心血管科藥歷

教學藥歷首頁建立日期：201年年10月12日 建立人孫艷紅名 凱 別男期6年7月7日 號04住院時間2015年10月3日 出院時間2015年1月10日籍貫合肥 民族漢 工作單位合肥市電信局聯(lián)系地址 合肥市潛山路電信局宿1棟408室身高(cm) 176 體重(kg) 86 體重指數(shù) 27.7血型 不詳 血壓mmHg 145/90mmHg不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）

吸煙飲酒20余年，約20支/天，飲酒2-3天/天現(xiàn)戒除3年。主：現(xiàn)壓高4年余伴昏慌加重1周。現(xiàn)史：4年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高為220/120mmHg，間斷有陣發(fā)性心慌，心悸、頭昏不適，持續(xù)時間不定，休息后好轉，無明顯胸痛、胸骨后壓榨感，無大汗淋漓，瀕死感，無端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，曾多次因血壓升高伴隨心慌頭暈入住我院心血管科，診斷為“1.高血壓?。?級，極高危）；2.腔隙性腦梗死。入院后予以降壓、延緩心室重構、擴管、穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂、控制心率、降低心肌耗氧及對癥處理后患者癥狀好轉出院，出院后不規(guī)律服用降壓藥物，自訴血壓控制良好1周前出現(xiàn)胸悶，與活動和體位無明顯相關性，伴頭皮及四肢麻木針刺感，偶有心慌，夜間明顯，無咳嗽咳痰、惡心嘔吐、視物旋轉等癥狀，上述不適癥狀反復發(fā)作。查體：T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：145/90mmHg神清，口唇無紫紺，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心82次/分，律齊，未聞及病理性雜音，心界不大，腹軟，無叩擊痛，雙下肢不腫，病理征—）。輔助檢查：1.磁共振掃3.0—功能成像：雙側額頂葉、側腦室旁多發(fā)缺血灶DW上左側內(nèi)囊后枝條狀高信號，偽影不除外；右側上額竇粘膜下囊腫。2.DR胸部正位片：雙肺紋理增多，其內(nèi)未見明顯實質(zhì)性病變。1/133.心臟彩超：二尖瓣輕度返流、左室舒張功能減退V 49mm；A 32mm；V38mm（上下徑）；IVSmm；Wm；EF6。既往史：疾?。浩浇顩r般。高壓病4年，最血壓達220/120mmH，平日口服纈沙坦，美托洛爾，血壓控制情況不詳，有腦梗塞數(shù)年，未留有肢體活動不能。傳染病史：無。預防接種史：無。手術外傷史：手術：無；外傷：否認。輸血史：無。既往用藥史：口服藥：阿司匹林腸溶片gqd，；硝苯地平控釋0g

qn；纈沙坦膠囊80gqd；貝那普利片10g

qd，；美托洛爾緩釋片95gqd；阿汀片10gqd；尼莫地平30mg q；硫酸氯吡格雷qd；頭痛寧膠04g家族史：否認家族瘤病史過敏史：藥物過敏：無。食物過敏：無。藥物不良應及處史：無。入院診斷：1.高血壓病3級，極高危）2.腦梗死3.腰椎間盤突出2/13出院診斷：1.高血壓病3級，極高危）2.腦梗死3.腰椎間盤突出4.心臟神經(jīng)官能癥治療原則：1.降壓、擴張血管；2.預防血栓栓塞：抗血小板聚集治療；3.腦卒中二級預防：調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊；現(xiàn)階段患者診斷尚不明確，主要以對癥治療為主。并積極完善相關檢查，明確病因，及時調(diào)整治療方案。主要治療藥物：纈沙坦膠囊80mgqdpo阿托伐他汀鈣10mgqnpo阿司匹林腸溶片0.1gqdpo倍他司汀片6mgtidpo丹紅注射液30ml+0.氯化鈉注射liv.gtt片4gdo片1gno片一，bid（早、中）po醫(yī)囑：見下表藥物纈沙坦膠囊80mgqdpo阿托伐他汀鈣片10mgqnpo阿司匹林腸溶片0.1gqdpo倍他司汀片6mgtidpo美托洛爾緩釋片47.5mgqdpo丹紅注射液30ml+氯化鈉注射液100mliv.gtto片gno物

