膿毒性休克中的有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測-卿國忠-省醫(yī)學會急診年會

膿毒性休克中膿毒性休克中的有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測南華大學急診醫(yī)學教研室南華大學附一醫(yī)院急診部膿毒癥與膿毒性休克膿毒性休克的血流動力學監(jiān)測PiCCO在膿毒性休克中的應用321膿膿毒癥與膿毒性休克?Sepsis是一種因為感染而導致的一系列病理、生理方面的異的重要因素lUShospitalcostsin11.SepsisSepsis發(fā)展歷程?定義：腐爛、腐敗、化膿?標準：紅、腫、熱、痛、功能障礙?定義：宿主針對感染的系統(tǒng)炎癥反應?標準：感染+SIRS2項?定義：沿用1991年?標準：細化為6大類26項指標?定義：繼發(fā)于宿主對感染的失控反應而產生威脅生命的器官功能障礙。?標準：感染+SOFA新增2分?預警：qSOFA/HAT≧2分002016sisSepticshockSepsisislife-threateningorgandysfunctioncausedbyadysregulatedhostresponsetoinfection.感染引起的宿主反應失調所導致的致命性器官功能障礙。Septicshockisasubsetofsepsisinwhichunderlyingcirculatoryandcellular/metabolicabnormalitiesareprofoundenoughtosubstantiallyincreasemortality.是sepsis的組成部分，表現(xiàn)為循環(huán)和細胞/代謝異常，顯著增加死亡率。Sepsis和SepticshockSepsis的診斷標準?感染?qSOFA≥2分?R≥22?SB≤100mmHg(急診)Septicshock的診斷標準?積極容量復蘇后，需要血管收縮藥維持MAP≥65mmHg?血乳酸＞2mmol/L4器官障礙在普通醫(yī)院疑似感染強調SepsisSepsis和Septicshock的診斷流程血血流動力學服血管阻力將有養(yǎng)分的血液代謝過的血液收納的周而復始的行為。氧交換的場所:肺COCO心排量：心臟每分鐘的排血量(4-8/L/min)=SV(心臟每次搏血量)×HR(心率)COCOSVSV每搏量PreloadContractility前負荷心肌收縮力(回心血量)Afterload后負荷：SVR循環(huán)阻力SVR↓SVR↑血血流動力學參數(shù)總結CO*SVR*前負荷*心肌收縮力*后負荷*SepticSepticshock血流動力學特點充足的液體負荷,仍難以糾正的休克，需要血管活性藥循環(huán)高動力狀態(tài)與組織缺氧共存SepticSepticshock血流動力學特點.體循環(huán)阻力下降(減少組織氧供)–動脈系統(tǒng)血管擴張張明顯有效循環(huán)血量減少SepticSepticshock血流動力學特點.心輸出量正?；蛏?機體代償機制)–交感神經興奮–增加耗氧量.心輸出量下降不常見–心肌收縮力下降，射血分數(shù)及每搏量減少–外周阻力增加SepticSepticshock血流動力學特點.肺循環(huán)阻力增加(致全身氧供減少)–缺氧是最主要的原因–使右心、左心無法協(xié)調，左-右心分離–肺循環(huán)灌注減少–通氣-血流比例下降SepticSepticshock血流動力學特點.組織血流灌注減少–血流分布異常–動-靜脈短路開放–線粒體功能受損膿毒癥與膿毒性休克膿毒性休克的血流動力學監(jiān)測PiCCO在膿毒性休克中的應用321膿毒癥休克的血流動力學監(jiān)膿毒癥休克的血流動力學監(jiān)測RhodesA,EvansLE,AlhazzaniW,etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock:2016[J].CritCareMed,2017,Jan17監(jiān)測監(jiān)測Septicshock血流動力學的意義血流動力學監(jiān)測評價療效中華內科雜志,2007,16(4):7-13.判斷預后指導治療早期診斷監(jiān)測監(jiān)測Septicshock血流動力學的方法不能有效反映組織氧合傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標：?心率?血壓?尿量?神志?毛細血管充盈狀態(tài)?皮膚灌注……監(jiān)測監(jiān)測Septicshock血流動力學的方法肺動脈楔壓(PAWP)左心室舒張末壓反映前負荷的壓力指標Swan-Ganz導管VP右心室舒張末壓CVPCVPPAWP測擴容反應Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:心心臟的充盈壓無法預測液體容量反應性用壓力推導容量的Osman,etal.CCM2007?臨床癥狀體征：缺乏根據經驗不足?無創(chuàng)心排監(jiān)測：超聲阻抗法?有創(chuàng)心排監(jiān)測：肺動脈/熱稀釋漂浮導管參數(shù)單一準確性？