部雙膝分開(kāi)與肩同寬以此姿勢(shì)實(shí)施CPR。CPR示意圖見(jiàn)圖1圖1心肺復(fù)蘇示意圖（2救生呼吸方法建議按照2017年美國(guó)AHA的CPR指南更新的推薦[9，以30∶2的比例進(jìn)行心外按壓與救生呼吸即迅速進(jìn)行30次按壓后緊接著次救生呼吸救生呼吸時(shí)需先開(kāi)放氣道多采用仰頭抬頜法即左手手掌放在患者前額部向下壓右手的食指和中指放在患者下頜正中向右側(cè)旁開(kāi)2使仰30情況下實(shí)施口對(duì)口或使用簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行救生呼吸使用面罩時(shí)以手法按緊面罩連續(xù)擠壓球體氣囊2次次1s積3隔1~2s避行5（5個(gè)3∶2續(xù)2n每2更換按壓者，以免疲勞導(dǎo)致按壓頻率和深度不夠。（3）無(wú)條件采取救生呼吸：若無(wú)法行口對(duì)口救生呼吸或沒(méi)有簡(jiǎn)易呼吸器也可僅做胸部按壓研究發(fā)現(xiàn)與不按壓相比單純按壓仍可顯著提高成人院外心臟驟停的存活[16,17，且簡(jiǎn)便易行。2．除顫：當(dāng)心臟驟停發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)且有除顫器或發(fā)生在院外有目擊者且AED可立即獲得時(shí)，應(yīng)以最快速度除顫。方法：打開(kāi)除顫器電源開(kāi)關(guān)，將2個(gè)電極板置于患者胸前（心尖部和右心底部各1個(gè)，監(jiān)測(cè)幕觀察者心律當(dāng)發(fā)現(xiàn)為可除顫心律（如室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)，應(yīng)立即予高能量電復(fù)律（如雙向波200J[18]。若使用AE可按照儀器上的說(shuō)明步驟操作若不能立即獲取除顫器，或心臟驟停發(fā)生時(shí)無(wú)目擊者，仍主張先CPR。3．重復(fù)除顫及用藥：（1重復(fù)除顫首次電復(fù)律不成功時(shí)應(yīng)持續(xù)2R（約個(gè)循環(huán)周期，然后重新評(píng)估心律，若仍為可除顫心律則再次電復(fù)律上述過(guò)程進(jìn)行同時(shí)應(yīng)建立較大的外周靜脈通道（如肘正中靜脈第次電復(fù)律仍未成功，應(yīng)繼續(xù)徒手CPR5個(gè)周期，同時(shí)靜脈推注腎上腺素鹽水20m，使藥物迅速達(dá)到中心循環(huán)，下同，然后重復(fù)電復(fù)律及上述CPR循環(huán)。（2）除顫后需銜接CP：電復(fù)律后均應(yīng)立即銜接CP同時(shí)觀察患者反應(yīng)及心律情況而不可僅觀察監(jiān)測(cè)器上的心律停止復(fù)蘇因?yàn)榇藭r(shí)即使復(fù)律成功室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)已終止在自主心律恢復(fù)早期心臟仍不能完全有效射血需要心外按壓幫助維持循環(huán)待數(shù)秒鐘后確認(rèn)心跳恢復(fù)才可停止心外按壓。（3第次除顫不成功CPR同時(shí)應(yīng)給予腎上腺素靜脈注射推注后再次除顫以后可間隔多次重復(fù)使用每次推注1~2次并除后仍無(wú)時(shí)，經(jīng)靜脈胺碘酮0或5g，迅速推注，以提高再次電復(fù)律的成功率[20]。胺碘酮可重復(fù)使用1次第2劑0或5g）靜脈推注若電復(fù)律仍無(wú)效則不再使用在2018年CPR及急診心血管救治科學(xué)對(duì)于推薦治療總結(jié)的全球共識(shí)中提[21既往有限的隨機(jī)對(duì)照研究顯示對(duì)除顫后頑固心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速患者，使用利多卡因與胺碘酮的患者出院生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故可以使用。具體用法：利多卡因1.0~1.5mg/kg靜脈推注，若室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)可間隔0n予靜脈推注，最大劑量不超過(guò)3g。但此兩種藥物由于證據(jù)質(zhì)量較低，推薦級(jí)別均較弱。（4不可除顫心律若監(jiān)測(cè)顯示為不可除顫心（如心臟停搏或電機(jī)械分離續(xù)CPR推注腎上腺素。4．給藥途徑：心臟驟停搶救時(shí)首選給藥途徑多為較大外周靜脈如肘正中靜脈便于操作避免干擾CPR若使用外周靜脈推注藥物后應(yīng)再推注生理鹽水l使藥物迅速達(dá)到中心循環(huán)當(dāng)除顫和外周靜脈用藥后自主循環(huán)仍未恢復(fù)，可考慮建立中心靜脈途（除非有禁忌證可選擇頸內(nèi)、鎖骨下或股靜脈前兩者離中心循環(huán)近但并發(fā)癥多需停止CPR后者穿刺容易安全性好但離中心循環(huán)較遠(yuǎn)。國(guó)外推薦還可選用骨內(nèi)途徑給藥通過(guò)骨髓穿刺套管進(jìn)入骨髓腔內(nèi)的靜脈網(wǎng)應(yīng)用藥物效果與中心靜脈類(lèi)似在沒(méi)有靜脈通路時(shí)可選用優(yōu)點(diǎn)是不需中斷CR但國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。5．堿性藥物的使用：由于碳酸氫鈉可能通過(guò)降低血管阻力減少冠狀動(dòng)脈灌注壓并產(chǎn)生細(xì)胞外堿中毒使氧合曲線左移不利于氧釋放，在CPR患者中不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉。但在特殊狀態(tài)下如存在明顯代謝性酸中毒或高鉀血癥可能有益建議有條件者在血?dú)饣蛱妓釟潲}濃度監(jiān)測(cè)下使用初始劑量1gCPR腺素注射1次以上后使用。6．