10.3 10.4 10.5 10.6→ → → →→ → → →→ → → →→ → → →→ → → →→→ → →7 8 9 03/13纈沙坦膠囊80mgqdpo → → → →阿托伐他汀鈣片10mgqnpo → → →阿司匹林腸溶片0.1gqdpo → → → →倍他司汀片6mgtidpo → → → →美托洛爾緩釋片47.5mgqdpo → → → →丹紅注射液30ml+氯化鈉注射液100mliv.gtto片gno → → →片g → → →查規(guī)查期 RBC(1012)14 42

(09)70

HBgL)5

PLT(109)6

NT%) L(%)51 36尿規(guī)查期 白質(zhì) 隱血14 +- -

細胞 細胞 細菌 萄糖- - - -肝能查期 ALT（U/L）14 2.00

AT（U/L）1.00

L（μmol/）20.6↑

IIL（μmol）17.3↑

C(/)1040腎功能+血糖查期 CA（μmol）14 29.00

CA（mmo/L）6.00

BUN（mmol/L）51

空腹GLU1(L)43血脂查期 CHO（mL）14 52

TG（mmol）17凝項查期 -S（s）14 19

PT-INRTT()095 21

P()39

F(/)23

FDP(gL)5

D-Dmer(/)03血質(zhì)4/13查期14

鉀（mmo/L）36

鈉（mmo/L）14.40

氯（mmo/L）10.00

鈣（mmo/L）15

磷（mmo/L）22

鎂（mmo/L）04甲腺查期 T(po/L)14 57

Fpl)1.12

TH(IUL)25生征院期 13T） 38P(分次) 6R分次)0BmH) 14/90

14 15 16 17 1835 32 31 32 340 4 3 6 29 9 0 0 014/96 410 12/88 13/80 12/85藥物治療日志2015年10月3日（入院第一天）患者王凱，男49歲，主因血壓升高4年余伴頭昏、心慌，加1周入院。根據(jù)病史，患者4年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高220/120mmH，間斷有陣發(fā)性心慌，心悸、頭昏不適，曾多次因血壓升高伴隨心慌頭暈入住我院心血管內(nèi)科，診斷1.高血壓?。?級，極高危）；2.腔隙性腦梗。院外，曾有不規(guī)律服用降壓藥。入院查體血145/90mmH，現(xiàn)結合患者病情及病史，考慮該患者為：1高血壓（3級，極高危）2腦梗死。3.冠心??？患者雖然有冠心病易患因素之一高血壓史，但癥狀、發(fā)作誘因、性質(zhì)、持續(xù)時間不似典型冠心病、心絞痛，但也注意有無不典型冠心病存在可能，必要時行冠脈影像學檢查以明確 。此次入院后予以降壓、延緩心室重構、擴管、穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂、控制心率等對癥治療。治療藥物：1纈沙坦膠80mgqdpo2.阿托伐他汀鈣10mgqnpo3.倍他司汀片6mgpo4.阿司匹林腸溶片0.1gqdpo5.美托洛爾緩釋47.5mgqdpo5/136.丹紅注射30ml+氯化鈉注射液1liv.gtto析：（3級沙、。降壓和延緩心室重構：根據(jù)《中國高血防治指南2010》，對高血壓（3級，極高危）患者應該立進行降壓物治療此患者高壓史4年，患者自期間曾不規(guī)律服，此次自述有頭、胸悶、跳加快狀，根據(jù)患者有血壓，無尿病，5類降壓藥均作為首選。