操作及并發(fā)癥???有沒有一種簡單的方法可以讓我們走出這種困境？PiCCO技術是經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導管：釋技術脈注射PULSIOCATHP分析技術t注射tTPiCCOPiCCO技術參數(shù)能回答以下問題心血管狀況如何？前負荷如何？末期容積(GEDV)擴容治療會增加心輸出量嗎？每搏量變異(SVV)心臟收縮功能如何？左室最大收縮力指數(shù)(dpmax)(GEF)是否會發(fā)生或是已經出現(xiàn)了肺水腫？水(EVLW)經肺熱經肺熱稀釋技術測量：心輸出熱敏電阻測量溫度的變化?分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過改進的Stewart-Hamilton公式計算得到：射t ∫?Tb.dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關O今通過熱稀釋曲線下面積Tb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積COTDa=經肺熱經肺熱稀釋技術測量：心輸出量?經肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內注射冷(<8oC)或室溫(<24oC)生理鹽水導管如插在股動脈內肺注射經肺熱稀釋技術經肺熱稀釋技術PiCCO稀釋量位置 20304050[s]注射T=血流溫度T=注射指示劑溫度V=注射指示劑容積∫?Tdt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)量位置注射熱稀釋測量曲線熱熱稀釋法測定以下參數(shù)?心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)?胸腔內血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)?全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)?血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)?心功能指數(shù)(CFI)?全心射血分數(shù)(GEF)?肺血管通透性指數(shù)(PVPI)脈搏輪廓分析－脈搏輪廓分析－原理?通過對分析每一次心臟跳動(beatbybeat)時的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)?經過經肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動的每搏量(SV)測量血壓(P(t),MAP,CVP)熱稀釋法測量得到CO脈搏輪脈搏輪廓法連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)?每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)?動脈壓(AP)?心率(HR)?每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)?每搏量變化(SVV)?外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)Range3.0–5.040–601800905–354.5–6.5–9080–800850–1000103.0–7.0VVPVPI)Unitml/m2mmHg%ml/m2ml/m2%ml/kgParameter童置續(xù)肺動脈導管價格便宜使對于沒有多少經驗的人員而言量測量肺水腫20膿毒癥與膿毒性休克膿毒性休克的血流動力學監(jiān)測PiCCO在膿毒性休克中的應用321PiCCOPiCCO性休克中的應用膿毒性休克(Septicshock)會發(fā)生什么狀況?PiCCO參數(shù)如何來偵測這些問題?21PiCCOPiCCO性休克中的應用一、前負荷如何？l容量的前負荷參數(shù)Vl容量反映值全心舒張末期容積全心舒張末期容積(GEDV)?全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個腔室內GEDI=GEDV/M，是非連續(xù)指標不受PEEP、導管位置、心肌收縮力及順應性影響680–800mL/m222胸胸腔內血容積(ITBV)?胸腔內血容積(ITBV)是心臟4個腔室的容積+肺血管內的血液容量ITBV=GEDV+PBV，是非連續(xù)指標通常是GEDV的1.25倍，正常值：850–1000mL/m2?對于沒有心律失常的機械通氣患者?SVV反映了心臟對因機械通氣導致的心臟前負荷周期性變化的敏感性?SVV可以用于預測擴容治療是否會使每搏量增加23?在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面,已經證實ITBV和GEDV優(yōu)于CVP及PAWP?ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點是不受機械通氣的影響而產生錯誤,因此能夠在任何情況下提供前負荷情況的正確信息?經由GEDV和SV計算得到的全心射血分數(shù)(GEF),在一定程度上反映了心肌收縮功能?GEF=4xSV/GEDVBVLichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;-14724tittitdidiBJAth200493782788預預測擴容反應:CVP/PAWPvs.ITBV1.MichardF,BoussatS,ChemlaD,AnguelN,MercatA,LecarpentierY,RichardC,PinskyMR,TeboulJL.RelationbetweenRespiratoryChangesinArterialPulsePressureandFluidResponsivenessinSepticPatientswithAcuteCirculatoryFailure.AmJRespirCritCareMed2000;162:134-138.2.RexS,BroseS,MetzelderS,HunekeR,SchalteG,AutschbachR,RossaintR,BuhreW.Predictionoffluidresponsivenessin70歲男性，因“腹痛、肛門停止排氣1周，發(fā)熱3天”擬急性腹膜炎收住入院，神清，HR120bpm，BP70/40mmHg，留置PiCCO后獲得參數(shù)如下后負荷RI心肌收縮力4.2前負荷IdPmx9988心輸出量肺水62血容量明顯不足！25??處理：立即大量補液！再次測量PiCCO數(shù)值：后負荷RI心肌收縮力4.2前負荷IdPmx9988心輸出量5.5肺水62PiCCOPiCCO性休克中的應用二、心肌收縮力如何？l心輸出量(CO)——連續(xù)心輸出量(CCO)l心指數(shù)(CI)——連續(xù)心指數(shù)(CCI)l每搏量(SV)——每搏量指數(shù)(SVI)l心功能指數(shù)(CFI)l全心射血分數(shù)(GEF)l左心室收縮力指數(shù)(dPmax)26lCO：＝SV×HR，代表心臟每分輸出量，非連續(xù)指標lCCO：持續(xù)心輸出量lCI：＝CO/M2，代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續(xù)指標，正常值3.0–5.0L/min/m2lPCCI：脈搏持續(xù)心指數(shù)?CFI=CI/GEDVI?評估全心收縮功能?不受前負荷因素所影響，可真正了解強心藥物的藥效?正常值：4.5-6.5/min?GEF?也是評估全心收縮?正常值：25-35%27PiCCOPiCCO性休克中的應用三、后負荷如何？靜脈壓)/COl反映后負荷的連續(xù)性指標l正常值：1700-2400dyn*s*cm-5*m276歲男性，因“眼黃半月，右上腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱3天”，擬化膿性梗阻性膽管炎收住入院，機械通氣，BP75/35mmHg，HR109次/分，CVP5cmH2O。28留置留置PiCCO后獲得參數(shù)如下nm9%提示外周血管擴張引起的有效循環(huán)血量不足！??處理：給予去甲腎上腺素收縮外周血管提高有效血容量！再次測量PiCCO數(shù)值：BP130/70mmHgHR85次/分CVP5cmH2Onm9%29PiCCOPiCCO性休克中的應用?血管外肺水(EVLW)是肺內含有的水量,可以在床旁定量判斷肺水腫的程度正常值：3-7臨床意義：大于10時提示我們補液要小心，否則會導致血管外肺水進一步增多而影響肺泡換氣。?當EVLW增加>100%時,胸片才會發(fā)生改變rdFSSurgery?胸片對EVLW的改變并不敏感inBDChest?確定患者是否符合ARDS影像學表現(xiàn)時,醫(yī)生之間存在非常明顯的差異eldetalChest?肺水腫的程度與病人的預后之間有直接的相關性?死亡率升高直至超過70%時都伴隨EVLW的升高在81個重癥\CU病人中3VLW與死亡率的關系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139>W顯著降低。Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998?臨床意義：當患者出現(xiàn)肺水腫要看PVPI，可鑒別出現(xiàn)肺水腫的原因是因為容量過多引起還是因為肺血管通透性增加引起的。質或肺泡，從而導致氧合障礙管通透性增加，導致部分容量進入肺間質或肺泡，從而PICCO肺相關指標肺血管通透性指數(shù)PVPI=PVPI=EVLW/PBV反映肺水腫的類型正常PVPI=正常PulmonarvBloodVolume升高PVPI=正常升高PVPI=升高ExtraVascularLungWater水壓肺水腫透性肺水腫升高正常正常 肺血管通透性指數(shù)和臨床的關肺血管通透性指數(shù)和臨床的關系肺水有多少?會有這些量的肺水?綜上可以對有效治療提供有價值的幫助！VV血VV血流動力／容量管理決策樹>3.0<700<850