氣管插管及輔助呼吸：在CPR過(guò)程中，若無(wú)法保證氣道通暢且無(wú)可靠的自主呼吸應(yīng)盡快氣管插管當(dāng)完成插管建立高級(jí)氣道后可不再間斷心外按壓，通氣速率簡(jiǎn)化為每6秒1次（每分鐘10次呼吸，行簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)輔助呼吸（通氣量7g。若有呼吸器，可與氣管插管連接。7．進(jìn)行所有操作時(shí)，包括建立靜脈通道、氣管插管和電除顫均盡量避免干擾CPR最大限度縮短胸部按壓中斷的時(shí)間[22,23,24]至少使心外按壓時(shí)間占到整個(gè)搶救時(shí)間的60%以上，爭(zhēng)取達(dá)到80%以上[25]，才能保證CPR的效果。8要根據(jù)患者病情和當(dāng)?shù)貤l件啟動(dòng)高級(jí)CPR的其他措施以進(jìn)一步處理心律失常血液動(dòng)力學(xué)異常等情況，包括藥物及非藥物措施如果當(dāng)?shù)夭痪邆錀l件應(yīng)在患者自主循環(huán)恢復(fù)且穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的上級(jí)醫(yī)院應(yīng)使用備有搶救設(shè)備的急救車(chē)并配備相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員也可呼叫急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前做好病情和治療交接班。成人心臟驟停救治流程見(jiàn)圖2，圖3[8,26。注：AED自動(dòng)體外除顫儀圖2成程[]注：2呼氣末二氧化碳分壓；1m=.3ka圖3成人心臟驟停救治流程[26]（二）復(fù)蘇后管理心臟驟停后患者綜合治療策略的主要目標(biāo)是在經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的多學(xué)科環(huán)境中持續(xù)按照綜合計(jì)劃治療以恢復(fù)正常或基本正常的功能狀態(tài)因此建議將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至實(shí)力較強(qiáng)的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療懷疑患有急性冠脈綜合征的患者應(yīng)分流到具有冠狀動(dòng)脈造影和再灌注介入能（主要是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的機(jī)構(gòu)后續(xù)的治療應(yīng)在具備監(jiān)護(hù)多器官功能障礙患者經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)而且可及時(shí)開(kāi)展適當(dāng)心臟驟停后處（包括低溫治療的機(jī)構(gòu)促進(jìn)神經(jīng)及機(jī)體功能恢復(fù)，預(yù)防和治療多器官功能障礙。五、疾病管理（一）患者篩查對(duì)已有冠心病心肌梗死各類(lèi)心肌病心臟瓣膜病以及心力衰竭的患者要加強(qiáng)管理全面評(píng)價(jià)病情并密切監(jiān)測(cè)，定期行心電圖和24h心電監(jiān)測(cè)（Holter）檢查，發(fā)現(xiàn)有室性心律失常及早處理并告知患者若有黑矇暈厥先兆等癥狀及時(shí)就診若患者的心功能明顯異常要注意隨訪，并按照相應(yīng)指南治療。（二）分級(jí)預(yù)防1．一級(jí)預(yù)防：加強(qiáng)管理嚴(yán)格控制心血管危險(xiǎn)因（血壓血脂和血糖，指導(dǎo)患者戒煙、限酒、平衡膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重保持健康生活方式最大限度減少心血管并發(fā)癥。積極治療已有基礎(chǔ)疾病，如冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建[經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治（PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG，改善心肌缺血糾正心功能不全維持正常的電解質(zhì)及酸堿平衡使用指南推薦的針對(duì)心肌梗死心肌病和心力衰竭的二級(jí)預(yù)防藥物當(dāng)發(fā)現(xiàn)左心室射血分（F≤35%或陳舊心肌梗死患者出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮或短陣性非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，評(píng)價(jià)是否有安裝埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IC）的指征。2．二級(jí)預(yù)防：如果患者曾出現(xiàn)過(guò)心臟驟停且搶救成功或患者在急性心肌梗死48h以后出現(xiàn)持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速，則為IC（或有心臟同步化功能的明確適應(yīng)證轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)同時(shí)積極治療原發(fā)病加強(qiáng)抗心律失常藥物（如β體阻滯劑胺碘酮）治療，少惡性律失常發(fā)生或減少起搏器放電。3．康復(fù)、護(hù)理及出院后隨訪：心源性心臟驟停復(fù)蘇成功后需多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行復(fù)蘇后管理包括腦復(fù)蘇及肢體功能恢復(fù)并加強(qiáng)護(hù)理防止并發(fā)癥。出院后需密切隨訪規(guī)范基礎(chǔ)疾病治療控制惡性心律失常發(fā)生逐步進(jìn)行功能鍛煉恢復(fù)自主活動(dòng)能力提高生命質(zhì)量。（三）隨訪與評(píng)估隨訪期間應(yīng)注意患者的血壓血糖和血脂