入后查體，壓為：145/90mHg，遵照每種降壓藥能夠降低10mmH的原則，再結合患者自4年前發(fā)現(xiàn)有高血壓病曾服用過纈沙坦，纈沙坦作5種基礎降壓藥之一且ACE無刺激性干咳不良反應，所以繼續(xù)選用纈沙坦作為基礎降壓藥之一。同時，為了有效改善患者心跳加快癥狀，美托洛爾作β1受體阻滯劑，通過抑制交感神經(jīng)興奮而起作用，而且心臟的自律和傳導性能也因此降低，這樣能夠改善心臟的異常波動，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。同時，美托洛爾使心率降低，心輸出量減少，從而也能夠達到降壓的效果。擴張血：根據(jù)此患者病史情況，曾患有腔隙性腦梗死?！吨袊X血管疾病防治指南》指出：腔隙性腦梗死不宜脫水治療，可以酌情選用改善腦循、腦保護的藥物。此次患者主訴頭昏，考慮可能由于腦部供血不足引起，予以倍他司汀、丹紅擴張血管，改善腦循環(huán)對癥治療。調(diào)脂、穩(wěn)定斑: 為了盡早預防腦梗死的危險因—血脂的異常發(fā)生201年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》和《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》中指出，早期應用阿托伐他汀鈣調(diào)脂和穩(wěn)定斑塊，屬于腦卒中二級預防用藥。雖然他汀類藥物對于腔隙性腦梗死能否獲益尚無循證醫(yī)學證據(jù)，但該患者并發(fā)高血3級，應歸為極高危人群，具有他汀類藥物治療的適應證。在目前已上市的他汀類藥物中，阿托伐他汀療效確切，且引起肌酶升高的不良反應較辛伐他汀少。該患者入院后，CHO：5.32mmol/，T：1.7mmol/，均在正常血脂范圍內(nèi)，因此給予該患者阿托伐他汀鈣片20 mg qd作為腦卒中的二級預防用藥，該方案能夠達到調(diào)脂和穩(wěn)定斑塊效果?？寡“逯委煾鶕?jù)無癥狀性腦梗死是腦卒中二級預防，對于卒中的二級預防，《中國腦血管病防治指南》、《美國心臟協(xié)會》、《美國卒中協(xié)會指南》均推薦使用抗血小板聚集藥物阿司匹林進行預防。此患者有腔隙性腦梗死病史，因此應用抗血小板藥物作為腦卒中的二級預防至關重要，降低腦卒中的發(fā)生率。初始藥物治療監(jiān)護：一、療效監(jiān)護6/131.患者入院后有無胸悶氣促發(fā)生，有無夜間不能平臥，有無雙下肢浮腫，有無黑朦暈厥等。此外，每日監(jiān)護患者生命體征，包括體溫、呼吸、脈搏、心率、血壓。2.評價患者其他器官受損情況，特別是腎功能，以指導藥物治療。該患者有高血壓病史，需要評估微血管及神經(jīng)病變的情況，詢問患者是否有四肢感覺異常，復查尿常規(guī)、尿蛋白肌酐比值或24小時尿蛋白定量，血肌酐、尿素氮水平，評估是否合并腎臟損害。二、不良反應監(jiān)護1.降壓治療的藥物監(jiān)護：使用纈沙坦降壓期間，注意警惕血管性水腫的發(fā)生，包括喉和聲門水腫，引起氣道阻塞和/或面部、嘴唇、咽，和/或舌腫脹；發(fā)生血管性水腫應立即停用此藥，且不得再次使用。2.改善血液循環(huán)治療的藥物監(jiān)護包括抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊及中藥擴血管藥物治療。2.1阿司匹林用于抗血小板聚集監(jiān)護重點監(jiān)測出血不良反應注意監(jiān)護有無瘀斑、皮下出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、便血等出血事件的發(fā)生；2.2調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊的藥物監(jiān)護他汀類藥物不良反應監(jiān)護：（1）他汀類藥物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解等。因此用藥期間應注意監(jiān)護以下幾點：詢問患者是否有肌肉不適、肌痛無力、排褐色尿等癥狀，并告知患者出現(xiàn)上述癥狀，應及時報告醫(yī)生或護士或藥師。如果患者報告可能的肌肉癥狀，應檢測CK并與治療前水平進行對比。此外，由于甲狀腺功能低下患者易發(fā)生肌病，因此，對于有肌肉癥狀的患者，還應檢測促甲狀腺素水平。如果患者有肌肉不適( 或)無力，且連續(xù)檢測 CK有進行性升高，應慎重考慮減少他汀類藥物劑量或暫時停藥。2）他汀類藥物均可產(chǎn)生肝毒性，其發(fā)生率約10，且呈劑量依賴性，0.5% 病發(fā)生臟轉氨起月，檢測轉氨酶，如果轉氨酶在正常值范圍之內(nèi)，則每半年1年復測1次。如患者出現(xiàn)乏力、不適、黃疸肝臟腫大及嗜睡等癥狀，并伴有血清直接膽紅素升高，轉氨酶升高，肝損害可能性大，應立即停藥。3.擴張血管治療的藥物監(jiān)護：丹紅注射液為中藥注射液，如在輸液期間出現(xiàn)頭昏、心悸、胸悶、呼吸困難、喉頭水腫、抽搐等過敏癥狀，立即停藥即可恢復。用藥指導：7/131. 調(diào)整阿司匹林的服用時間 腸溶阿司匹林需服用3-4h達到血藥高峰如每天上午服藥不能對心腦血管事件高發(fā)時段(6:00 提供最有力保護，并且夜間人體血液粘稠，血小板更易聚集，因此阿司匹林晚間服用更有效。此外，同上午服藥相比，晚間服用阿司匹林具有輕度降壓作用。對于有高血壓的患者，晚間服用更有利于控制病情。2. 餐前或餐后服用阿司匹林也會對藥物的療效產(chǎn)生影響腸溶劑型因具有抗酸包衣，降低了對胃黏膜的直接刺激作用，空腹服用有利于藥物吸收，提高生物利用度，而非腸溶劑型則需飯后服用，以降低不良反應，提高耐受性，此患者使用的是阿司匹林腸溶片，空腹服用效果更佳。因此，建議此患者每晚于餐前口服一片阿司匹林腸溶片。孫艷紅10月4日（入院第二天）患者自述有長期出現(xiàn)耳鳴，呈持續(xù)性。睡眠質(zhì)量差，有徹夜不眠現(xiàn)象，無明顯頭暈、黑朦等。查體：血壓142/96mmH心率：80次/分，呼吸：19次/分。今日頭顱MR示雙側側腦室旁，額頂葉及左側基底節(jié)區(qū)小缺血灶，右側上額竇炎癥C3/4—C5/6椎間盤突出；頸椎退行性變。請耳鼻—頭頸外科會診，會診意見：未見明顯占位性病變，建議復查電測聽、聲阻抗檢查。處理：患者拒絕做復查。其他癥狀繼續(xù)維持初始治療方案。用藥變更：加艾司唑1m，睡前口服一片。用藥分析：艾司唑侖為高效的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，作用于大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結構，能降低大腦組織氧化過程，加強大腦保護性抑制作用。有較強的鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗焦慮作用。根據(jù)患者的主訴狀況，小劑量使用此藥一方面可以改善其睡眠質(zhì)量，另一方面可以改善其疑慮、擔心等癥狀。用藥教育：應避免長期大量使用而成癮；長期使用本藥，停藥前應逐漸減量，避免突然停藥而出現(xiàn)戒斷癥狀。孫艷紅10月5日（入院第三天）患者主訴頭部及左側肢體麻木癥狀明顯，予以對癥處理后效果不佳，近期睡眠差，夜間心悸、驚醒、徹夜不眠。10年發(fā)現(xiàn)高血壓，多次頭昏、心”就診，行相關檢查正常。平素擔心、焦慮、情緒低落，請神經(jīng)內(nèi)科會診。查體：血壓140/100mmH心率：74次/分，呼吸：19次/分。其他癥狀繼續(xù)維持初始治療方案。孫艷紅8/1310月6日（入院第四天）患者主訴耳鳴，頭暈、擔心、焦慮等癥狀無明顯改善。查體：血壓122/88mmH心率：73次/分，呼吸20次/分。處理：精神方面的擔心、焦慮癥狀未做特殊處理，等待神經(jīng)內(nèi)科會診。其他癥狀繼續(xù)維持初始治療方案。孫艷紅10月7日（入院第五天）患者主訴仍有頭暈，偶有心悸，多在夜間發(fā)作，查體：血130/80mmH，心率76次/分，呼吸：20次/分。今日神經(jīng)內(nèi)科會診，會診意見：結合患者病史、查體、輔助檢查，考抑郁癥可能、中各片對處理。處理：心電檢查未見顯異。據(jù)，排器質(zhì)性病。此外，床藥結合經(jīng)內(nèi)會診之后該患進行了HAM抑郁量表評分，得分為19分，判定結果：抑郁性可能性大。隨后對該患者又進行了心理輔導和教育。孫艷紅10月8日（入院第六天）今日查房患者主訴：心悸，失眠、耳鳴仍然存在。用藥變更：加氟哌噻噸美利曲辛0.mg:1mg，早、中口一片。用藥分析：氟哌噻噸美曲辛是由種非常效的化合組成的合。氟哌噻是一種神阻滯劑，小劑量有抗焦慮抗抑郁用。美利辛是一種相抗抑郁，低劑量用時，具有興奮特性氟哌噻噸利曲辛要用來治輕、中度郁和焦慮根據(jù)神經(jīng)科的會診意見，對于者的心悸失眠、心癥狀給抗抑郁治，診斷明、劑量合。用藥監(jiān)護：1.此藥屬于精科抗抑藥物，研報道稱，藥有增加殺觀念和殺行為（殺）的風險，藥期間，該告知護人員及屬應該密觀察其是有臨床癥惡化、自殺或異常的為改變。議家屬強對患者密切觀察并和醫(yī)生強溝通。2.病人長期服黛力新，需要定檢查心理神經(jīng)狀態(tài)血細胞計和肝功能。3.氟哌噻噸美曲辛為精科抗抑和焦慮藥，長期使，機體可會對藥物生依賴性，如果患者狀抑郁和慮癥狀漸緩解，能逐步減直至停藥不可突然藥而產(chǎn)生9/13戒斷癥狀。用藥教育：1.有證據(jù)表明身體活動的減少與血栓癥發(fā)生風險的升高有相關性，由于神經(jīng)抑制劑具有鎮(zhèn)靜作用，可減少病人的軀體活動，因此要特別注意詢問病人是否有靜脈栓塞癥狀，鼓勵病人進行體育鍛煉。2.由于病情和服用本品均能削弱患者的注意力和反應力，告知患者不應開車或高空作業(yè)。孫艷紅10月9日（入院第七天）今日查房，患者精神尚可，患者自述自從昨日吃了氟哌噻噸美利曲辛之后，前期頭昏、失眠有所改善。用藥分析：通?？挂钟羲幬锏囊娦r間至少2周以上，所以此患者自述吃氟哌噻噸美利曲辛一天后癥狀就有所改善的情況，這其實是藥物給患者帶來的安慰作用，至于藥物的真正起效時間還有待進一步觀察。孫艷紅10月10日（入院第八天）患者主訴：前期頭昏、失眠、心悸等不適癥狀較住院前期明顯改善。此次整個治療予以抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、控制血壓、改善腦供血等處理，患者頭暈、胸悶、擔心等癥狀予以抗抑郁焦慮治療，現(xiàn)在精神好轉，血壓控制尚可，今日出院。出院帶藥：阿司匹林腸溶片一天一次，一次一片0.1）阿托伐他汀片每晚一次，一次一片（20mg）纈沙坦膠囊一天一次，一次一片（80mg）美托洛爾緩釋片一天一次，一次一片（47.5mg）倍他司汀片一天3次，一次一片（6mg）用藥指導：高血壓藥物的服用：高血壓患者需要長期服藥，不能因為血壓控制在正常范圍后立即停藥，這樣易出現(xiàn)血壓反彈或血壓突然升高導致患者出現(xiàn)心腦血管意外，如腦卒中、腦梗死、惡性心律失常、肝腎損害等臨床事件。藥物劑量應根據(jù)血壓變化情況，在醫(yī)生10/13的指導下進行調(diào)整，不要自行調(diào)藥，以防血壓波動過大引起的上述臨床事件。調(diào)脂藥物的服用：《中國心血管防治指南》指出阿托伐他汀鈣作為減少心血管事件的二級預防用藥，在服藥過程中一方面應注意有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力和發(fā)熱等癥狀，一旦出現(xiàn)上述癥狀立刻去醫(yī)院檢測磷酸肌酸激酶。另一方面如患者出現(xiàn)乏力、不適、黃疸肝臟腫大及嗜睡等癥狀，并伴有血清直接膽紅素升高，轉氨酶升高，肝損害可能性大，應立即停藥。抗血小板聚集藥物的服用:阿司匹林作為腦卒中的二級預防用藥，需要終生服用，不得自行停藥，否則容易造成血管栓塞?？挂钟羲幬锏姆茫捍∏楹棉D和穩(wěn)定后，可以緩慢降低劑量直至停止，如果疑慮，擔心、悶悶不樂、失眠等狀況一直持續(xù)甚至加重時，不可自行加大藥物劑量，應及時去綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或精神?？漆t(yī)院就診。健康教育：低鹽低脂飲食，多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量；戒煙、減輕體重、減少過多的酒精攝入；適當活動，減輕精神壓力，保持心理平。隨訪計劃和應自行檢測的指標：患者可每日監(jiān)測血壓、心率、每周稱量體重并記錄。由于患者服用阿托伐他汀鈣，服用此藥一個月后需要復查血脂、肝功能和CK。如血脂能達到目標值，將改為6個月復查一次。出現(xiàn)不明原因瘀斑、大便帶血等出血體征、不明原因肌痛乏力、胸悶頭暈等不適癥狀應及時就醫(yī)。如果仍然疑慮、擔心、心情低落及伴有軀體癥狀的出汗、發(fā)抖等癥狀隨時來我院神經(jīng)內(nèi)科就診。孫艷紅藥物治療總結11/131.完整治療過程的總結性分析意見：該患者為49歲中年男性患者，高血壓病史4年，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高，頭暈，胸悶加重一周”10月3日入院。入院診斷為“1.高血壓?。?級，極高危）；2.腔隙性腦梗死” 。根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》，對于高血壓3級，極高?；颊邞摿⒓催M行降壓藥物治療；《中國腦血管疾病防治指南》指出，無癥狀性腦梗死是腦卒中預防的重要切入點和可以預防的事件?；颊呷朐汉筢槍Ω哐獕?，予以纈沙坦和美托洛爾進行降壓，同時，美托洛爾具有降低心率的作用；阿司匹林抗血小板治療，阿托伐他汀鈣調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊；倍他司汀和丹紅擴張血管，改善腦循環(huán)。入院后陸續(xù)完進行了相關檢查，血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、凝血項、甲狀腺功能大便常規(guī)未見明顯異常。尿常規(guī)提示蛋白﹢﹣。心電圖示正常范圍心電圖。心臟彩超：二尖瓣輕度返流、左室左室舒張功